危 娟，李巧薇，万 婷，黄 臻，张翠云

脑卒中是一种急性脑血管疾病，是我国的第一大致死疾病[1]，也是世界范围内的第三大致死疾病[2]。2015年报道中国脑血管疾病的死亡率为22.45%[1]，吞咽困难是卒中后常见的症状之一，42%～80%的脑卒中病人会出现吞咽障碍[3-6]。许多脑卒中病人随着病情发展可以自行恢复吞咽功能，但仍有11%～50%的病人在卒中6个月后存在吞咽困难[7]。卒中后吞咽困难(PSD)引起口腔分泌物误吸、食物反流等被认为是肺炎的主要危险因素[8]。研究表明，约50%的脑卒中病人会发生误吸，其中1/3会发展为肺炎[5,9]，严重卒中病人肺炎的发生率约40%[10]。脑卒中伴吞咽障碍病人的死亡率是不伴吞咽障碍病人的3倍[11]。与吞咽障碍引起肺炎相比，吞咽障碍导致营养不良、舒适度差、消极心理情绪和生活质量降低等问题并未引起临床的广泛关注。

为了解决营养支持问题，对于严重吞咽困难的病人，常采用留置鼻胃管喂养。然而，长期留置鼻胃管常常会带来一系列的问题：①可导致鼻咽部、食管、胃贲门部溃疡；②引起鼻咽部的细菌移位；③长期留置鼻胃管易导致贲门闭合不全，食管下段松弛，更容易发生食物反流、误吸甚至肺部感染[12-13]。据文献报道长期留置鼻胃管喂养的病人肺炎发生率31.25%～70.00%[14-17]。此外，鼻胃管持续留置可能导致舌、腭、咽、食管肌肉萎缩，妨碍吞咽功能重建，部分敏感病人甚至因不舒适、外观不美观而拒绝留置鼻胃管管饲。间歇性经口-食管管饲是一种营养支持方法：在进食时把胃管经口插入食管上部，通过胃管注入食物、水和药物，进食完随即拔出[18]。间歇性经口食管管饲法遵循正常的食物摄取方式，同时也是吞咽困难的一种康复治疗方法[19]。目前国内只有少数言语治疗师使用这种方法，而且大多数治疗师仅将其作为严重吞咽困难病人一种治疗方法，而不是进食方法。住院期间，护士是与病人接触最多的医护人员，也是病人饮食的关键管理者，他们并没有对病人的喂养方式足够的重视和探讨。本研究的目的是确定间歇经口-食管喂养法是否作为一种实用和有益的手段来降低卒中相关性肺炎(SAP)的发生率，并改善病人的吞咽功能、舒适度和心理状态。

1 对象与方法

1.1 研究对象 根据纳入与排除条件，选择2020年1月—2020年12月在广州某综合医院住院的96例卒中后吞咽障碍病人为干预对象。纳入标准：①脑卒中的诊断符合中国神经病学会2015年发布的《中国脑血管病分类标准》，且经头颅MRI/CT证实；②饮水试验评估Ⅲ级及以上；③意识清楚、生命体征稳定，能够正确理解、遵医嘱并知情同意。排除标准：①合并口腔及咽喉部病变，食管癌、食管狭窄或阻塞、食管气管瘘，食管胃底静脉曲张病史；②合并肝肾功能障碍；③重症肌无力、多发性肌炎等引起的吞咽困难；④医生诊断认知障碍者。研究退出标准：①因病情变化需要改变喂养方法；②转科或转院者；③研究对象要求退出研究。96例研究对象按入院先后顺序分为对照组49例和干预组47例，两组病人的基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 干预方法 研究对象均按护理常规进行治疗和护理，如药物护理、血脂、血压、血糖监测和管理、不良生活方式改变的干预、卒中相关知识的健康教育、针灸、理疗、运动指导等。对吞咽困难给予针对性的康复指导，包括口腔肌肉和面部肌肉的训练、进食姿势、食物准备等，所有受试者均使用16号硅胶胃管，且每个月更换1次胃管。

1.2.1 对照组 病人留置胃管管饲，胃管经鼻腔插入胃内，管外段用胶带固定于鼻面部。根据病人的食物消化情况，确定每日鼻饲次数及每次喂食量，每天4～6次，每次200～400 mL[20]。喂食后，病人需要保持坐位或半坐位30 min左右。

