蔡炜聪

摘要：我国农村人口老龄化趋势愈发严重，对医养结合服务的需求亦更加强烈。本文基于可持续发展理论对医养结合服务的农村实践案例进行分析，发现现有的农村医养结合模式具有资金、服务及生态上的可持续性，影响其可持续性的主要掣肘在于服务供需配置、信息化建设以及长护险机制，理应通过调整服务配置、信息化赋能以及设立长护险等途径破解目前农村医养结合的难题。

关键词：农村医养 可持续运营 对策建议

一、问题的提出

医养结合是人口老龄化和健康中国战略背景下顺应社会现实而提出的一种新的养老模式，也是构建共建共治共享发展格局的新路径。

我国农村老龄人口数量大。第七次全国人口普查结果显示，农村常住人口中，60岁以上占比23.81%、65岁以上占比为17.72%。从未来发展看，根据全国老龄办的预测数据，中国农村60岁及以上老年人口在农村总人口中所占比例2035年为37.7%、2050年将增加到39.9%。中国农村人口老龄化趋势愈发严重、且身心健康问题突出、养老服务设施覆盖率低，对优质医养服务的需求是更加强烈的。

目前国内已有一些地方发展了成熟的医养结合模式，如辽宁省阜新市“协议合作”模式、湖北省随州市“两室联建”模式等。本文根据权威资料对农村医养结合典型案例进行分析，提炼其可持续运营的成功经验和不足之处，并针对其中的不足提出建设性对策，优化目前农村医养结合服务的可持续运营模式，为农村养老体系发展提供思考和借鉴。

二、农村医养结合案例分析

（一）案例介绍

案例1：辽宁省阜新市“协议合作”模式。阜新市为倚靠农村养老机构养老的孤寡、失能、高龄老人构建“协议合作”医养结合模式，以医疗机构内设养老机构或养老机构内设医疗机构的通用模式，进行机构内部功能优化，并将此类机构纳入到当地城乡居民医疗保险的定点报销范围，同时向失能、孤寡老人提供政策性倾斜。如阜新市阜蒙县东梁镇的中心卫生院与老年托管中心通过联办医养结合病房的协议，整合养护、转归康复和医疗三方面资源，为孤寡老人、特困供养人员、优抚对象、孤儿、建档立卡贫困人员等提供连续、协调和整体性的医、养、护一体化服务。这种机构内部功能优化模式是在已有的社会保障体系及养老设施基础上的改良，无疑节省了政策实施的成本，地方财政负担小。

案例2：湖北省随州市“两室联建”模式。随州市最初为解决农村空巢老人“医”和“养”难题提出“两室联建”模式，主要是通过联合建设老年人互助照料活动中心和村卫生室，集约资源、医养联用，并根据不同条件因地制宜选择不同的建设方案开展建设，以满足农村老年人的医养需求，有效整合农村基层有限的养老服务和医疗卫生服务资源，节省土地和建设基金，保障农村资源利用的最大化。“两室联建”以地方财政、土地资产置换、企业垫资、单位自筹、爱心资助等方式多元筹资，并推出建设规范、服务规范，以保障医养服务的标准化和优质化。

案例3：河北省巨鹿县“医养结合+护理险”模式。为了保障农村老年人安享晚年，巨鹿县积极整合医疗养老资源，推出“医养结合+护理险”模式。该模式糅合了阜新市“协议合作”和随州市“两室联建”模式，推动医疗结构和养老机构签订医养结合协议，由养老机构提供病房，医护人员或诊所医生兼职养老机构的医疗保健员，各主体有场地的出场地、有人才的出人才；引导医疗和养老机构新建或改建医养结合中心。此外，巨鹿县还推出长期护理险作为保障，构建起多元化医养结合服务保障网，提高老年人的医养费用支付能力。长护险由个人、医保基金和财政多方籌资，并设置了差异竞争、共保联保的管理机制。

