王科宇，李海侠，邓新立，闫双通，裘宇容，丛玉隆

1解放军总医院第二医学中心检验科//国家老年疾病临床研究中心，北京 100853；2南方医科大学南方医院检验科，广东 广州 510515；3解放军总医院第二医学中心内分泌科//国家老年疾病临床研究中心，北京100853

甲状腺疾病在中国已成为最常见的内分泌疾病［1］，其患病率在过去的20年里呈上升趋势［2,3］。血清促甲状腺激素（TSH）是在无垂体或下丘脑疾病的情况下评估甲状腺功能障碍的最佳诊断相关检查，而甲状腺功能障碍的诊断准确性主要受血清TSH参考区间有效性的影响［4,5］。TSH参考区间受年龄、种族和地域等因素的影响［6,7］，多项研究都报道了TSH 水平随年龄增长而升高［8,9］。一项关于349例山东省表观健康人群TSH水平调查研究表明，女性TSH水平高于男性，而不同年龄组间TSH水平无明显差异［10］。而关于1281例中国高海拔地区藏族人群TSH参考区间研究表明，50岁以上的藏族人群TSH 水平显著高于19～29 岁藏族人群，相比TSH试剂说明书提供的参考区间，高海拔地区的TSH参考区间更宽［11］。然而目前尚缺乏中国不同地区老年人群血清TSH水平的研究。随着技术进步，TSH免疫学分析技术水平在过去的30年里逐步提高，但目前的商用方法之间仍然存在一些系统性差异［12,13］。由于免疫测定方法之间存在分析偏差，TSH的参考区间仍然存在争议［14,15］。

因此，本研究通过多中心临床大数据评估我国老年人群不同性别及年龄段TSH水平的分布特征，同时对比目前市场常用的罗氏电化学发光免疫分析仪和新产业全自动化学发光免疫分析仪检测TSH水平的差异，为进一步建立我国老年人群TSH参考区间、为精准医疗及老年慢病管理提供数据支撑。

1 资料和方法

1.1 研究对象

1.1.1 临床资料 研究对象来自于2017年5月～2018年2月10个中心的60岁以上表观健康查体人员，共纳入5451例，收集其年龄、性别、详细病史及用药史、甲状腺功能检测指标等资料。10个中心编号：（1）昆明医科大学第二附属医院；（2）四川大学华西医院；（3）联勤保障部队第九四〇医院；（4）解放军总医院第二医学中心；（5）石家庄第一医院；（6）复旦大学附属华东医院；（7）南方医科大学南方医院；（8）广西壮族自治区民族医院；（9）浙江大学医学院附属第一医院；（10）吉林大学中日联谊医院；该研究得到了解放军总医院伦理委员会的批准，并征得了所有参与人群的知情同意。

1.1.2 纳入标准 表观健康老年人的定义参考中华医学会老年医学分会发表的中国健康老年人标准（2013）［16］，主要参考如下：重要脏器的增龄性改变未导致功能异常，无重大疾病，相关高危因素控制在与其年龄相适应的达标范围内，具有一定的抗病能力；认知功能基本正常，能适应环境，处事乐观积极，自我满意或自我评价好；能恰当处理家庭和社会人际关系，积极参与家庭和社会活动；日常生活活动正常，生活自理或基本自理；营养状况良好，体质量适中，保持良好生活方式；血压＜140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），高龄老年人（＞80岁）不低于120/60 mm Hg；糖化血红蛋白5.0%～6.0%；血脂：胆固醇3.1～6.2 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.8～3.9 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇＞1.0 mmol/L，甘油三酯0.8～2.3 mmol/L。

1.1.3 排除标准 年龄＜60岁；临床明确诊断患有甲状腺疾病；临床明确诊断患有恶性肿瘤、严重感染性疾病、肾脏功能疾病疾病；标本采集或保存不当存在检测干扰因素；口服甲状腺素类药物如左甲状腺素钠片、甲状腺片等药物；在本地居住不超过3年。

1.1.4 研究分组 60～80岁老年人按照5岁间隔分组，80岁以上老年人为1个年龄组，具体分组如下：60～65岁，66～70岁，71～75岁，76～80岁，＞80岁。

1.2 方法

1.2.1 仪器与试剂 所有参与试验单位均使用罗氏电化学发光免疫分析仪Cobase601（罗氏，后简称免疫方法1,Method 1）和新产业全自动化学发光免疫分析仪Maglumi4000Plus（中国新产业生物医学工程股份有限公司，后简称免疫方法2,Method 2）免疫学方法1使用罗氏诊断产品（上海）有限公司提供的促甲状腺激素检测试剂盒（电化学发光法）、促甲状腺素定标液和免疫学通用质控品。免疫学方法2使用检测使用中国新产业生物医学工程股份有限公司提供的促甲状腺素（TSH）测定试剂盒（化学发光法），此试剂盒中包含TSH校准品、质控品和试剂。