1.2.2 干预组 实施间歇经口-食管喂养法。①管饲前准备:协助病人坐或半坐位，取下假牙，用温水润滑管道；②嘱病人张口，护士持胃管经口咽麻痹侧置入咽喉部时，嘱病人配合吞咽动作，然后随吞咽到达食管上部(胃管插入长度25～30 cm)[21]。③置管成功的标准:病人无咳嗽，呼吸平稳；胃管末端置于水中，没有气泡逸出；④食物、水和药物通过胃管进入食管上部。每餐的管饲量根据每天的需要来确定，一般每天置管4～6次，每次喂食量300～450 mL[22]；⑤喂食结束后，折叠管道末端，指导病人深呼吸，并在病人呼气结束时迅速拔出胃管，嘱病人保持体位30 min左右；⑥取出的胃管用温开水冲洗并干燥，以备下次使用。干预由8名脑卒中护士实施(护士均具有护师以上职称和至少5年的脑卒中护理经验)。

1.3 观察指标

1.3.1 卒中相关肺炎 胸部X线检查发现卒中后有新的或进行性肺部浸润性病变，合并以下2项或以上临床症状[23]：①体温≥38.0 ℃；②新发咳嗽、咳痰或呼吸道症状加重，伴或不伴胸痛；③肺部有实性损害或肺部湿啰音；④白细胞≥10×109/L或≤4×109/L，有或无细胞核左移。血常规检查及胸部X线片在入院及出院时(或无需管饲时)。如果病人体温≥38 ℃，或在住院时出现新的咳嗽、痰液和肺部湿性啰音，则需立即行血常规和胸部X线片检查。

1.3.2 吞咽功能 吞咽功能按洼田饮水试验分级[24]，病人取坐位或半坐位，饮30mL温水，饮水时需观察所需时间及咳嗽情况。Ⅰ级：5 s内1次喝下，不出现咳嗽；Ⅱ级：2次或以上喝下，不出现咳嗽；Ⅲ级：能1次喝下，但出现咳嗽；Ⅳ级：2次或以上喝下，出现咳嗽；Ⅴ级：出现频繁的咳嗽，水无法被吞咽。疗效标准为洼田饮水试验检测为Ⅰ级、Ⅱ级，或较入院时降低1级以上；饮水试验无变化被认为是无效的。评估时间及频次：分别于病人入院时、出院当天由康复专科护士对两组病人的吞咽功能各评估1次，住院期间由高级责任护士每7 d评估1次。

1.3.3 焦虑和抑郁 焦虑和抑郁应用Zigmond等[25]开发的综合医院焦虑和抑郁量表进行评估，用于测量焦虑和抑郁，2个亚量表各7个条目，每个条目按0～3级评分，得分越高焦虑抑郁症状越重。各亚量表分别相加计分：0～7分为无表现，8～10分属于可疑，11～21分属于有反应。HADS与SAS相关性0.75，HADS与SDS相关性0.67[26]。本研究发现量表及其子量表Cronbach′s α系数为0.736～0.853。量表由病人入院时、干预后2周进行自评。

1.3.4 病人舒适度 用征桂荣[27]研究中所用舒适度评估法：Ⅰ度(1分)为无明显不适；Ⅱ度(2分)为轻度不适，表现为口咽部干燥；Ⅲ度(3分)为中度不适，表现为口咽部干燥、疼痛、有痰；Ⅳ度(4分)为重度不适，表现为口腔炎、大量痰液等；评分越高，表示舒适度越低。评估时间及频次：入院时和出院时(无需管饲饮食时)由脑卒中专科护士评估。

1.3.5 营养不良和胃肠功能并发症的发生率 营养不良指数:血红蛋白(Hb)<100 g/L或白蛋白(ALB)<30 g/L或转铁蛋白(TP)<60 g/L[28]。胃肠功能并发症包括腹泻、呕吐、便秘、消化道出血[29]。

2 结果

2.1 基线数据特征 两组病人在社会人口和疾病相关资料方面比较，差异无统计学意义，见表1、表2。

表1 两组病人社会人口学特征比较

表2 两组病人疾病相关资料比较

2.2 干预后两组间卒中相关肺炎发生率、吞咽功能、HADS、舒适度比较 两组病人住院时间[对照组(28.21±4.31)d，干预组(27.47±3.21)d]比较，差异无统计学意义(t=0.567，P=0.616)。两组病人管饲时间比较[对照组(27.33±3.68)d，干预组(25.98±2.77)d]，差异无统计学意义(t=1.967，P=0.056)。干预组卒中相关肺炎发生率、焦虑、抑郁、舒适度评分均低于对照组；干预组吞咽功能治疗有效率高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。两组病人在营养及胃肠功能并发症方面比较，差异无统计学意义，见表3。

