张加盟，易建平，韩宝生，郭畅，李宜学

(唐山市妇幼保健院，唐山 063100)

卵巢低反应(POR)最初由Garcia等[1]于1983年提出，表现为控制性促排卵(COS)过程中使用促性腺激素(Gn)刺激卵巢后反应不佳，临床表现为获卵数及可利用胚胎数少。2011年欧洲人类生殖与胚胎学会(ESHRE)提出了博洛尼亚标准，POR需符合以下标准中两条：年龄≥40岁或有POR风险因素；前次周期获卵数≤3个；卵巢储备减退，即抗苗勒管激素(AMH)<0.5～1.1 ng/ml或窦卵泡计数(AFC)<5～7个[2]。但该标准仍无法区分如下3类患者：年龄<35岁、卵巢功能减退并发生过POR；年龄<35岁的卵巢功能正常患者，但发生过两次POR；年龄>40岁、卵巢功能正常、既往发生过1次POR[3]。因此，为了更细化管理POR患者，2016年生殖内分泌专家提出了波塞冬标准(POSEIDON)[4]，根据年龄、卵巢储备以及前次周期获卵情况将患者分为4组：组1：<35岁、AFC≥5、AMH≥1.2 ng/ml，其中获卵数<4(亚组1a)、获卵数4～9(亚组1b)；组2：≥35岁、AFC≥5、AMH≥1.2 ng/ml，其中获卵数<4(亚组2a)、获卵数4～9(亚组2b)；组3：<35岁、AFC<5、AMH<1.2 ng/ml；组4：≥35岁、AFC<5、AMH<1.2 ng/ml。实现了评估卵巢反应由低反应向低预后的转变。

随着三胎政策的开放，越来越多的高龄卵巢储备功能减退(DOR)女性，即波塞冬标准组4患者渴望通过辅助生殖技术实现生育愿望。然而，随着女性年龄的增加，卵母细胞数量减少、质量降低。如何改善波塞冬组4人群的助孕结局是各个生殖中心面临的难题，选择适合的促排卵方案十分关键。对于低预后人群，相比常规促排卵方案，无需降调节的方案应用越发广泛。来曲唑微刺激方案联合应用来曲唑和促性腺激素(Gn)促排卵，用于低预后患者具有经济及治疗周期短的优势；拮抗剂方案中以足量Gn启动，于促排卵后期加用促性腺激素释放激素拮抗剂(GnRH-ant)，GnRH-ant能竞争性结合内源性受体，抑制早发黄体生成素(LH)峰，适合应用于低预后患者。Li等[5]研究表明，波塞冬组4患者应用各种促排卵方案其妊娠结局无显著差异，因此选择无需降调节的促排卵方案可缩短达活产时间。本研究对无需降调节的两种促排卵方案(拮抗剂方案和微刺激方案)应用于高龄预期低预后(波塞冬组4)患者的临床结局进行分析，以期指导临床实践。

资料和方法

一、研究对象

回顾性分析2020年11月至2021年10月于我中心行IVF-ET/ICSI的高龄预期低预后患者的临床资料。

高龄预期低预后患者纳入标准[4]：(1)年龄≥35岁；(2)AMH<1.2 ng/ml和(或)AFC<5；(3)促排卵方案为拮抗剂方案或微刺激方案。

排除标准：(1)周期数据不全；(2)子宫内膜器质性病变及子宫畸形。

共纳入符合标准的199个治疗周期，根据促排卵方案不同分为拮抗剂组(88个周期)和微刺激组(111个周期)。

二、诊疗回顾

1.促排卵方案：(1)拮抗剂方案：月经周期第2天检测基础内分泌指标，超声监测AFC；根据患者年龄、体质量指数(BMI)、卵巢功能等指标，于月经周期第2～3天开始应用Gn(果纳芬，默克雪兰诺，德国)150～300 U/d。定期监测性激素水平及卵泡生长情况，调整Gn用量，当Gn应用5～6 d时加用GnRH-ant(默克雪兰诺，德国)0.25～0.5 mg/d(常规应用0.25 mg/d，当出现早发LH峰时应用0.5 mg/d)，持续用药至扳机日。(2)微刺激方案：月经周期第2天检测基础内分泌指标，超声监测AFC；月经周期第3天开始连续5 d应用来曲唑(浙江海正药业)2.5 mg/d，加用Gn 75～150 U/d，定期监测性激素水平及卵泡大小，合理调整Gn用量。当卵泡直径≥14 mm时，每日加用GnRH-ant(默克雪兰诺，德国)0.25～0.5 mg至扳机日。

