龙琴英 邬卫东 刘莉 魏先江 李敏 袁有树

医疗费用的不合理增长是国内国外共同面临的卫生事业管理难题，各国试图通过开展医疗保险支付方式改革来寻求医疗费用控制的途径。以美国、英国、德国、澳大利亚等为代表的发达国家先后宣布实施疾病诊断相关分组（diagnosis-related group，DRGs）付费制度，据相关研究，该制度具有较好的控费成效[1]，是世界各国采用的主要医保支付方式，也是我国深化医药卫生体制改革中医保支付方式选择的新模式[2]。目前，国内开展的按病种付费是DRGs付费制度的初级阶段，被称为单病种付费制度（single disease payment）。自2011年开展单病种付费管理以来，全国28个省市区陆续开展单病种付费的试点工作，但各地单病种付费开展成效不佳，其完成率和临床路径入径率均不高[3]，其原因主要有纳入单病种付费管理的病种数量有限、实施单病种付费管理的医疗机构有限、病种定价不合理等，其中病种定价是否合理被认为是事关单病种付费政策推行的成败[4]。因此，文章试图以贵州某三甲医院的单胎顺产单病种为例，探索研究单病种定价与实际成本之间的差距，指出现行的单病种定价存在的问题，为促进按病种付费政策的开展提供对策建议。

1 资料与方法

1.1 一般资料

数据来源贵州某三甲医院，选取该院2020年1—12月出院主要诊断为“单胎顺产”的2 566例产妇作为研究病例，并调取该院该时间段的财务支出、收入等数据作为成本核算的基础数据，所有数据来源于该院的财务科、信息科、产科等科室。

1.2 方法

采用现代卫生经济学成本核算方法，参照“项目成本-患者成本-病种成本”的核算路径，核算单病种的成本；参照“直接成本直接计入，间接成本分摊计入”的核算原则[5]，核算医疗服务项目成本；运用医疗服务项目叠加法，核算患者的成本，再用该类单病种患者成本均值估算该单病种的成本。

1.3 观察指标

1.3.1 分组标准

根据卫健部门下发的关于单胎顺产单病种付费的文件规定，确定分组标准。W组产妇为单纯性单胎顺产，此外，如有其他次要诊断，但其他诊断不影响病情，不增加费用与延长住院时间；H组产妇为除有单胎顺产外，合并一种其他疾病，且这种疾病会影响产妇的病情，同时需要得到适当处理，会增加费用和（或）延长住院时间；B组产妇为除有单胎顺产外，在住院期间产生有一种并发症，且这种并发症需要得到处理，会增加住院费用和（或）延长住院时间[6]；除去上述产妇外，余下均剔除。

1.3.2 分组结果

根据分组标准，得到结果为：W组产妇有209例，H组产妇有134例，B组产妇有639例。其中因样本量大，研究成本有限，需对B组产妇进行分层抽样，共抽取B组产妇223例样本，见表1。最终，共566例产妇构成研究样本病例，分别为W组产妇209例，H组产妇134例，B组产妇223例。

表1 B组分层抽样

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学分析应用软件，进行数据的统计及分析。经Shapiro-Wilk正态性检验，在a=0.05的检验水准下，患者的费用、成本数据符合正态分布（P＞0.05），正态分布计量资料（）表示，运用线性回归分析产妇住院成本的影响因素，运用两独立样本t检验比较产妇的住院成本在单病种付费分组上的差异，检验水准以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 人均住院成本及构成

产妇平均年龄（28.98±3.87）岁，平均住院天数（3.01±1.29）d，人均住院成本（5 802.20±1 320.32）元，手术成本、护理成本、药品成本、治疗成本及化验成本是主要的成本构成，分别占比为24.71%（1 433.56/5 802.20）、16.45%（954.71/5 802.20）、13.74%（797.47/5 802.20）、12.87%（746.46/5 802.20）及10.65%（617.87/5 802.20）。

2.2 住院成本的线性回归分析

据分析结果显示，线性回归模型的拟合度调整R2=0.534，提示所选取的自变量对因变量的解释程度可达53.40%，住院天数、有无合并症或并发症、是否纳入单病种付费会影响产妇的住院成本，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 产妇住院成本的线性回归分析

2.3 住院成本在单病种付费分组的比较

比较W、H及B组产妇的单病种付费组与非单病种付费组的差异，W、H组单病种付费组产妇的人均住院成本明显比非单病种付费组低，且差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 单病种付费组与非单病种付费组产妇的住院成本差异（元， ）

表3 单病种付费组与非单病种付费组产妇的住院成本差异（元， ）

注：W组产妇为单纯的单胎顺产；H组产妇为单胎顺产外，还合并有一种其他疾病；B组产妇为单胎顺产外，住院期间出现一种并发症。

单病种付费组 非单病种付费组组别t值 P值例数 人均住院成本 例数 人均住院成本W 组 37 4 411.86±554.94 61 5 924.52±1 206.37 8.432 ＜ 0.05 H 组 25 4 802.92±478.78 47 6 423.03±1 201.81 8.111 ＜ 0.05 B 组 10 5 119.68±589.95 173 5 877.48±1 302.68 1.825 ＞ 0.05

2.4 实际成本与病种定价的比较

用组内产妇的人均住院成本估计该单病种成本，W-单病种实际成本为5 632.19元，H-单病种实际成本为5 972.35元，B-单病种实际成本为5 859.29元。

