罗 曦,唐姗姗

(1.四川大学华西医院神经内科,四川 成都 610041;2.四川大学华西护理学院,四川 成都 610041)

帕金森病(PD)是一种是以运动迟缓、静息性震颤、肌肉强直、姿态反射等运动功能障碍为特征的一类神经退行性疾病,平均起病年龄55岁,发病率随年龄增长而增加。除了典型运动症状,PD患者还可能出现非运动症状,包括睡眠障碍、自主神经功能障碍、认知能力减退以及焦虑、抑郁等神经精神症状,可在PD早期阶段出现,并且会随着疾病的发展而降低身体功能,具有更高的致残风险,对患者身体健康和生活质量产生不利影响[1]。PD患者伴行为精神症状主要采取药物治疗和护理干预相结合治疗,改善患者症状,延长患者生命,适当护理不但可以提高药物疗效,还可以增加患者治疗自信心,保持良好的情绪状态,从而提高身体对疾病的抵抗力和恢复能力。本文就PD的精神症状表现、发病机制及护理等方面的研究进展作一综述。

1 PD伴行为精神症状表现及危险因素

1.1 神经精神症状

1.1.1抑郁、焦虑 抑郁、焦虑是PD最常见的伴行为精神症状,与PD的运动功能障碍和并发症密切相关。PD伴抑郁主要表现为疲劳、情绪低落、对事物失去兴趣及性欲减退等症状,可分为剂末抑郁、反应性抑郁和内源性抑郁;PD伴焦虑主要表现为社交障碍、惊恐障碍、广泛性焦虑和创伤后焦虑症等。据研究报道,无论是以肌强直形式发作或震颤形式发作的PD患者焦虑、抑郁发生率均较高,通过对PD伴焦虑患者进行多因素分析发现病程长是导致焦虑发生的危险因素,病程越长,患者焦虑的发生率也越高。最近研究表明,肾素-血管紧张素系统具有促氧化应激和促炎性反应作用。其中血管紧张素(Ang))Ⅱ和Ang(17)在PD发病中具有关键作用,可以促进多巴胺能细胞死亡[2]。在中枢神经系统的免疫炎症反应中,骨桥蛋白(OPN)是一种重要的炎性蛋白,在多种神经炎症性疾病发展过程中OPN发挥着重要作用[3]。研究显示,对于PD患者而言,血清中AngⅡ、OPN以及Ang(1-7)的表达状态均显著降低,也是影响PD患者抑郁、焦虑症状的独立危险因素[4]。

1.1.2认知功能损害和痴呆 早期症状通常表现为记忆力减弱、执行功能不佳、视空间能力障碍、思维减缓和定时转换能力下降等,晚期表现则是皮质下痴呆,24%～31%的患者在确诊后会逐渐发展为PD痴呆而出现全面的认知功能减退[5]。研究表明,病程较长、年龄较大、受教育年限短、运动症状较严重、生活质量较差、冷漠程度较高及抑郁情绪合并、姿势不稳/步态困难亚型、强直型PD综合症等均与认知功能损害和痴呆相关[6]。左旋多巴日等效剂量较高也可能与认知障碍相关,造成认知测试得分降低、步态异常以及意识模糊等影响。吸烟也是认知功能损害和痴呆的一个可能因素。

1.1.3视幻觉及其他精神症状 据文献[7]统计,视幻觉及其他精神症状在PD患者中的发病率为27%～50%。PD疾病在早期阶段,未出现运动症状或未使用PD药物的患者也可能会出现轻微幻觉,主要可以划分成视幻觉、存在性幻觉和视错觉,随着疾病加重,视幻觉会变得更加生动、具体,经常以人或动物为主题,复杂视幻觉会出现在光线较弱的情况下,到了后期会逐渐丧失自知力。研究发现,视幻觉发生与PD病程、睡眠质量、认知功能和使用多巴胺受体激动剂密切相关[8]。多巴胺受体激动剂过度活化多巴胺D3受体可引起中脑边缘和中脑皮质的异常,导致边缘系统在情感及感觉传递方面功能异常,从而出现幻觉,同时会干扰与5-羟色胺系统的平衡;PD患者的视幻觉与睡眠障碍的程度成正比,并与生动梦境出现有关[9]。