2.取卵及胚胎移植：当2～3个卵泡直径≥18 mm，且雌激素符合每个优势卵泡约926～1 926 pmol/L时，应用HCG 10 000 U扳机，扳机后36～38 h取卵。取卵后依据精子质量选择ICSI或IVF受精。于D3、D5/D6进行新鲜胚胎移植。自取卵日开始，每天肌肉注射黄体酮(浙江仙琚制药)60 mg及口服地屈孕酮(雅培，荷兰)20 mg至验孕日。

3.妊娠结局判定：移植后28 d超声见妊娠囊为临床妊娠。持续随访至孕12周观察有无早期流产。

三、观察指标

1.患者一般资料，包括年龄、BMI、不孕年限、基础激素水平、AMH水平及AFC。

2.促排卵相关资料，包括Gn天数/用量、内膜厚度、HCG日激素水平、获卵数及MⅡ卵率等。

3.实验室指标，包括受精情况及胚胎培养相关指标。

4.胚胎移植及结局指标，包括周期取消率及取消原因、胚胎移植情况及妊娠结局。

四、统计学分析

结 果

一、患者基本资料比较

本研究共纳入符合标准的高龄低预后(波塞冬组4)患者的199个治疗周期，拮抗剂组88个周期、微刺激组111个周期。两组患者的基本资料比较均无统计学差异(P>0.05)(表1)。

表1 两组患者基本资料比较(-±s)

二、患者促排卵及实验室指标比较

两组间Gn天数、移植日内膜厚度比较无统计学差异(P>0.05)；拮抗剂组的Gn用量、HCG日E2和孕酮(P)水平显著高于微刺激组，HCG日LH水平显著低于微刺激组(P<0.05)(表2)。

拮抗剂组的获卵数、2PN数、可移植胚胎数、优质胚胎数均显著高于微刺激组(P<0.05)，两组间MⅡ卵率比较无统计学差异(P>0.05)(表2)。

表2 两组患者促排卵及实验室指标比较[(-±s)，M(P25，P75)，%]

三、患者取消周期情况比较

拮抗剂组取消39个周期(周期取消率44.32%)，微刺激组取消59个周期(周期取消率53.15%)。两组间周期取消率无统计学差异(P>0.05)，具体取消周期原因比较亦无统计学差异(P>0.05)(表3)。

表3 两组患者周期取消情况比较[n(%)]

四、患者妊娠结局比较

拮抗剂组有49个周期进行了鲜胚移植，微刺激组有52个周期进行了鲜胚移植。两组间移植胚胎数量/质量无统计学差异(P>0.05)，早期流产率比较无统计学差异(P>0.05)。拮抗剂组的胚胎种植率及临床妊娠率均显著高于微刺激组(P<0.05)(表4)。

表4 两组患者鲜胚移植临床结局比较[(-±s)，%]

讨 论

在辅助生殖技术中，至今对于POR病理生理机制的探究仍是有限的，没有统一的诊断标准，尚无明确的指南共识来指导临床实践。2016年生殖内分泌专家提出了波塞冬标准[4]，将POR患者更细化地分成4个不同的组别，对这4组患者采用不同治疗措施来优化预后结果。目前这一分类被世界各地的不孕专家广泛采纳。一项来自巴西、土耳其和越南多中心联合的回顾性分析证实了该分类的合理性，该研究表明预测低预后人群AFC和AMH的截断值分别为5个和1.27 ng/ml[6]。Luo等[7]的一项回顾性分析统计了波塞冬各个组别囊胚的整倍体率，结果表明组4人群的胚胎整倍体率只有26.2%，显著低于其他3组不孕女性，该项研究表明了卵母细胞质量是决定胚胎整倍体率的首要因素。Esteves等[8]指出，波塞冬标准不孕女性的累积分娩率显著低于非波塞冬标准不孕女性，而且4组内的累积分娩率各不相同，体现了低预后人群这一分类的实效性，多因素回归分析也显示波塞冬标准不同组别、获卵数、可利用胚胎数及女性年龄是预测累积分娩率的相关因素。