三、农村医养结合可持续运营模式分析

可持续发展理论是指既满足当代人的需要，又不对后代人满足其需要的能力构成危害的发展。它的出现最初是为了解决环境问题，随着社会经济的发展和各学科的交融，可持续发展理论也开始运用到其他领域。本文亦是基于该理论分析以上典型案例的。可持续发展理论的主要内容包含经济可持续、社会可持续及生态可持续，笔者将这三者融合到农村医养结合可持续运营模式的分析中，并将其拆解为医养结合的资金可持续、服务可持续及生态可持续。

（一）资金可持续

可持续发展理论中的经济可持续发展关注经济发展的质量和经济活动的效益，强调集约型的经济增长方式。具体到农村医养结合养老模式，当前农村资源短缺的现状应该注重更集约型的资源配置，重视资金的筹集及使用效益。多元化的筹资方式、良好的资金管理制度和合理的资金分配，是实现地方有限专项资金可持续发展的关键因素。

阜新市农村居民人均可支配收入13460元，医养结合服务对农村居民而言负担较大，因此阜新市将开设“协议合作”的医养结合机构纳入医疗定点报销范围，为医养结合提供社会保障，并引入社会资本参与机制，规划、土地、财税等部门为社会资本举办医养结合型养老机构在规划布局、土地使用、财政补贴、税费减免等方面出台优惠政策，吸引更多的社会力量和参与。在社会保障+社会资本的双重保障下，加上配套良好的筹资机制，农村居民的医药费补偿标准达到90%。随着后期收治患者的增长，2018年已有部分医养结合机构扭亏为盈，说明其资金运营模式可以达到通畅的内循环。

在类似的医养结合基础上，巨鹿县还开设了长护险，综合考虑个人、医保基金和财政的承受能力，多方共担筹资，并采取共保联合经办方式分担运营风险，以此进一步增强农村老年人的支付能力，缓解其医养负担。胡宏伟测算，可持续性较强的长期护理险社会缴费率应维持在0.24%—0.68%。按照这一标准，巨鹿县的社会缴费率为0.48%，在费率区间内，其可持续性较强。

（二）服务可持续

社会可持续发展强调社会公平，关注人类生活质量和人类健康水平的提高，提出要建设一个保障人们平等、自由、教育、人权和免受暴力的社会环境。有鉴于此，服务可持续应注重构建医养结合服务的公平性及服务环境。在服务的公平性上，以上三个案例皆为老年特殊困难群体提供了一定的政策倾斜，完善兜底保障网络。例如，阜新市医养结合机构在为农村居民的医药费补偿标准达到90%之后，还为特殊困难群体支付剩余的10%的医药费用，使特殊困难群体可以无偿享受医养结合服务。同时，在医养机构设置老年绿色通道，优先为65岁以上老年人提供挂号、就医、检查、住院等诊疗服务。

可持续的服务环境是保障老年人自由、便利及无障碍地享受服务的系统环境，其系统性体现在服务的多样化选择及服务的可及性上。例如，巨鹿县长护险针对老年人养老意愿和失能程度，设定医疗专护、机构护理、居家护理三类服务模式；随州市“两室联建”结合互助养老和委托养老模式，建立健全老年人互相照顾的互助模式，对于无法参与互助养老的失能老人，子女也可以出资委托村医代为照料，以多样化的服务模式构建良好的服务环境；在可及性上，随州市“两室联建”大多在村落内修建，方便腿脚不便的老年人享受服务，设施内的工作人员是由经过再培训的本土村医等组成，他们了解当地老年人的习性，为当地人所熟悉、认可。医养结合服务对设施和人员都有相对高的要求，收取费用也相对高于一般养老机构，阜新市和巨鹿县利用保险机制为接受医养结合服务的老年人提升报销额度，增强支付能力，为低收入农村居民提供价格更低廉的医养服务，从服务便利性、接受度和服务价格三个维度增强服务的可及性。

（三）生态可持续

生态可持续要求经济建设和社会发展与自然承载能力相协调，将其放置到养老模式的范畴上，即医养结合模式的建设应结合当地社会经济发展水平及当地的老龄化特点、农村老年人的养老意愿等。以实施了长护险的巨鹿县2020年财政支出为例，其社会保障和就业（类）和卫生健康支出共112.5万元，占当地财政总支出的11.03%，与全国社会保障支出占比保持在相当的水平。