1.2 睡眠障碍主要表现为快速眼动睡眠行为障碍、原发性和继发性失眠症、夜间活动障碍和中枢性睡眠呼吸暂停等,PD患者睡眠障碍发病率为47.66%～89.10%,显著高于正常人[10]。PD的各个阶段都可能出现睡眠障碍,并有可能成为首发症状,睡眠障碍会随着病情严重程度而逐步加重,与各种精神症状或运动症状相互作用,对患者生活造成严重影响。PD伴睡眠障碍患者有明显的睡眠结构异常,同时伴有更为严重的运动障碍,嗅觉损伤程度较轻,同型半胱氨酸水平增高可能是PD并发睡眠障碍发生的危险因素。有研究显示,病程延长、合并慢性疼痛、帕金森氏病综合评分、帕金森病h-y分期是PD并发睡眠障碍的独立危险因素[11]。

1.3 自主神经功能障碍PD患者出现自主神经功能障碍临床表现非常复杂,而且具有较大个体差异,常见症状包括体位性低血压、便秘、胃排空延迟、流涎和勃起功能障碍等。据报道,体位性低血压在PD患者中的发生率约为30%～60%[12]。便秘通常在运动症状之前出现,发生率为47%～60%,大部分患者存在肛门直肠功能和结肠运输延迟障碍[13]。胃排空延迟既可由疾病本身引起,也可由抗PD药物的不良反应而来,发生率为70%～100%[14]。流涎在PD患者中的发生率约为70%～75%,若流涎时间较长可发生口周皮炎,患者吐字不清,严重影响社交能力[15]。80%的PD患者存在勃起功能障碍[16]。随着年龄的增加和病情的发展,自主神经功能障碍会逐步加剧,并影响到多个器官和系统。

1.4 感觉障碍主要表现为疼痛、嗅觉障碍和不安腿综合征等。疼痛在PD患者中的发生率达30%～83%,痛觉试验研究发现PD患者疼痛与其痛觉阈值降低及忍受能力下降和痛觉过敏相关[17]。嗅觉障碍在PD患者中的发生率约90%,因其高流行性和检测便利被视为PD患者潜在的生物学标志物[18]。不安腿综合征在亚洲、欧洲和美国的发病率分别为0.98%～16%、5.5%～27%和20.8%,而PD合并不安腿综合症危险因素尚不清楚,有学者认为其可能与多巴胺能药物使用有关[19]。

2 PD伴行为精神症状的临床护理措施

2.1 健康教育积极展开健康教育活动是提高公众疾病意识的重要手段,可利用网络等媒介,深化大众对疾病的了解。Bouça-Machado等[20]研究指出,建立良好的医患关系有助于有效沟通,在疾病的早期阶段,可以展开姑息照护计划,并强化对患者及其家人的健康教育,鼓励并支持患者填写睡眠日志,了解病情的变化,共同管理运动及非运动症状,探讨疾病可能存在的问题及预后,从而对疾病进行正确的认知,并制定合理的生活规划。除此之外,睡眠卫生教育也是必不可少的一环,可以帮助患者养成良好的睡眠习惯和生活方式,并根据患者的个人体质和心理需要,共同设计出一套科学合理的休息和活动时间,增加白天的运动量,让晚上的睡眠更加丰富;建议患者不要吃含有酒精、咖啡因、镇静催眠药、抗抑郁药等药物的食物或饮料,以免病情加重;与此同时,还应该针对患者的情况,对患者进行相应药物调整,并对患者进行相关的宣传,从而避免出现不良反应。

2.2 心理护理

2.2.1放松疗法 采用生物反馈疗法、音乐治疗、瑜珈、催眠和气功等实现全身放松,在肌肉放松或全身放松情况下,血压、心率、肌电、呼吸和皮电等生理指标均处于平稳状态,并与焦虑状态呈相反变化,与此同时,警觉水平下降,可以减轻焦虑症状。如音乐疗法是利用音乐的节奏和频率变化影响大脑皮层,提高人体的功能和情感体验,使情绪稳定下来,缓解心理压力,提高睡眠质量,促进患者重新建立起对外部世界的兴趣,从而提高患者面对疾病和治疗的勇气。

