林布雷，陈秀杯

(厦门大学附属第一医院肿瘤放疗科，福建 厦门 361003)

食管癌是发生在食管上皮细胞的恶性肿瘤，鳞状细胞癌是我国食管癌的主要病理分型[1]。但食管癌比较隐匿，早期诊断率较低，大多数患者被发现时已是中晚期，错过最佳手术治疗期[2]。由于鳞癌对放疗敏感，因此放疗是食管鳞癌非手术治疗的主要治疗方法[3]。容积弧形旋转调强放射技术(VMAT)是一种新型放疗方法，其通过给予肿瘤靶区一定量照射剂量，从而杀灭肿瘤细胞[4]。临床上治疗食管癌的常用化疗方案是顺铂联合多西紫杉醇，单用效果亦不理想[5]。热休克蛋白90α(HSP90α)是一种在多种恶性肿瘤中能被检出的肿瘤特异性抗原，其表达水平与肿瘤恶性程度及转移水平有关[6]。细胞角蛋白片段19抗原21-1(Cyfra21-1)及癌胚抗原(CEA)在食管癌中高表达，对食管癌有重要的辅助诊断价值[7]。研究表明，血清HSP90α、Cyfra21-1及CEA与食管癌的发生、发展及预后有关，可作为食管癌的肿瘤标注物[8]。临床上单一放射治疗或化学治疗中晚期食管癌的疗效不够理想，国内外普遍认为两种方式联合是最佳的治疗方式[9]，但目前关于VMAT联合化疗治疗食管癌的研究较少。基于此，本研究主要探讨VMAT联合化疗对中晚期食管癌的近期疗效及对血清学肿瘤标志物的影响。

1 资料与方法

1.1研究对象：回顾性分析2018年3月～2020年2月厦门大学附属第一医院收治的116例食管鳞癌患者的临床资料。纳入标准：①确诊为中晚期食管鳞癌，无转移；②确定无法进行手术治疗或患者拒绝手术治疗；③首次接受放化疗；④治疗期间能进行半流质以上饮食；⑤卡氏评分[10]≥70，预计生存周期大于1年；⑥外周血白细胞>4.0×109/L，血小板≥100×109/L，血红蛋白≥100 g/L。排除标准：①食管非鳞癌或转移癌；②食管有明显溃疡、糜烂、出血者；③合并其他严重的器质性疾病；④既往有其他部位恶性肿瘤史；⑤恶液质者。按照不同的治疗方法分为对照组(n=66)和观察组(n=50)，对照组实施单纯VMAT治疗，观察组采取VMAT联合化疗。对照组男52例，女14例，年龄30～78岁，平均(56.47±12.23)岁；TNM分期[11]：Ⅱ期16例，Ⅲ期32例，Ⅳ期18例；病变部位：颈段5例，胸上段14例，胸中段41例，胸下段6例。观察组男39例，女11例，年龄32～79岁，平均(57.65±13.17)岁；TNM分期：Ⅱ期13例，Ⅲ期28例，Ⅳ期9例；病变部位：颈段5例，胸上段10例，中段31例，下段4例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批。

1.2治疗方法：对照组采取单纯VMAT治疗。所有患者均采用相同的体位进行CT模拟定位、CT扫描，在CT图像上勾画出大体肿瘤区，临床靶区、计划靶区及邻近组织和器官。采用瓦里安trumbeam三维放射治疗计划系统，对VMAT治疗的患者行逆时针358°单弧VMAT计划(179°～181°)，最大剂量率600 MU/min，子野间隔4°。5次/w，21 d为1个周期，共进行2个周期。

观察组在对照组的基础上联合同步化疗，化疗药物采用食管癌的常用药物，顺铂联合紫杉醇。治疗第1天，给予紫杉醇(国药准字H20064300，江苏奥赛康药业股份有限公司)65 mg/m2，静脉滴注3 h。治疗第1～5天，给予顺铂(国药准字H53021740，云南植物药业有限公司)20 mg/m2，静脉滴注3 h。进行2个周期的治疗。