1.2.2 样本采集 研究对象在采血前1 d正常饮食，避免饮酒、剧烈运动等，空腹状态下用含惰性分离胶的采血管采集静脉血，采集后4 h内分离血清（1800×g/min离心10 min），分装后-80 ℃冰箱保存，使用时取出。

1.2.3 样本储存与检测 2017年5月～2018年2月收集的血清样本储存于-80 ℃冰箱。检测前冷冻分装保存的样本，在室温放置30 min后，1800×g/min离心10 min，取上清使用。

项目开始前各医院采用同一批号试剂和校准液统一对仪器调试校准，应用同一批号的厂家配套质控品进行室内质控和中心间质量评价。所有中心通过质量评价后，样本于2周内集中检测完毕。各中心同一时间段检测收集的样本每次实验前，均对上述质控液进行检测，各中心质控浓度高值和低值检测偏移均＜15%。

1.2.4 统计方法 数据分析及作图用SPSS 19.0 及GraphPad Prism 8.0完成。采用中位数（P2.5，P97.5）描述TSH水平；年龄采用均数±标准差表示。两组间TSH水平比较采用两独立样本t检验；多组比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用SNΚ法。采用Z检验判断参考区间是否需要性别和地区分组设定，若计算Z＞Z*可按照分组设定参考区间［17,18］。对于所有分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 研究人群年龄和性别分布

10个中心参与本研究的老年人共5451例，总体年龄60～103 岁，平均71.43±7.88 岁；其中男性2961 名（54.32%），年龄60～103岁，平均71.97±8.22岁；女性2 490 名（45.68%），年龄60～97 岁，平均70.80±7.39 岁。年龄组60～65 岁1483 名（27.21%），66～70 岁1331 名（24.42%），71～75岁1041名（19.10%），76～80岁736名（13.50%），＞80岁860名（15.78%）（表1、2）。

2.2 各中心TSH水平分布

总体人群中免疫法1测得的TSH参考区间为0.42～9.47 mU/L；免疫法2测得的参考区间为0.36～7.98 mU/L（表1、2），免疫法2 的TSH 检测结果低于免疫法1（P＜0.001），各中心由2种方法确立的参考范围也有差异。10个中心TSH水平不完全相同（P＜0.001），中心1、中心2的TSH中位数较高，参考范围较宽；中心1和中心2的TSH水平显著高于其他中心（P＜0.05）；这种差异在男性和女性中表现一致（图1）。中心1与中心2比较，TSH水平的差异没有统计学意义。

图1 10个医学中心TSH水平分布Fig.1 Distribution of serum TSH level in 10 medical centers detected using method 1(A)and method 2(B).*P＜0.05 vs other centers.

表1 10个中心TSH水平分布Tab.1 Results of measurement of serum TSH level in 10 medical centers

2.3 不同年龄组间TSH水平

将所有人群按照5岁间隔分为5个年龄组（60～65岁，66～70岁，71～75岁，76～80岁，＞80岁），各组TSH水平见表2。女性各年龄组间TSH水平差异无统计学意义（P=0.642）。男性76～80岁和＞80岁2组TSH水平高于60～65岁，66～70岁，71～75岁3个年龄组（P＜0.05，图2A、B）。

表2 不同年龄组及不同性别的TSH水平分布Tab.2 Serum TSH levels in participants with different ages and genders

图2 TSH在男性和女性中随龄变化趋势Fig.2 Trend of TSH level changes with age in male and female populations detected using Method 1(A)and Method 2(B).***P＜0.001,**P＜0.01,*P＜0.05 between genders.

2.4 不同性别人群中的TSH水平

免疫法1 检测男性中位TSH 水平为2.24（0.46，9.00）mU/L，女性为2.48（0.36，10.39）mU/L；免疫法2检测男性中位TSH水平为1.92（0.41，7.57）mU/L，女性为2.07（0.31，8.61）mU/L（表2）。总体人群男性TSH水平低于女性（P＜0.001），两种免疫法结论一致。

前文研究发现男性60～75岁TSH水平显著低于75岁以上年龄组，因此进一步将老年人群分为≤75岁组和＞75岁组。在60～75岁年龄段，中心3、5、9免疫法1和免疫法2检测男性与女性TSH水平差异均无统计学意义（P＞0.05），和免疫法1不同，中心6免疫法2检测TSH水平男性与女性TSH无统计学意义（P＞0.05），中心1、2、7、8、10男性TSH水平低于女性（P＜0.05，图3A、C）。在＞75岁年龄段，9个中心2种免疫学方法检测TSH水平男性与女性差异无统计学意义（P＞0.05，图3B、D）。

图3 采用不同免疫方法检测9个中心2个年龄段男性女性TSH水平比较Fig.3 TSH levels measured in male and female populations at 9 medical centers.A: TSH levels in age≤75 years measured by method 1.B:TSH levels in age＞75 years measured by method 1.C:TSH levels in age≤75 years measured by method 2.D:TSH levels in age＞75 years measured by method 2.*P＜0.05 vs the other gender.Medical center 4 was excluded in the analysis due to gender imbalance.