2.2.2人本主义疗法 给予患者无私关怀,鼓励其诉说疾病及痛苦,倾听内心感受,有助于重视自身情况并加速恢复。章晓君等[21]指出应为患者提供以人为中心的“两全”管理,覆盖疾病的筛查、诊断、预防、治疗、临终照顾等,建立“场景化、全时空、专业化、个性化”的诊疗模式,以帮助患者树立克服疾病的信心,除了关注寿命的同时,更要关注整体健康状况,并对患者进行合理的用药指导、运动康复指导、心理辅导等。

2.2.3认知治疗法 给予PD患者的心理安慰非常必要,因为该病并非致命性疾病,疾病治疗方案不断得到创新和提高,越来越多的人能够终身保持高水平的运动功能和生活质量。治疗PD需要较长的时间和周期,而治疗效果往往与患者的心理状态密切相关。鼓励患者加强社交,并协助其保持正面心态。同时,纠正负性认知和认知缺陷,改变导致抑郁情绪的不良思维和行为方式,以达到情绪和行为的改善目的,从而有助于改善症状。

2.2.4团体治疗法 李艳华等[22]进行早期PD患者团体舞动治疗加强患者之间互动,增强团体安全感;在舞动治疗过程中,舞蹈老师和责任护士要通过提问、澄清等方式帮助PD患者自由舞动并发挥创造力,通过舞蹈表现PD患者负性心理的特点,将个性化的帮助渗透其中,也增加趣味性和艺术性,激发患者的兴趣参与,实现例外个性化转化,还可以通过讨论共同关心的问题、互相交流和互相鼓励,为患者提供平等尊重的学习机会和场所。此外,给患者分享典型案例,以增强战胜疾病的信念。鼓励患者保持以往的爱好和兴趣,积极参与社交活动。对患者家属给予正确的引导,关心患者的病情,营造温暖的家庭气氛,缓解患者的精神压力。社会和家庭的支持能够让患者感受到友爱、温暖和亲情,缓解他们焦虑抑郁情绪,增强他们战胜疾病的信心和力量。

2.3 中医护理

2.3.1中医情志护理 中医情志护理是以中医理论为指导,采用科学的护理方法,减轻患者负面情绪,从而达到达到防治疾病的目的。沈丹丹等[23]将个性化中医护理联合情志护理应用于PD患者,首先对患者情绪进行中医辨证分析,然后实施中医情志护理(情志相胜法、顺情从欲法和心情胜情法),使患者不良情绪和生活质量得到明显改善。情志相胜法指采取另一种情绪来控制不良情绪,如患者属于心气涣散或过悲而喜类型,可通过列举恐惧因素来抑制心神;思虑过多型患者可以运用愤怒情绪应对;情绪低落或悲伤型患者可采用幽默语言与其沟通,促进气血畅通;顺情从欲法是以患者需求为前提,顺应其情绪和意愿,培养与患者之间的感情交流,建立信任基础,结合个体差异采用情志相胜法。心情胜情法:对于患者负性情绪较重、表达不清的情况,建议向性格自信、治疗态度积极的病友学习,加强互动沟通,帮助患者重塑自信心,鼓励其回忆疗程中的愉快经历,缓解焦虑、抑郁情绪。

2.3.2中医饮食调养 饮食调理秉承着中医学的整体观和辨证论治的原则。饮食调理基于饮食营养成分作用于人体,以其性味之不同“补其不足,减其有余”,来调整人体内部的脏腑、经络和气血,同时注重人体内外环境协调,以确保人体升降出入与阴阳变化相致,饮食合理可调节阴阳平衡,有助于预防和治疗疾病,促进健康长寿,针对PD患者主因、主要病证特点以及个体差异等,PD患者的饮食需要在膳食平衡的基础上调整阴阳平衡和脏器平衡,从药食同源角度,选取适当的饮食,以充分发挥药效对PD的治疗作用。对于PD患者在病情进展中所表现出的精神症状,如便秘,睡眠障碍,抑郁焦虑等,应从辨证角度来选择食物。如有便秘,可以多吃一些蔬菜和水果,比如香蕉、松子、芹菜和梨等,多喝水以保证排便通畅。伴有睡眠障碍的PD患者可以多吃一些养心安神的食物,比如桂圆、莲子、酸枣仁和红枣等。出现抑郁、焦虑症状的患者在早、中期可以服用绿花、白梅花、合欢花,后期可以服用一些疏肝解郁,调节情绪的药物。