由于以上案例都是地方案例，其生态可持续还要考虑其可推广性，即复制到我国其他地方的可行性。首先，由于农村长期的医疗资源短缺及高负荷的农业劳动，农村老年人医养需求相对城市更加强烈，医养结合模式契合农村老年人的养老需求，具有推广的必要性。其次，以上案例的基本逻辑是基于已有的养老资源和医疗资源的再整合，卫健委2020年卫生健康事业发展统计公报数据显示，截至2020年末，全国共有乡镇卫生院35762个、覆盖率93.2%、床位1390325张，以第七次全国人口普查数据推算，农村每千人拥有5.3张床位；村卫生室608828个，覆盖率高达94%。高覆盖的基础医疗资源为农村医养结合模式构建提供丰富的“原材料”，由此可见该模式适宜于大部分农村地区养老和医疗资源短缺的现状。

在经济适用性方面，医养结合模式对地方财政水平提出高要求，随州市、阜新市及巨鹿县在2020年的生产总值分别为1096.72亿元、504.6亿元及103.1亿元，农村人均可支配收入分别为17624元、14849元及10349元，分别居于全国地市或区县的中、下游水平。凭借中下游经济水平在借助良好的资金运行机制下实现了可持续的资金内循环，说明该模式适用于绝大部分地市及区县，具有较强的经济适用性。

四、农村医养结合可持续运营的主要掣肘

在可持续发展理论的基础上对这三个地方案例的分析可以发现，无论是在资金、服务还是生态维度上，其医养结合模式都具有一定的可持续性。但由于机制创新和服务创新不完善，医养结合只在比较低的层次得到实现，依赖老年人主动坐车、排队、挂号去医院，没有建立方便老年人的快速通道，整体上农村医养结合还存在不少问题，亟须建立更完善的医养结合服务体系。

（一）医养结合服务配置错位

配置错位问题主要体现在不同医养结合机构的资源、功能定位及地理位置上。农村地区资源短缺，农村医养结合服务的建设点倾向于选择在医疗、养老资源富集的大型公立医院及养老机构，或改造成本低的基层村卫生室及农村幸福院。常年從事高强度农业劳作的农村老年人身患慢性疾病的概率高、病发频率高，长期护理需求强烈，且倾向于居家养老，对机构服务接受度低。但大型医院主要承担重症急病患者的医疗服务，无法对重病恢复期及患慢性病的老年人提供精细的护理服务，而且大型医院往往位于城市中心，远离农村地区，地理可及性弱。虽然村卫生室的医养服务地理可及性强。但以其医疗资源而言，亦没有能力提供长期护理服务。

（二）信息化建设不足

农村养老服务的信息化程度滞后于城市，对于远离优质服务资源的农村来说，信息化服务机制是破除物理距离障碍、实现城乡养老服务均衡发展的良策。信息化建设的成本高，许多家庭无法负担，政策缺失和技术不足阻碍其发展。自2016年以来我国就开始大力推进“互联网+政务服务”，至今已取得相当多的成果，可以依托当前的互联网政务平台发展医养结合信息化服务；在农村家庭条件上也具有一定可行性，据社科院《中国乡村振兴综合调查研究报告2021》显示，每个农村家庭至少拥有一部智能手机，且近年来推行移动互联网信息适老化，农村老年人可以利用智能手机享受信息化服务的便利；信息化机制自身优势明显，通过建立健康档案分析服务需求、智能运作调配服务资源，在原有模式的基础上进一步增强农村有限资源的利用率。从这几个层面看，信息化建设在农村医养结合服务上大有可为，但现今仍然存在很大空白。

（三）缺乏长护险机制

长期护理保险机制是医养结合服务与社会保障制度的有机结合，自从2016年开始试点以来逐渐纳入到社会保险制度体系中，以上案例以及未选入本文分析的其他农村医养结合案例中，只有少数案例类似巨鹿县这样，在所在地区被选为长护险试点的政策助力下建立了长护险。在农村资源短缺的背景下，仅依靠低成本的医疗和养老资源的整合会陷入低层次医养结合的窘境，只有建立健全长护险等保障机制开辟更多资金投入渠道和服务模式，才能从根源上提高医养结合服务的水平。

