张慧鑫，蔡卫新，邢娅娜，王翠雪，尹志科，张俊丽，典慧娟，林笑女

（首都医科大学附属北京天坛医院a.国际医疗部；b.护理部；c.重症医学科；d.神经内科；e.内科；f.神经外科；g.急诊科，北京 100070）

新冠肺炎疫情爆发， 使护士心理健康问题引起广泛关注[1-2]。 突发疫情或重大事件相关风险，增加了护士的职业压力，对其身心健康造成威胁[3]。 心理韧性又称心理弹性，是个体在面对逆境、挫折、创伤或其他负性事件时积极适应的过程[4]，是护士有效应对职业压力、 重大疫情或突发事件必备的重要能力[5-6]。在护士的执业环境中，有众多因素能够提升或损害护士的心理韧性， 识别相关因素并及时针对性整改对提升护士心理韧性具有重要意义[7]。 护士心理韧性相关执业环境模型 （Health Services Workplace Environmental Resilience Model，HSWERM 模型）是Cusack 基于循证构建的护士心理韧性相关执业环境因素模型[8]，通过科学的研究方法，从多层面出发总结了护士执业环境中会对护士心理韧性产生影响的因素。 护理管理者采用科学的管理工具认识相关因素，优化护士执业环境，是当前形势下护理管理者应予以关注的研究领域[9-10]。林思婷等[11]于2020年编制了护士心理韧性量表， 但此量表仅用于评价护士心理韧性水平， 目前我国尚无护士心理韧性相关执业环境因素模型及相关评估工具[12]。 因此，本研究旨在依据HSWERM 模型构建适用于我国的护士心理韧性相关执业环境因素评估量表， 并进行信效度检验，以期为改善护士执业环境、提升心理韧性提供一定的依据。

1 研究方法

1.1 条目池形成

1.1.1 理论框架 本研究以HSWERM 模型作为理论框架，该模型是Cusack 等[8]于2016 年基于理论模型、证据检索及护士访谈构建，从支持和发展2 个角度，从专业、实践和个人3 个层面探讨护理执业环境中与护士心理韧性相关的因素。其中，支持是指工作中帮助护士提升适应和调节工作压力的措施； 发展是指在工作中帮助护士提升其专业、实践和个人潜能的措施。 在该框架的指导下，本研究包括职业支持与发展、 实践支持与发展以及个人支持与发展3 个维度， 每个条目均采用Likert 5 级评分，1 分代表完全不符合，5 分代表完全符合。

1.1.2 证据检索 以“护士/护理/医护、心理韧性/心理弹性/心理复原力、环境”等为中文检索词；以“nurs*/health care worker、resilience/ resiliency/ resilient、environment” 等为英文检索词， 对中国指南网、pubMed、Embase、Cochrane Library、Web of science、CINAHL、中国知网、万方等指南网及数据库进行系统检索。对相关文献进行筛选与阅读，提取与本研究相关的条目内容49 个。

1.1.3 护士访谈 制定半结构式访谈提纲，包括“根据您的经历， 您希望医院如何改善工作环境来减轻工作压力？工作中的哪些方面是您不喜欢，或觉得最有挑战性？您在工作中遇到过什么样的困难/压力？”等11 个问题。研究者分组对北京市某三级甲等医院32 名护士进行一对一访谈，通过访谈共提取课题相关条目29 个。

1.1.4 量表初稿形成 研究小组对条目池进行讨论，结合理论框架、证据检索及护士访谈，对类似条目进行合并处理，共形成条目43 个。

1.2 专家函询 选用德尔菲法进行专家函询[13]。采用目的抽样法， 选取17 名专家对量表条目进行评定。 函询专家纳入标准为：（1）护理管理或心理学领域专家；（2）具有高级职称；（3）本科以上学历；（4） 从事护理管理或心理学工作5 年以上；（5）自愿参与。 制定专家咨询表：包括研究目的与意义、一般资料、内容评定问卷等内容。 量表条目评价表采用Likert 5 级评价，即“非常重要（5 分）、重要（4 分）、一 般（3 分）、不 重 要（2 分）、非 常 不 重 要（1分）”， 专家根据每个条目能否真实反映研究目的进行评分。 利用专家函询表进行2 轮调查。 第1轮函询后根据专家修改意见及去留标准对条目进行修改，形成第2 轮函询表，再次进行函询，2 轮函询后形成量表试行版。