将单病种的实际成本与其定价进行比较（见表4）。W-单病种的实际成本比其病种定价高2 432.19元，按照该病种定价来支付，每收治1例该单病种患者，A院需要承担43.18%的亏损率。同理，A院每收治1例H、B-单病种患者，需要分别承担30.35%、34.46%的亏损率。

表4 单病种实际成本与病种定价比较

3 讨论

3.1 研究发现及讨论

3.1.1 实施单病种付费管理可促使医院主动开展成本控制

研究发现，产妇的住院天数、有合并症或并发症及纳入单病种付费会影响住院成本，且具有统计学意义（P＜0.05）。进一步比较，W、H及B组产妇的单病种付费组与非单病种付费组的差异，W、H组单病种付费组产妇的人均住院成本明显低于非单病种付费组，且差异有统计学意义（P＜0.05）。研究结果，同潘建强、程斌等[7-8]研究认为“开展单病种付费管理可促使医院主动控制成本”一致。方金鸣等[9]将其原因分析为，在医保定价背景下，医疗机构需要分摊一定的经济风险，将促使医务人员主动规范自身的医疗行为，采用最合理有效的治疗和手术方案，尽可能减少滥用检查、耗材及药物等，主动降低医疗成本。

3.1.2 单病种定价明显比实际成本低

经病种实际成本与定价比较，研究发现W、H及B的实际成本，依次比其病种定价高2 432.19、1 812.35及2 019.29元。按照医保病种定价支付，每收治1例该单病种产妇，A院依次需承担43.18%、30.35%、34.46%的亏损率。研究结果，同刘艳、刘波等[10-11]研究认为“医保病种定价与实际成本相背离，致使医疗成本得不到合理补偿，影响医院的可持续发展”一致。

基于以上发现，将其原因讨论如下。一是该病种定价方法不合理。调查发现，该病种的价格是以该地区过去3～5年的历史费用为定价基础，适当结合本地的经济发展情况，采用统计学方法对费用数据进行分析与处理而制定的[12]，但徐泽宇[13]研究证实医疗服务的费用与成本存在一定背离，费用普遍低于成本，因此，本研究认为该定价方法不合理，忽略医院实际成本，是造成病种定价与实际成本背离的原因之一。二是病种定价缺乏更新机制。该单病种付费政策出台于2015年，到现在已有7年多，而医院成本并非保持不变，医院的人力、卫生材料、药品等成本随时会受市场影响而产生不同程度的变化[14]，这也是造成病种价格与实际成本存在背离的原因。

3.2 启示

3.2.1 改进病种定价方法，建立价格定期调整机制

根据国家《关于开展按病种付费方式改革试点有关问题的通知》（发改价格〔2011〕674号）“病种价格须以补偿医疗服务合理成本为基础”[15]，文章认为需要开展单病种成本核算，明确病种成本构成，为病种定价提供成本依据[16]。其次，病种定价缺乏更新也是造成病种定价与实际成本相背离的原因，因此，需建立病种价格定期调整机制[17]。据钱晨等[18]研究认为，相关部门需要每1 ~ 2年进行一次价格调整，参考国际上部分发达国家的经验，文章认为在充分确定医疗服务项目比价关系的基础上，相关部门需要每1～2年对病种定价进行调整，每5年对整体目录进行一次调整。

3.2.2 加强临床路径管理，保障医疗服务质量

研究指出，在病种定价不合理背景下，由于“经济人”假设的存在，实施单病种付费管理在一定程度会影响到医疗服务质量。而目前各大医院主要通过实施临床路径管理来保证和提高医疗服务质量[19]，同时，这也是促进按病种付费政策有序开展的有力举措[20]。因此，文章认为医院在实施单病种付费的同时，须持续推进临床路径管理，在主动开展成本控制的同时，加强临床路径管理以保证或提高整体医疗服务质量[21]。

3.2.3 扩大单病种付费试点，推动医保支付方式升级

据文献研究，单病种付费管理有助于促使医院主动开展医疗费用的控制[8]，文章也证实，实施单病种付费管理确实有助于使医院主动控制成本。而据该病种付费政策推行来看，其政策仅涉及A市新农合患者（现：A市城乡居民医保），因此2020年6—12月W、H及B组的实际入经率仅为2.69%、1.82%、0.07%，显然不利于单病种付费管理成效的发挥。因此，文章认为在制定科学合理的病种价格前提下，可适当扩大单病种付费管理的人群、病种。其次，单病种付费制度是国内结合实际情况开展的DRGs付费方式的初级模式，该模式不能将患者特征、并发症与合并症等因素考虑在内，在未来医保支付方式改革进程中，需持续推动医保支付方式升级，实现由单病种付费向DRGs付费方式的转变。

3.2.4 实施病种成本管理，推进医院精细化管理

单病种定价是一定区域、同一级别医疗机构的统一付费标准，在已有的病种定价背景下，医院的成本未得到合理的补偿，不仅与医疗服务价格制定的合理性有关，也与医院自身成本管理开展的成效有关。因此，医院为减少收支不平衡，需将内部成本管理作为医院管理的重点，持续推进医院精细化管理[22]。文章认为，可从药品、人力、卫生材料等方面开展成本管理，如可探索完善药品集中采购机制和以市场为主导的药品价格形成机制[23]，通过明确分工、设置科学合理的岗位、建立竞争公平激励的薪酬体系、完善医院用人考核机制等提高人力资源的利用效率[24]，利用现代的信息技术，搭建物资信息管理平台，如物资条形码技术扫码管理，实现对卫生材料一码一物管理，精确掌控物资的进购、入库、出库、使用，提高物资的使用效率。