任毅，于冬冬

1.郑州市中医院疼痛科，河南 郑州 450000； 2.河南中医药大学针灸推拿学院，河南 郑州 450046

随着生活方式的改变，颈椎病的发病率逐年增加，其发病年龄较以往年轻化[1-2]。神经根型颈椎病(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)起病缓慢，是最常见的颈椎病类型，患者常伴颈部疼痛、发僵等[3]。研究发现，针灸在减轻CSR症状方面效果显著[4-5]。针灸作为当前临床治疗CSR的常用策略，临床疗效除了受针灸效应复杂性、CSR患者个体差异等影响外，还存在其他有效因素和危险因素，故有必要探讨针灸治疗对CSR临床预后的影响因素。列线图是基于多因素回归分析筛选出的多项预测指标而构建的可视化预测模型，可个体化预测某临床结局[6]。如能构建针灸治疗对CSR临床预后影响的列线图预测模型，将为针灸改善CSR患者临床预后提供文献参考。然而，在中医学领域缺乏预测模型研究，迄今为止尚未有学者构建出针灸治疗CSR临床预后的列线图预测模型。本研究使用最小绝对收缩和选择算子(least absolute shrinkage and selection operator，LASSO)-Cox回归筛选针灸治疗对CSR临床预后的影响因素，探索性构建针灸治疗对CSR临床预后影响的列线图预测模型。

1 资料与方法

1.1 病例选择选取2020年1月至2021年12月在郑州市中医院接受针灸治疗的CSR患者150例。

1.2 病例纳入、排除标准纳入标准：①符合CSR诊断标准[7]；②均在本院接受针灸治疗；③言语能力正常；④心、肺等重要脏器功能正常；⑤签署知情同意书。

排除标准：①疑似或确诊颈椎及椎管内肿瘤，或合并其他恶性肿瘤；②存在出血倾向；③针灸部位存在皮肤损伤，或患皮肤病；④患精神疾病；⑤未完成28 d针灸治疗；⑥脊柱损伤；⑦其他类型颈椎病，或诊断为混合型颈椎病。

1.3 方法

1.3.1 收集资料年龄、病程、田中靖久颈椎病量表评分、影像学测量结果、性别、学历、有无颈部外伤、睡眠时间、伏案工作时间、体育锻炼次数、工作性质、是否长时间使用手机、是否首次接受针灸疗法、针灸频次、有无出现针灸不良反应。

1.3.2 构建LASSO-Cox模型先采用LASSO回归筛选潜在预测因素(LASSO回归系数未压缩至零)，采用Kaplan-Meier法绘制筛选出的潜在预测因素中CSR患者针灸治疗起效时间的生存曲线，筛选出的预测因素为自变量，临床预后(针灸治疗CSR是否有效)为因变量，时间变量为随访时间(针灸治疗起效时间)，进行多因素Cox回归分析。

1.4 统计学方法数据分析采用SPSS 23.0统计学软件。计数资料用例(%)表示，行χ2检验；采用LASSO-Cox筛选影响针灸治疗对CSR临床预后的影响因素；将筛选出的影响因素导入R 3.6.3软件与rms程序包，构建基于LASSO-Cox模型的针灸治疗对CSR临床预后影响的列线图预测模型；绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic curve，ROC)曲线、校准曲线及Hosmer-Lemeshow拟合优度检验评估列线图模型的预测效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料有效组与无效组在年龄、病程、田中靖久颈椎病量表评分、影像学测量结果、性别、有无颈部外伤、睡眠时间、伏案工作时间、体育锻炼次数、针灸频次等方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)，在学历、工作性质、是否长时间使用手机、是否首次接受针灸疗法、有无出现针灸不良反应等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 LASSO回归结果考虑到表1中13个潜在影响因素间可能相关，且本研究选取的接受针灸治疗的CSR样本量有限(仅150例)，故使用LASSO回归筛选影响因素，经降维处理，从13个潜在影响因素中共筛选出4个非零特征：病程、伏案工作时间、体育锻炼次数、针灸频次。

表1 一般资料 例(%)

4个非零特征的CSR患者针灸治疗起效时间的生存曲线(图1)，病程≤6个月的CSR患者、伏案工作时间≤8 h的CSR患者、体育锻炼次数≥5次/周的CSR患者、针灸频次为隔日1次的CSR患者有效率高，针灸治疗起效快。

注：A：病程；B：伏案工作时间；C：体育锻炼次数；D：针灸频次

2.3 多因素Cox回归分析结果以针灸治疗CSR是否有效(有效=1，无效=0)为因变量，LASSO回归模型筛选出的4个非零特征(病程、伏案工作时间、体育锻炼次数、针灸频次)为自变量，构建多因素Cox回归模型。结果提示，病程、伏案工作时间、体育锻炼次数、针灸频次为针灸治疗对CSR临床预后的独立影响因素(P<0.05)。见表2。