2.3.3运动锻炼护理 在中医护理中有多种运动方式,例如八段锦、气功、太极拳、五禽戏和太极剑等,运用适当的方法,可以分散注意力,缓解疾病症状。李虹等[24]研究采用抗阻力运动和康复操相结合的治疗方式对100例患有PD睡眠障碍的患者进行了治疗,选取了白鹤亮翅、提手上势、单鞭、云手、搂膝拗步、揽雀尾、和如风似闭等太极拳动作进行抗阻力运动,康复操涵盖面、头颈、上肢、下肢等,使得PD患者的睡眠和生活质量得到了显著的改善。八段锦具有适中运动强度,易学,患者接受程度高等优点,在治疗睡眠障碍上有明显效果。五禽戏是在总结模仿熊、虎、鸟、鹿、猿这5种动物动作的基础上,结合中医理论的指导,形成一套健康的锻炼方法,曹海豪等[25]研究指出五禽戏能显著提高PD患者的行走能力、平衡能力及生存质量。

2.3.4中医技术护理 中医技术包括耳穴压豆、针灸、刮痧、穴位药物贴敷、拔火罐和和推拿按摩等方法。耳穴压豆是将王不留行籽等物品贴压刺激耳廓上的穴位或反应点,通过经络传导治疗PD,该方法具有调和气血、疏肝理气、滋阴养肾、宁心安神的功效。张好婷等[26]将中药汤剂与耳穴压豆联合应用于PD患者,显著改善患者睡眠质量。针灸疗法常以益气养血、祛风化痰、补益肝肾为主要原则,取穴主要选用督脉穴位,同时根据病情加减取穴治疗,对PD伴发的认知障碍、抑郁焦虑、便秘和睡眠障碍等症状具有较好疗效[27]。

2.4 家庭护理家属作为PD患者最密切接触的人,家属的情感支持不仅可以缓解疾病带来的痛苦,也是无法被其他人代替的。家庭护理在整个PD治疗过程中扮演极其重要地位。为了进一步提高PD患者的生活质量,家属必须具备一定的医疗知识,特别是护理技能,为患者提供科学合理的护理,从而更好地发挥家庭护理的作用。如果不能保证提供适当的护理,患者可能会在情绪激动时病情加重,影响治疗效果。因此,作为家庭护理的主要执行者,家属应该更多地从关心照顾的角度,适时提供相应的医护,及时了解PD患者疾病进展,与密切关注患者的心理状态、生活起居和情绪等方面进行配合。在护理过程中,与医护人员协力,全力落实家庭护理,为病患创造最佳恢复场所[28]。

2.5 其他护理延续性护理属于整体护理,是住院护理的延续,目的是让患者出院后依然能够获得健康指导,助其康复,同时减少再次住院,降低医疗服务费用。王雅娟等[29]在49例PD患者中实施延续性护理,结果表明此方法可以显著提高患者的日常生活能力和生活质量,并减少了并发症发生率。研究指出,PD患者在社区护理中需要满足多方面的需求,如跌倒预防、情感支持、日常照料、自主功能恢复、延续性护理和疾病治疗等,提供优质的社区护理服务可以有效改善患者的症状[30]。

3 小结

PD患者伴行为精神症状由于难以根治,日益影响患者的健康状况和日常生活,严重者甚至危及生命。目前,对于PD的治疗仅限于药物和护理相结合,旨在改善病症、减轻痛苦、提高生活质量和延长寿命。适当的护理措施干预不仅可增加药物治疗的效益,同样也有助于提高患者自信心,维持愉悦的心情,促进康复。随着现代科技的提升,越来越多新型护理模式应用于临床中,能够为患者提供优质的护理服务,易被患者接受,改善患者的生活质量,并减少并发症的发生,将是PD患者护理主要发展方向。