杨朝纲 王舒艺 李炫飞 龚静 方远 蔡小鹏

临床实习是医学生理论联系实际，将专业知识转化成临床实践技能，具备临床岗位胜任力的关键，是卫生院校教育的深化。临床外科学病种复杂，历来是实习生学习的重点和难点，如何让实习生在短时间内学习更多临床知识、掌握临床技能，初步建立临床思维，已成为外科学临床教学新课题[1]。传统临床教学方法在一定程度上限制了实习生的主观能动性，缺乏思考，影响临床思维构建，不利于培养实习生自学能力。近年来，翻转课堂教学法在临床教学中逐步应用开来，并取得良好效果。这是一种集个性化学习、主动学习、移动学习等为一体的新型教学模式。在翻转课堂中，学生为主导，教师则为辅助[2]。学生通过视频提前了解课堂教学内容，在课堂上内化知识，然后面对面与教师进行互动交流。此种模式颠覆了传统教学模式，使有限课堂时间得到了充分利用。实践表明，翻转课堂教学相比传统教学，有助于发挥学生的课堂学生主体性，满足学生的个体化学习需求，提高课堂教学效果[3]。文章通过对照研究分析翻转课堂和传统教学法在临床小讲课教学中的效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

以武汉大学第二临床学院胃肠外科及甲乳外科2018—2021 年度接收的110 名本科实习生作为教学研究对象，其中2020—2021 年度55 名本科专业学生作为试验组，2018—2019 年的55 名本科专业学生作为对照组。纳入标准：（1）均为全日制本科医学专业（5 年制），首次参与临床实习。（2）在入组实习前专业理论及技能操作成绩均合格。（3）对本教学研究知情并同意参与。（4）能完成整个临床实习周期，且配合考核和各项评测。（5）均自愿到胃肠外科、甲乳外科。排除标准：（1）实习未满周期。（2）不服从科室安排。（3）不能配合完成考核和评测。对照组：男30 名，女25 名；年龄20～23 岁，平均（22.1±0.4）岁；胃肠外科35 名，甲乳外科20 名。试验组：男33 名，女22 名；年龄21～23 岁，平均（22.2±0.3）岁；胃肠外科34 名，甲乳外科21 名。两组临床实习生的基本情况、所在科室等差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

两组教学内容、教学大纲、教学计划及学时数均一致，临床教师课前集体备课。其中，胃肠外科授课内容为“胃癌的诊断与治疗”“结直肠癌的诊断与治疗”；甲乳外科科授课内容为“乳腺癌的诊断和治疗”“甲状腺癌的诊断和治疗”。两组教学时长均为12 周。

1.2.1 对照组

该组采用传统临床小讲课教学法。依照所在科室的临床教学大纲，在临床实践中，实习生在教学前自主按实践要求查阅病症的相关资料，参照临床诊疗计划，对患者操作。该组采用传统临床小讲课教学法。依照所在科室的临床教学大纲，在临床实践中，实习生在教学前自主按实践要求查阅病症的相关资料，参照临床诊疗计划，对患者操作。带教老师根据教学大纲要求，安排具体的教学内容，以其讲授为主，通过多媒体教学，实习生则采用课前预习可知-听课-课后复习方式进行学习。临床教师组织实习生观看到科室查房，对临床知识讲解并现场示范性操作，然后组织实习生针对讲解内容分组讨论，最后对教学内容进行总结并组织一定考核，布置教学作业并按时批改。

1.2.2 试验组

该组采用翻转课堂教学法。具体如下：

（1）教学设计。根据临床教学目标，对课程内容按临床实际设计、编排，并明确重难点，突出展示。

（2）教学实施。①临床带教老师创建专门学习群（微信或者QQ 群），以此作为师生互动交流的平台，将实习生纳入群中，同时进行分组，每组4～6 人。②依照教学大纲要求，结合临床病症相关知识制作时长10～15 min 的微视频/PPT，主要涉及病症概念、发病原因、病理机制、临床表现、实验室检查、影像学检查、诊断流程、治疗原则、并发症预防及日常干预等，并上传至学习群，在每堂课前1 d 发布。③实习生在学习群通过视频自主学习，并布置作业要求自行查阅相关文献资料学习和复习理论知识，以便解答临床教学中教师的提问，比如肠胃道息肉微创术式如何选择、肠胃道外科术后的干预等，并总结自身未理解或者不清楚的问题。④临床带教老师选取典型病例为教学案例，在正式讲解课件中提出问题前，鼓励并引导实习生对患者进行病史询问、体格检查、诊断等，并鼓励实习生提出疑问或者问题，并进行详细解答，以便深化对知识的理解和掌握。⑤由带教老师带领实习生每周2 次查房，并对查房中发现的问题进行集中讨论，分析和解答疑问，引导实习生独立思考，通过查阅资料、既往病案、小组讨论等方式寻找解决问题的方法。⑥在教学完成后修改并上交本次临床案例作业和讨论报告。讨论后由记录人员将相关信息、结论发到学习群。⑦每次临床教学后，由带教老师对学生的临床实践操作、课后作业、课堂讨论进行评价，并提出意见。

1.3 观察指标

（1）实习成绩考核：在实习完成后通过试卷及实践操作考核两组学生的临床实习成绩，包专业理论知识、临床实践操作及临床病案分析，均是100 分满分，由胃肠外科、甲乳外科带教老师统一打分[3]。