1.3 小样本预调查 于2021 年7 月北京市某三级甲等医院符合纳入标准的30 名护士作为研究对象。调查其对量表条目的理解及接受程度。纳入标准：（1）具有护士执业资格证书；（2）从事临床工作≥1 年；（3）知情并同意参与本研究。 排除标准：（1）非临床护理岗位；（2）实习、进修、休假、退休护士；（3）近1 年病假、产假时间＞3 个月。 为保证调查效果， 预调查对象选取了不同层级及科室的护士。由研究者携带纸质问卷现场调查，共收集受访者意见与建议27 条，研究小组进行汇总与讨论， 对表达方式存在歧义的3 个条目相关语句进行了修改。

1.4 试行版量表测试 采用便利抽样方法，2021 年8 月抽取北京市某三级甲等医院280 名护士进行量表预测试。纳入排除标准同预调查。该阶段共回收有效问卷274 份，问卷回收有效率为98.2%。 通过项目分析，对量表条目进行进一步筛选，筛选标准如下：（1）临界比值法。 将量表总分以27%分组法分为高分组和低分组， 对2 组每个条目得分均数进行t 检验， 保留决断值≥3 并且差异有统计学意义的条目（P＜0.05）；（2）相关法。 保留与总分的相关系数≥0.3，且P＜0.05 的条目，反之删除；（3）内部一致性法。 若将某条目删除后， 总量表的Cronbach α 系数变小，则条目保留；（4）因子分析法。删除标准，条目在各因子上的载荷均＜0.4；条目在2 个因子上的载荷均＞0.4，且载荷值接近，差值＜0.1。对于不符合以上2 项标准的条目，考虑删除或修改[14-15]。

1.5 正式调查

1.5.1 调查对象 采用便利抽样，于2021 年9 月抽取北京市某三级甲等医院700 名护士作为受试对象（样本一）。 为验证量表结构效度，于2022 年2 月对北京市各区三级甲等医院护士进行大范围调查，从中随机抽取300 名护士作为受试对象（样本二）。 2 组护士的纳入及排除标准均同量表预测试。

样本量的计算方法： 调查对象数量为量表条目数量的5～10 倍[16]。正式调查（样本一）目的是检验量表的信度和效度， 样本量选取条目数量的20 倍为640 份，考虑到5%的样本丢失率则需672 份。 本研究实际发放量表700 份，回收有效问卷694 份。调查样本二目的是再次验证量表效度， 样本量选取条目数量的8 倍为256 份， 考虑5%的样本丢失率则为269 份，实际调查样本300 例。 本研究已获首都医科大学附属北京天坛医院伦理委员会批准（KY2022-088-02）。

1.5.2 调查工具

1.5.2.1 一般资料调查问卷 自行编制， 包括年龄、性别、学历、职称、工作年限、婚姻状况、子女情况。

1.5.2.2 护士执业环境测评量表 源量表由李健、张海燕等于2017 年基于国内外文献回顾进行编制，由张海燕等[17]于2019 年修订，用于护士执业环境评估，量表总Cronbach α 系数为0.983。该量表包括医院管理参与度（3 个条目）、临床护理专业性（2 个条目）、领导与沟通（4 个条目）、质量管理（6 个条目）、内部支持（5 个条目）、医护合作（2 个条目）、专业提升（4 个条目）、人力配备（5 个条目）、社会地位（2 个条目）、薪酬待遇（3 个条目），共10 个维度36 个条目。 每个条目赋值0～100 分，0 分表示非常不满意或非常不同意，100 分表示非常满意或非常同意。计算所有条目均分，得分范围为0～100 分，得分越高表示受试者的执业环境越好。 本研究中该量表的Cronbach α 系数为0.981。 本研究已获作者授权使用。

1.6 资料收集方法 采用问卷星编制电子问卷（https://www.wjx.cn/vj/mCBmmDU.aspx）， 经医院及护理部批准后，针对问卷调查的方式、目的、意义、填写方式等对10 名科护士长进行统一培训，由科护士长将电子问卷二维码发至科室群内。 问卷统一设置指导语，包括调查的目的、匿名性、自愿原则等， 研究对象同意后进行问卷填写， 并在线提交。 问卷中插入2 道测谎题，剔除对2 道题目回答意义相反的问卷及漏答项目≥1 项的问卷。调查结束2 周后， 随机抽取30 名研究对象进行复测，计算2 轮评分的组内相关系数 （intraclass correlation efficient，ICC）。 正式测试共发放问卷700 份，回收694 份，有效回收率为99.1%。