高龄低预后患者COS方案的选择是一大难题，各个生殖中心不断探索为这部分女性选择最优的促排卵方案。拮抗剂方案在卵泡生长中晚期应用GnRH-ant抑制早发LH峰，避免了早卵泡期对内源性LH和FSH的抑制，有利于早期募集阶段卵泡的发育，保持了垂体的反应性[9]。本研究中，拮抗剂方案Gn用量显著高于微刺激方案，这与用药方案差异相关。拮抗剂方案促排卵时采用“Step down”的方案，即足量Gn启动来更好地募集卵泡。本研究结果表明拮抗剂方案获卵数、可移植胚胎数显著高于微刺激方案，临床结局也明显优于微刺激方案。对于本中心高龄低预后患者，我们采用了固定拮抗剂方案，即在促排卵第5天固定添加GnRH-ant抑制早发LH峰，结果显示扳机日LH显著低于微刺激方案(P<0.05)。LH是腺垂体细胞分泌的一种糖蛋白类促性腺激素，与FSH协同促进卵泡发育、成熟及排卵，维持黄体功能[10]。早发LH峰即在促排卵中任一时间出现LH>10 U/L，但P均未升高(P<6.36 nmol/L)。早发LH峰会影响卵母细胞及胚胎质量，造成不良的妊娠结局。在COS中随着多卵泡发育及逐渐成熟，LH逐渐升高，但排卵前过高的LH会导致卵泡早排、卵母细胞成熟障碍及卵泡黄素化。本研究中固定拮抗剂方案添加GnRH-ant早于微刺激方案，更好地抑制了促排卵过程中的LH水平。Zhang等[11]将HCG日LH值进行分组分析来探讨扳机日不同LH水平患者的获卵数差异，结果表明随着扳机日LH升高，获卵数逐渐降低，其中扳机日LH>5 U/L的组别可利用胚胎数及优质胚胎数均显著降低。本研究中，微刺激方案的HCG日LH值同样大于5 U/L，获卵数及可移植胚胎数均显著低于拮抗剂方案(P<0.05)。刘珊等[12]研究也表明，扳机日LH水平过高或过低均会造成不良的妊娠结局。

对于高龄低预后人群，随着年龄增加，卵母细胞数量减少、质量降低，非整倍体胚胎率显著增加[13]。国内专家最近的一项共识提示我们对这部分人群应优选方案来提高获卵数[14]。高云等[15]研究表明，当获卵数小于19枚时，每增加1个获卵数，累积活产率显著增加。本研究中拮抗剂组获卵数显著增加，2PN数显著高于微刺激组，因此取得了更好的妊娠结局。2PN数反映了高龄低预后人群的受精情况，国外生殖内分泌专家对波塞冬标准组4患者异常受精情况进行了相关研究，他们通过观察极体情况得出组4患者中大多数的单原核合子是1PN 2PB，而形成三倍体的主要原因是第二极体排出障碍[16]。郝树芳等[17]研究表明异常受精会减少新鲜周期妊娠率，因此本研究中微刺激方案临床妊娠率显著低于拮抗剂方案可能与该因素有关。张少娣等[18]也在研究中表明拮抗剂方案适合应用于低预后患者，可以显著增加累积妊娠率。然而也有研究认为拮抗剂方案虽然显著增加了获卵数，但是DOR患者应用拮抗剂方案和微刺激方案的临床结局相似，临床工作中可以根据患者情况灵活选择[19-20]。李婉晴等[21]对预期低预后患者进行了3种不同促排卵方案的对比研究，结果表明拮抗剂、微刺激及高孕激素状态下促排卵(PPOS)方案的妊娠结局无统计学差异，但是微刺激方案显著降低了周期取消率，因此推荐应用微刺激方案。然而，李飞等[22]研究认为随着年龄的不断增长，妊娠结局越差，因此增加波塞冬组4患者获卵数，抢抓生育时机十分关键。

综上所述，对于高龄预期低预后患者，本研究目前数据提示拮抗剂方案可以显著增加获卵数及可利用胚胎数，有更好的临床结局，适合应用于这部分人群。然而由于本研究为单中心回顾性研究，纳入的样本数较少，未来期待多中心协助进行前瞻性研究来进一步证实，为高龄低预后患者寻求更佳的治疗方案，尽快地实现她们的抱婴愿望。