2.5 老年人群TSH参考区间的建立

对不同地域（高TSH地区，取TSH均值前3的中心1、中心2、中心3；低TSH地区，取TSH均值后3的中心7、中心8、中心10）、年龄组（60～75，＞75），性别组（男性、女性）TSH水平做Z检验，3组Z值均小于Z判定限制（表3）。本研究中免疫法1建立60岁以上老年人的TSH参考区间为0.42～9.47 mU/L；免疫法2建立的参考区间为0.36～7.98 mU/L。

表3 参考区间制定不同分组的Z值与Z判定限值（Z*）Tab.3 Z and Z*values for the reference ranges of serum TSH level in different populations

3 讨论

TSH水平是诊断甲状腺疾病的重要指标，其参考范围的准确建立对甲状腺疾病早期诊断和治疗监测意义重大。多数研究认为TSH水平随年龄的增加而升高，且女性TSH水平高于男性，然而这些研究多来自＜60岁人群的数据，基于我国老年人群TSH水平随年龄变化特点及地区、性别差异的大样本研究较少。

本研究选取了中国东南西北地区具有地域代表性的10家医院作为研究中心，结果表明不同区域的TSH水平存在差异。我们的研究发现，TSH水平最高的3个中心分别位于西部的昆明、成都和兰州，这与先前一项中国31省的横断面研究（TEDE研究）结果相一致［19］，同时一项关于TSH与地形、气候和土壤变量的研究表明中国北部和西部地区TSH水平较高，可能与某些地理因素（地形、气候和土壤等）相关［20］。虽然有些地区TSH水平存在差异，根据卫健委《临床实验室检验项目参考区间的制定》标准［17］，本研究中的各中心无需根据地区差异建立单独的参考区间。

TSH随年龄和变化的趋势复杂且具有争议，多数研究报告TSH水平随年龄增加而增加，但也有报告不同年龄组TSH水平无差异，来自意大利的3个研究报告年龄与TSH水平呈负相关［4,21,22］。这些矛盾的结果可能来自样本量、入选标准和人种的差异。本研究发现老年女性60岁以后TSH不随年龄增长；而老年男性TSH水平随年龄增长，在75岁后出现显著差异。我们的另一项研究（n=20081，＞60岁n=1573）认为TSH水平从约40岁开始随年龄增加，女性到60岁以后不再增加，男性则持续增加［23］，与本研究结论一致。这种增长趋势的差异也使得中青年男性女性TSH水平存在的差异逐渐缩小，在＞75 岁的年龄组中，男性女性的TSH 水平无差异。来自法国的大样本研究［9］（n=156 025）同样报告了男性和女性TSH水平大约从40岁开始升高，但有所不同的是，该研究报告60岁以后TSH水平持续升高，而男性在80岁以后TSH水平开始下降。该研究在建立年龄分层的TSH参考区间之后，＞60岁的人群中有50.5%～65.1%的女性和33.0%～37.7%男性甲状腺功能被重新定义。研究表明，随着年龄的增长，TSH浓度逐渐升高可能由于获得性自身免疫性甲状腺疾病发病率的增加和抗甲状腺抗体的增加［24］，同时，TSH对甲状腺的激素负反馈的敏感性降低［25］，以及由于TSH生物活性降低导致TSH反馈循环过度激活均可能导致TSH浓度的升高［7］。这提示在临床实践中应使用年龄特异性TSH参考区间以避免错误判断甲状腺功能，尤其是在老年人群中。随着我国老龄化进程的加速，专家也在迫切在呼吁，应重视老年检验参考区间的建立［26］。

本研究在严格入排标准、严格多中心质量控制基础上，依据卫健委《临床实验室检验项目参考区间的制定》标准［17］用2种免疫发光法建立了60岁以上老年人群TSH参考区间分别为0.42～9.47、0.36～7.98 mU/L，比目前通用的0.35～5.5 mU/L范围宽。国内的朱胜金等［27］报告贵阳地区老年男性TSH 参考区间为0.67～7.03 mU/L（n=900），老年女性TSH 参考区间为0.68～8.10 mU/L（n=765）；陈娟［28］报告60～69岁老年人TSH参考区间为0.81～6.83 mU/L（n=1728），≥70岁老年人TSH参考区间为0.78～8.07（n=828），与本研究结果相近，都提示老年人群的TSH参考区间较成年人宽，建立针对老年人的参考区间是合理且必要的。但是，根据卫健委《临床实验室检验项目参考区间的制定》的相关要求，老年人群根据地区、性别、年龄分组后，Z检验提示3组Z值均小于Z判定限制，因此，老年人群无需根据地区、性别、年龄再单独建立参考区间。

本研究为老年人群甲状腺功能的准确判定提供了数据支撑，临床在解读老年人群TSH水平时应注意其年龄带来的差异。本研究提示老年人员TSH参考区间为0.42～9.47mU/L，较目前通用的参考区间0.35～5.5 mU/L更宽，因此针对老年人群判断甲状腺功能时应考虑相应的参考区间。此外，还应注意不同检测方法之间存在的差异，各实验室应建立针对本实验室检测方法的参考区间。