1.7 统计学方法 采用SPSS 22.0 和AMOS 24.0分析数据。 正态分布的计量资料采用均数±标准差描述， 偏态分布的计量资料采用中位数和四分位数描述；计数资料采用频数、构成比描述。 专家函询部分采用专家评审的内容效度指数筛选量表条目，条目的剔除标准为：重要性评分均数＜4 分、变异系数＞0.2、内容效度指数（I-CVI）＜0.78[18]。 量表的信度选用内部一致性Cronbach α 系数、重测信度及折半信度进行评价；效度评价以内容效度指数、结构效度及校标关联效度进行评价[19-20]。 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家函询结果 专家分别来自北京市、上海市、河北省、广东省等13 个省市。 17 名专家中，8名为本科学历，7 名为硕士学历，2 名为博士学历；5 名为正高职称，12 名为副高职称；16 名专家为护理管理领域，1 名为心理学领域；2 名专家年龄为40 岁及以下，10 名为41～50 岁，5 名为50岁以上；工作年限2 名为10～19 年，7 名为20～29年，8 名为30 年以上。 本研究进行了2 轮专家函询，专家权威系数为0.89，问卷有效回收率均为100%（17/17），2 轮专家函询的肯德尔和谐系数分别为0.138、0.165（χ2=98.55、100.81，均P＜0.001）。 第1 轮函询删除5 个条目， 并对量表用词进行调整，如将“识别焦虑情绪”更改为“识别负性情绪”等；第2 轮函询未删除量表条目，根据专家意见对量表表述方式进行了修改。 至此，形成了包含37 个条目的护士心理韧性相关执业环境因素评估量表。

表1 护士心理韧性相关执业环境因素评估量表专家咨询结果（第2 轮）

2.2 护士心理韧性相关执业环境因素评估量表的项目分析 依据临界比值法、相关法、内部一致法及因子分析法，条目4、条目22 未满足临界比值法及因子分析法条目保留标准，条目6、条目10 未满足内部一致法及因子分析法条目保留标准， 条目25 未满足临界比值法及相关法条目保留标准，研究小组进行讨论，删除以上5 个条目，保留32 个条目。

2.3 正式调查受试对象一般资料 共纳入694 名护士，年龄（32.72±8.12）岁，其中男性85 名（12.3%），女性609 名（87.7%）；学历多为本科，491 名（70.8%）；职称以初级居多，573 名（82.6%）；工作年限：1～5 年259 名（37.3%），6～20 年316 名（45.6%），＞20 年119名（17.1%）；婚姻状况：未婚273 名（39.3%），已婚408 名（58.8%），其他13 名（1.9%）；子女情况：无子女259 名（37.3%），1 个子女383 名（55.2%），2 个子女52 名（7.5%）。

2.4 护士心理韧性相关执业环境因素评估量表的效度检验

2.4.1 内容效度 邀请5 名专家进行量表的内容效度评价， 包括1 名心理学专家，4 名护理管理专家。量表的内容效度指数为0.980，各条目的内容效度指数为0.900～1.000。

2.4.2 结构效度

2.4.2.1 探索性因子分析 采用SPSS 22.0 对样本一（694 例） 进行探索性因子分析，KMO 值为0.977，Barlett 球形检验具有统计学意义 （χ2=24792.411，P＜0.001），表明适合进行因子分析。采取主成分分析和最大方差正交旋转法，以特征值>1 为标准进行因子的提取，要求提取因子解释的累计贡献率在40%以上。 最终提取3 个公因子，累计方差贡献率为73.376%。 且各条目在单一因子上载荷＞0.5，将3 个公因子分别命名为职业支持与发展、实践支持与发展、心理支持与发展。 见表2。

表2 护士心理韧性相关执业环境因素评估量表提取公因子旋转后结构矩阵

2.4.2.2 验证性因子分析 采用AMOS 24.0 对样本二（300 例）进行验证性因子分析，采用极大似然法（Maximum likelihood，ML） 对 量 表 拟 合 度 进 行 检验。结果显示测量误差e7 和e8、e18 和e21、e19 和e20、e30 和e31 之间的因子修正指数较大。 考虑条目7 和条目8、条目18 和条目21、条目19 和条目20、条目30 和条目31 之间的测量特质相类似，理论上以上条目测量误差也存在某种关联的可能，因此， 逐步将以上条目之间的测量误差设定共变关系，将模型进行修正，修正后的模型适配良好。见表3。

表3 护士心理韧性相关执业环境因素评估量表验证性因子分析结果

2.4.3 校标关联效度 采用护士执业环境测评量表作为校标， 将护士心理韧性相关执业环境因素评估总分与护士执业环境测评量表得分进行相关分析，结果显示：护士心理韧性相关执业环境因素评估量表得分与护士执业环境测评量表总分呈正相关（r=0.755，P＜0.001）。 职业支持与发展、实践支持与发展、 心理支持与发展维度3 个维度与护士执业环境测评量表总分均呈正相关， 其相关系数分别为0.713、0.709、0.758（均P＜0.001）。