表3 两组病人干预后发生脑卒中相关肺炎、吞咽功能、HAD、舒适度比较

3 讨论

3.1 间歇经口管饲可降低脑卒中相关性肺炎的发生率 肺炎是脑卒中的常见并发症之一。在本研究中，卒中后肺炎的发生率为21.86%，肺炎发生不仅影响病人神经功能的恢复、延长住院时间、增加住院费用，而且增加病人的病死率[30-32]。多种因素会增加卒中相关性肺炎发生危险，其中鼻饲是卒中相关性肺炎发生的独立危险因素之一[32]。目前国内脑卒中后吞咽障碍病人常留置胃管解决病人的营养支持问题，但胃管对机体来说为一种异物，持续刺激机体导致鼻咽喉部分泌物、溃疡、食管和胃黏膜糜烂发生率增加。此外，胃管长期留置可使贲门肌肉出现不同程度的松弛，胃肠蠕动减慢，增加胃-食管反流发生率，从而诱发和加重病人的肺部感染[33-35]。间歇经口-食管管饲法符合正常的经口进食途径，在进食间歇期食管括约肌处于关闭状态；同时食管上端食物刺激使咽部声门上的内收反射增强[36]，减少胃食管反流物在咽部滞留的机会，因此，与留置胃管管饲相比，这种喂养方式可以降低卒中相关性肺炎的发生率。本研究结果显示间歇管饲组卒中相关肺炎的发生率12.77%低于留置胃管组30.61%，与Nakajima等[18，37]的研究观点一致，间歇经口管饲较留置胃管能降低脑卒中疾病相关的肺炎的发生率。

3.2 间歇经口管饲有利于改善脑卒中病人吞咽功能 研究结果显示，本研究中两组病人经系统康复评估、治疗、护理后吞咽功能均有改善。干预组病人吞咽功能改善率(82.98%)高于对照组(63.27%)，与李国平等[38]的研究结果基本一致。动态评估可以为针对性的康复训练和治疗措施的实施提供依据，同时，评估本身也是促进吞咽功能康复一种措施。本研究在住院期间对病人吞咽功能进行动态评估，根据评估结果，对脑卒中病人进行针对性治疗和康复训练，研究发现两组病人入院后吞咽功能均有明显改善，且干预组病人吞咽功能改善率高于对照组，原因可能为：①留置胃管可能干扰其他吞咽治疗措施进行，而间歇经口管饲组病人注食结束后拔除胃管，更方便病人进行治疗；②脑卒中后吞咽困难病人多伴口腔及咽部吞咽肌群瘫痪或麻痹，咽反射减弱或消失，喉上抬无力[39]。在日常吞咽康复治疗及训练中，通过胃管反复拔出与置入，增加口腔及咽喉部吞咽相关肌群的刺激，促进肌肉群收缩。因此，经口腔间歇置管法是喉部肌肉力量训练的有效方法之一。③同时，因为没有胃管留置的影响，干预组病人更容易接受自己的外表形象，这可能会增加病人对康复的信心，使病人更积极有效地配合康复治疗。

3.3 间歇经口管饲有利于改善脑卒中病人心理状况 根据病人舒适度、焦虑、抑郁评分情况，间歇经口管饲组病人舒适度、焦虑、抑郁得分分别为(1.67±0.70)分、(7.91±1.96)分、(5.85±1.65)分，均低于留置胃管组[(2.57±0.86)分、(11.22±2.76)分、(7.16±1.95)分](P<0.05)。卒中后吞咽障碍的病人口咽部对刺激反射敏感性下降，因此，间歇经口-食管管饲较留置胃管可避免对鼻黏膜和胃黏膜的损伤，减轻经鼻胃管置入引起的恶心、疼痛等不适，同时可减少鼻、口分泌物产生。这种喂养方式更有利于保持鼻、口、咽的卫生，可显著增加病人的舒适度。留置鼻胃管不仅堵塞了鼻腔的一侧，而且引起明显的异物感和咽喉部的刺激性疼痛，从而影响呼吸，引起不适。间歇管饲组病人无鼻胃管留置引起不适及异物感，面部无管道固定，使病人更容易接受自己的外表，减少负面情绪。

综上所述，间歇经口-食管管饲法是一种可行、方便的管饲方法，与留置胃管管饲相比，有利于改善病人吞咽功能、舒适度和心理状态，降低肺炎发生率。

此研究也存在一定局限性：首先，这项研究只是在一所医院进行的，这限制了我们的研究结果的普适性；其次，干预时间相对较短，需要进一步的研究，应延长干预时间，以评估远期结果；再者，本研究的结局指标仅关注病人部分治疗结局，没有观察生活质量、管饲并发症、护士置管人工成本等指标；第四，本研究没有纳入不能依从指令的病人，因为他们可能由于认知障碍而无法配合置管。有认知障碍的病人可能有更高误吸和发生肺炎的风险，干预可能会带来更多的益处。