两组术后均随访半年，术后1个月、3个月、6个月均进行门诊复查。

1.3观察指标：①近期疗效：参考WHO实体瘤疗效评价标准[11]，分为完全缓解、部分缓解、稳定、进展。总有效率=(完全缓解例数+部分缓解例数)/总例数×100%。②血清HSP90α、Cyfra21-1、CEA水平：分别于治疗前后采集两组空腹静脉血5 ml，离心后取上层清液2 ml分装。HSP90α检测使用普罗吉生物科技发展有限公司生产的试剂盒进行，通过酶联免疫吸附(ELISA)试验测定。Cyfra21-1和CEA检测使用德国罗氏公司生产的试剂盒进行，应用全自动电化学发光仪进行。③不良反应：④生活质量：分别于治疗前、治疗后1个月、3个月、6个月进行癌症患者生活质量(QOL)[12]评分。

2 结果

2.1近期疗效比较：观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1 。

表1 两组近期疗效比较[n(%)]

2.2血清HSP90α、Cyfra21-1、CEA水平：治疗后，两组HSP90α、Cyfra21-1、CEA水平下降，且观察组更低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组血清HSP90α、Cyfra21-1、CEA水平比较

2.3不良反应比较：观察组放射性食管炎、白细胞减少及消化道反应高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组不良反应发生率比较[n(%)]

2.4生活质量比较：治疗前、治疗后1个月及治疗后3个月两组QOL评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后6个月，两组QOL评分均明显升高(P<0.05)，且观察组更高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组QOL评分比较分)

3 讨论

中晚期食管癌多已不适合手术治疗，放化疗是其极其主要的治疗手段。但目前单纯放疗并不能达到较好的临床效果，患者治疗期较长，且易发生局部性复发和远处转移，导致放疗失败，严重影响患者生存期[13]。紫杉醇联合顺铂是临床上治疗食管癌的主要化疗方案，单用时疗效亦不佳。为提高疗效，对不适宜手术治疗的中晚期食管鳞癌患者一般采取放化疗同步方案。国内外均有研究表明，对无法进行手术治疗的食管癌患者，实施放化疗同步治疗效果优于单纯放疗，两者能产生增敏作用，显著提高患者的临床疗效，延长生命周期及生存率[14-15]。

本研究中，观察组总有效率高于对照组。临床上用于食管癌的化疗药物有铂类、紫杉类、氟尿嘧啶等，顺铂联合紫杉醇是临床上常见的治疗食管癌的化疗方案，其对食管癌效果显著，能有效延长患者生命期，且安全性较高。顺铂是广谱的抗肿瘤药，其作用较强，能明显抑制肿瘤细胞的DNA复制过程，从而损伤肿瘤细胞膜[16]。紫杉醇是一种天然抗癌药物，通过阻碍细胞的有丝分裂来发挥抗癌作用[17]。有资料显示，顺铂联合放疗，两者具有协同增敏作用[18]。可能是因为顺铂在抑制肿瘤细胞DNA的复制与损伤修复过程中，使细胞的通透性改变，从而提高了细胞对放疗的敏感性，杀灭了更多的肿瘤细胞，提高了治疗效果和有效率。

本研究说明，两种治疗方式均对食管鳞癌具有较好的治疗效果，但放化疗联合治疗效果更佳。HSP90α是存在于细胞内、外的一种肿瘤标志物，其表达水平升高证明肿瘤细胞具有较好的侵袭性和转移性。有结果显示，HSP90α在食管鳞癌中的表达水平可作为其化疗效果的预测指标和独立预后因素。Cyfra21-1是广泛分布于鳞状上皮中的一种结构蛋白，在消化道肿瘤中具有一定的阳性表达率。CEA是在大多数消化道恶性肿瘤中呈现高表达。有研究表明，Cyfra21-1和CEA水平能预测食管鳞癌患者的总生存期[19]。也有研究表明，Cyfra21-1和CEA可预测食管鳞癌患者对化疗的敏感性，有预后有一定的预测价值[20]。

本研究显示，化疗药物有一定的细胞毒性，化疗易出现骨髓抑制导致血细胞减少和消化道恶心、呕吐等不良反应[21]。红细胞减少和血小板减少无差异，分析原因可能是食管癌本身亦会出现血细胞减少，化疗药物的毒副作用尚处于可控范围内。研究显示，放疗对正常组织有一定的照射剂量，从而会引起患者出现一系列不良后果，导致患者生活质量将低，而联合化疗时不良反应亦增加，进一步影响患者的生活质量[22]。但随着时间的延长，患者放化疗引起的身体不良后果得到改善，且放化疗联合治疗的治疗效果更优，因此患者的生活质量得到明显提升。

综上所述，VMAT联合化疗能明显提高食管鳞癌患者的总有效率，降低血清中HSP90α、Cyfra21-1、CEA水平，利于患者的预后，提高了患者的生命质量。