表2 多因素Cox回归分析结果

2.4 列线图预测模型将Cox回归模型筛选出的4个变量(病程、伏案工作时间、体育锻炼次数、针灸频次)作为预测因素，针灸治疗CSR是否有效(有效=1，无效=0)为临床结局，构建基于LASSO-Cox的针灸治疗对CSR临床预后影响的列线图预测模型。见图2。

图2 列线图预测模型

2.5 预测性能绘制ROC曲线、校准曲线以及进行Hosmer-Lemeshow拟合优度检验，结果显示，ROC曲线下面积为0.818(95%CI=0.747～0.888)(图3)，曲线斜率接近1(图4)，Hosmer-Lemeshow拟合优度检验χ2=6.146，P=0.631。

图3 ROC曲线

图4 校准曲线

3 讨论

CSR归属中医学“痹证”“项痹”等范畴，病位在颈、项。结合中医学理论“药之不及，针之不到，必须灸之”(见《医学入门》)“痹病走注疼痛……于痛处灸五十壮”(见《扁鹊心书》)等可见，针灸治疗痹证疗效肯定。针灸是使用较广泛的中医外治法，在治疗CSR方面有较多研究，多篇文献均报道针灸治疗CSR疗效显著[8-10]。考虑到针灸治疗CSR的效果受较多因素影响，有必要探索针灸治疗对CSR临床预后的影响因素。本研究以CSR患者临床疗效作为结局，使用LASSO-Cox回归筛选针灸治疗对CSR临床预后的影响因素，旨在揭示针灸治疗对CSR临床预后的影响因素，与此同时进行生存分析，结果发现，病程、伏案工作时间、体育锻炼次数、针灸频次与针灸效果存在关联。

LASSO-Cox分析结果表明，病程≤6个月、伏案工作时间≤8 h、体育锻炼次数≥5次/周、针灸频次隔日1次均是针灸治疗CSR效果肯定的正相关因素。CSR患者病程越长，针灸效果越差。此结论与李灵杰[11]研究存在一致性，针灸治疗颈椎病的临床疗效与病程存在相关性。提示CSR患者宜尽早接受治疗。社区医院等基层医疗机构要重视颈椎病知识科普，促进患者对CSR知识、防治知识的认知，以尽早诊治。长期伏案不可避免引起颈椎慢性劳损，发生骨质退行性改变[12]。对CSR患者而言，其治疗期间或治疗后依旧长期伏案，不注重颈椎保健，势必造成颈椎部位发生一系列病理改变(比如改变颈椎生理曲度)，加重CSR症状严重程度，相应地降低针灸治疗效果。提示长期伏案工作的人群要重视颈椎保健。阴涛等[13]研究表明，科学规律的运动训练能有效改善颈椎不适。王强等[14]发现，运动控制训练能维持颈椎稳定，促进颈部血液循环。现有研究关于针灸频次的研究较少，且不同病症的针灸频次缺乏具体的执行标准，临床中针灸频次相对随意，通常情况下以医者经验、患者主观感受等为依据，对临床疗效产生一定影响[15-17]。中医学理论“人迎一盛，泻足少阳而补足厥阴……二泻一补，日一取之，必切而验之，踪取之上，气和乃止。”(见《灵枢·终始》)支持针灸频次“1日1次”，中医学理论“邪客于五脏之间，其病也……脉引而痛，时来时止，视其病脉，缪刺之……于手足爪甲上，视其脉，出其血，间日一刺，一刺不已，五刺已”(见《黄帝内经太素》)支持针灸频次“2日1次”。中医学理论“病风且寒且热，炅汗出，一日数过，先刺诸分理络脉……汗出且寒且热，三日一刺，百日而已”(出自《素问·长刺节论》)支持针灸频次“3日1次”[18-20]。本研究中针灸治疗CSR针灸频次“隔日1次”疗效较好，分析原因可能是，针灸频次“隔日1次”较“隔两天1次”更有助于蓄积针刺效应，自然能促进治疗效果提升，CSR病情恢复[21]。提示在临床实践中，针灸治病的最佳频次需灵活应用，除了考虑疾病本身外，还要综合患者年龄、身体素质等因素[22]。

本研究使用LASSO-Cox模型筛选针灸治疗对CSR临床预后的影响因素(包括病程、伏案工作时间、体育锻炼次数、针灸频次等)，以此为基础，用R软件(R3.6.3版)构建预测针灸治疗对CSR临床预后的列线图预测模型，以便医患双方能快速估算CSR患者针灸治疗的临床预后。运用ROC曲线、校准曲线等对本研究构建的列线图预测模型予以验证，结果显示其具有较好的预测能力[23-24]。

综上所述，使用LASSO-Cox回归筛选针灸治疗对CSR临床预后的影响因素，以此为基础初步构建了列线图模型，具有较好的预测效能。