2.5 护士心理韧性相关执业环境因素评估量表的信度检验 护士心理韧性相关执业环境因素评估量表总Cronbach α 系数为0.980，职业支持与发展、实践支持与发展、 心理支持与发展维度的Cronbach α系数分别为0.921、0.952、0.974； 量表的折半信度为0.931；30 名研究对象2 周后的重测信度（组内相关系数）为0.940。

3 讨论

3.1 护士心理韧性相关执业环境因素评估量表的科学性及实用性分析 该量表构建选用HSWERM 模型作为理论框架，该理论基于循证构建，通过科学的研究方法，从多层面出发总结了执业环境中会对护士心理韧性产生影响的因素，目前已在多个国家得到验证[22]。 除采用科学的理论模型外， 构建量表过程中制定规范的检索式，由研究生护士分工对各数据库中相关文献进行检索，提取相关条目内容；此外，研究中选择符合条件的护士进行半结构式访谈，根据访谈内容对条目进行调整与补充，使量表内容更加贴近临床实际。 初步形成量表条目池后，选择在护理管理及临床护理领域具有丰富经验的专家对量表条目池进行评价， 专家来自全国不同省份及地区，具有一定代表性，依据专家意见对量表内容进行调整，保证量表的完备性及合理性。 因此，本研究构建的护士执业环境相关心理韧性评估量表具有较高的科学性。

本研究构建的量表包括3 个维度， 分别为职业支持与发展、实践支持与发展以及个人支持与发展。其中，职业支持与发展是指在职业层面，帮助护士适应工作压力、提升其职业前景的相关因素；实践支持与发展是指在临床护理实践中， 帮助护士适应临床工作压力、提升专业及实践能力的相关因素；个人支持与发展是指在护士个人层面， 帮助其识别及调节工作压力，提升心理韧性的相关因素。量表能够帮助护理管理者采用科学的管理工具认识相关因素，具有较好的实用性。

3.2 护士心理韧性相关执业环境因素评估量表的效度分析 本研究主要选用了内容效度和结构效度评价量表的效度。 内容效度主要反映量表的实际测量内容与测量目标的吻合程度，量表的内容效度指数＞0.8 则表明量表具有较好的内容效度[16]。 本研究编制量表的内容效度为0.980，表明量表具有较好的内容效度，可以反映护士心理韧性相关执业环境因素整体情况。 对于结构效度，本研究选用探索性因子分析及验证性因子分析进行评价。 经过探索性因子分析，本量表的32个条目因子载荷均＞0.5，且无双载荷情况出现，得到3 个公因子，分别为职业支持与发展、实践支持与发展以及心理支持与发展。 累计方差贡献率为73.376%，表明各个测量指标均能较好地反映其对应的潜在特质。 探索新因子分析后又进行了进一步测试，对量表结构效度进行验证。 初步验证性因子分析模型拟合结果为χ2/df=2.647，已达到＜3 的标准，但TLI、CFI 及IFI 值均为0.7 左右，在结构方程模型中以上几项指标值越接近1 代表模型拟合越好[21]。 考虑其中个别条目的测量特质相类似，理论上以上条目测量误差也存在某种关联的可能，将条目间的测量误差设定共变关系对模型进行修正后，模型拟合结果为χ2/df=1.647，TLI、CFI 及IFI 值均为0.9 以上，表明模型拟合度良好。

3.3 护士心理韧性相关执业环境因素评估量表的信度分析 信度主要用于评定量表的精密度、稳定性及一致性，是评定量表整体质量的重要指标之一[23]。本研究构建的量表Cronbach α 系数为0.980，且各维度的Cronbach α 系数均＞0.8， 表明本量表具有较好的内部一致性。此外，本量表的折半信度为0.931，通常认为折半信度＞0.75 即为良好[16]，重测信度为0.940， 因此表明量表各条目的同质性和稳定性较好。

4 结论及本研究的局限性

本研究编制的护士心理韧性相关执业环境因素评估量表包括3 个维度， 由32 个条目组成，具有良好的信效度， 适合评估护士心理韧性相关执业环境因素。 本研究不足之处在于，采用了便利抽样， 目前仅在北京市1 家三级甲等医院发放问卷进行了量表的信效度检验，虽已达到样本量要求，但可能存在选择偏倚，未来可进一步扩大调查区域，在不同城市的医院进行调查，对量表进行进一步修订与完善。

[致谢] 特别感谢河北医科大学统计学教研室郭志旺老师对本研究的统计学指导。