五、加强农村医养结合可持续运营的建议

（一）调整医养结合服务供需配置

发展符合农村老年人实际需求和意愿的医养结合服务，是当前实现其可持续发展的关键。社会工作者可以结合专业需求评估和评估工具分析农村居民的需求和意愿，通过对工具理性的纠偏实现精准和有温度的政策输送，引进医务社会工作帮助识别农村医养需求可以帮助改善农村医养结合供需配置。为顺应以县城为重要载体的城镇化建设，农村医养结合服务可以与县域发展相融合，通过政策支持，鼓励县级医院或大规模乡镇卫生院与乡镇敬老院等以“协议合作”“两室共建”等模式建立县级的医养结合机构，集中优质医疗、养老资源，采取固定场所、流动服务的形式，为农村老年人提供社区居家式的医养结合服务。

（二）信息化赋能农村医养结合

通过信息化建设，在现有的“互联网+政务服务”平台基础上建设医养结合服务线上平台，通过办公电脑、智能手机等终端连接农村居民、农村社区、养老机构及医疗机构等主体，通过用户终端、手机应用等收集农村居民的医养需求，建立健康信息档案，结合数据库精准分析农村居民的医养需求，将农村有限的资源用到实处，提升资源利用效率。信息化建设的主要成本在于前期的网络建设和技术开发，身体监测终端的开发制作等，通过依托现有的社会保障的线上服务平台，产业化和规模化后成本可以逐渐压缩。

（三）设立长护险制度

长期护理险被称为“五险一金”中的第六险，是医养结合与医疗保障相融合的重要载体。广大农村地区可以效仿巨鹿县，为农村居民开设长期护理保险制度，以医保资金、福彩基金、社会捐赠、个体缴费等多元筹资渠道筹集保险基金；综合考量不同的农村老年人的需求和意愿，提供机构护理、社区居家护理等多样化的服务模式；引进商业保险公司与医疗保障部门采取共保联保的方式保障长护险稳定运行。同时，要为农村特殊困难群体减轻缴费负担，为其提供政策性倾斜等。

参考文献：

[1]徐拓远，张云华.“十四五”时期积极应对农村人口老龄化的思路与举措[J].改革，2021（10）：31-40.

[2]全國老龄工作委员会办公室.中国人口老龄化发展趋势预测研究报告[EB/OL].（2006-02-24）2020-02-01http：/ www.china.com.cn/chinese/news/ 1134589.html.

[3]李玲，黎嘉辉.探索中国式农村医养结合[J].中国农业大学学报（社会科学版），2021，38（04）：91-102.DOI：10.13240/ j.cnki.caujsse.2021.04.007.

[4]张晓玲.可持续发展理论：概念演变、维度与展望[J].中国科学院院刊，2018， 33（01）：10- 19.DOI：10.16418/j.issn.1000-3045.2018.01.002.

[5]胡宏伟，李佳怿，栾文敬.美国长期护理保险体系：发端、架构、问题与启示[J].西北大学学报（哲学社会科学版），2015，45（05）：163- 174.DOI：10.16152/j. cnki.xdxbsk.2015-05-024.

[6]李玲，黎嘉辉.探索中国式农村医养结合[J].中国农业大学学报（社会科学版），2021，38（04）：91-102.DOI：10.13240/ j.cnki.caujsse.2021.04.007.

[7]孙瑞玲.医养结合社会实践现状与发展研究.经济研究导刊，2019（ 29）： 177-179

[8]周亚东，郭明贤西安市城乡老年人养老意愿对比[J].中国老年学杂志， 2016；36（7）：1732-4.

[9]李宝娟，孙晓杰我国“互联网+”居家智慧养老现状分析[J].卫生软科学，2019：33（3）：8-11.

[10]向羽，袁小良，张和清.“双百社工”在乡村社会治理中何以可为[J].社会工作，2020（04）：97-108+112.

（作者单位：广东工业大学法学院）

责任编辑：欣文