（2）临床思维能力：在实习前后分别应用批判性思维能力量表评估实习生的临床思维能力，包括探寻真相、开放思想、分析能力、系统化能力、评判性思维自信心、求知欲以及认知成熟度等维度，共70 项条目，每项1～6 分，其中负性条目40 项（正向计分），正性条目30 项（反向计分），得分70～420 分，总得分越高表示思维能力越强[4]。

（3）自学能力评分表：应用大学生自主学习能力量表评价，涵盖学习动机、计划与实施、自我管理及互动交流等维度，共20 项，采取Likert 5 级计分法，总得分越高表明自主学习能力越强[5]。

（4）教学满意度：带教完成后，采用调查问卷掌握实习生的带教满意度，包括兴趣提升、临床思维能力提升、沟通能力提升、团队能力提升等方面，共100 分，＜60 为不满意、得分60～79 为一般，80～100 为满意。满意度＝满意例数/总例数×100%

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行分析，计数资料以n（%）表示，行χ2检验，计量资料以（）表示，行t检验，P＜0.05 则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床实习成绩对比

在临床带教完成后进行考核，试验组的专业理论知识、临床实践操作及临床病案分析的分数分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），如表1。

表1 两组学生的临床实习成绩比较（分，）

表1 两组学生的临床实习成绩比较（分，）

2.2 两组临床思维能力对比

在实习后评测，两组学生批判性思维能力量表评分均有提高，且试验组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），在实习前组间差异无统计学意义（P＞0.05），如表2。

表2 两组学生实习前后临床思维能力评分比较（分，）

表2 两组学生实习前后临床思维能力评分比较（分，）

表2（续）

表2（续）

表2（续）

2.3 两种自主学习能力评分对比

在实习后评测，两组自主学习能力评分均有提高，且试验组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），在实习前组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组学生实习前后自主学习能力评分（分，）

表3 两组学生实习前后自主学习能力评分（分，）

表3（续）

表3（续）

2.4 两组临床教学满意度对比

通过问卷调查，试验组的带教满意度为96.36%，对照组为76.36%，相比差异有统计学意义（P＜0.05），如表4。

表4 两组学生的临床教学满意度对比[名（%）]

3 讨论

翻转课堂是新型教学模式，就是对传统课堂教学结构进行翻转，将既往先教后学的教学程序翻转为先学后教，先让学生自学知识，再由教师讲解，让学生充分理解和掌握知识[6]。翻转课堂能充分调动学生积极性，发挥其学习主体性和自主性，让其能独立思考，进而提高其综合学习能力，切合了现代医学教育理念和实际要求。对胃肠外科和甲乳外科的临床学习仅仅依靠理论较抽象，不易理解，配合视频解释相关解剖、手术步骤、入路等会更有助于学生理解，故在胃肠外科和甲乳外科临床教学中应用翻转课堂教学有助于提升教学效果。既往研究报道，相较传统教学模式，翻转课堂提供了新的思路，提高了护理学生的学习成绩[7-8]。

本研究中，对胃肠外科和甲乳外科实习学生分为两组，分别进行传统小课堂教学模式与翻转课堂教学模式。从结果看采取翻转课堂教学模式的试验组学生实习后的考核成绩，专业理论知识、临床实践操作及临床病案分析的分数分均达到95 分以上，显著高于传统小课堂教学模式的对照组差异有统计学意义（P＜ 0.05）。表明翻转课堂教学能客观帮助临床学生提高实习成绩。在此种教学模式下，教师不单单是信息储存和传递，还是帮助学生学习连接不同信息或知识领域，需充分利用多媒体及网络平台，在课前首先对教学内容进行周密的安排，课堂上通过小组讨论，共同探究等环节，分调动学生课堂能动性[9-10]。充评判性思维能力培养是临床教育重要目标，在实习后试验组实习生批判性思维能力各项得分和总得分均显著高于采用传统带教方法的对照组差异有统计学意义（P＜ 0.05），与相关研究报道基本一致[11-12]。由此表明，基于互联网技术的翻转课堂教学法有利于提高康复科实习生批判性思维能力。通过分析，原因可能是与此带教法结合APP 平台为实习生提供更好交流和思考空间，并以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导，启发实习生独立自主思考和解决问题[13]。临床学习是培养医学生评判性思维重要路径，通过案例讨论，有助于实习生通过批判性思维处理临床上的实际问题，会让其产生成就感、责任感，更有信心去学习[14]。试验组自主学习能力评分高于对照组差异有统计学意义（P＜ 0.05）。在翻转课堂为使实习生更好理解和掌握临床实习理论知识、技能，引导学生提高查阅文献能力，增强学生获取信息能力，让其自主去学习，探究相关教学内容。另外，从满意度调查结果看，基于互联网技术的翻转课堂教学法的满意度达到96.36%，高于传统带教法的76.36%，差异有统计学意义（P＜0.05），与有个研究报道基本一致[15-16]。

综上所述，胃肠外科和甲乳外科临床小课堂教学中应用翻转课堂教学法，有助于提高实习生临床专业理论和实践成绩，建立临床批判性思维，增强自学能力，并可提高临床带教满意度。