罗慧兰 何 宇 谢学军 朱丽颖

1 成都中医药大学眼科学院，四川省成都市 610075；2 成都市中西医结合医院； 3 成都中医药大学附属医院

1 病例资料

患者男性，28岁，以头痛2周就诊于神经内科。既往无其他系统疾患。患者2周前无明显诱因出现左侧头痛，以左侧额顶部胀痛为主，发作时疼痛剧烈，有血管紧缩感，无恶心呕吐，无发热恶寒，无耳鸣耳聋。1周前出现意识丧失1次，呼之不应，摔倒，四肢强直伴有肢体阵挛，呼吸暂停，面色苍白，眼球上翻，牙关紧闭，唇舌咬伤，持续10min后症状逐渐缓解。视频脑电图未见异常，后头痛反复发作。神经系统查体：神清，计算力下降；双瞳等大约3mm，光敏，眼球各方向活动到位，未见眼震；口角不歪，伸舌居中，四肢肌张力正常，肌力5级，双侧腱反射对称引出；指鼻试验、跟膝胫试验稳准；双侧病理征阴性；颈阻阳性。入院后相关检查：血常规：WBC 16.84×109/L、NEUT% 84.3%、LYMPH% 10.1%；脑脊液总蛋白：1 275mg/L；脑脊液细胞总数 610×106/L、白细胞总数 600×106/L；脑脊液结核分枝杆菌抗体阴性；甲状腺功能未见异常。头颅MRI(见图1)：左侧额叶局部皮层增厚，皮层及皮层下信号异常、以皮层为主，T1WI呈稍低信号，T2WI及FLAIR呈稍高信号。考虑炎症可能，初步诊断脑膜脑炎(结核可能性大)。予以静脉滴注地塞米松、左氧氟沙星、头孢曲松钠、阿昔洛韦、甘露醇，口服盐酸乙胺丁醇片、利福平胶囊、异烟肼片。抗结核治疗后8d后患者自诉右眼视物模糊。

图1 患者初诊时头部MRI图像

专科查体：右眼视力0.8，左眼视力1.0，眼压正常，双眼瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，晶体及玻璃体透明，眼底未见明显异常。视野：右眼旁中心暗点，左眼周边视野缺损。黄斑及视神经OCT未见明显异常。双眼视神经OCTA(见图2)：双眼视乳头水肿，边界模糊，盘周视网膜神经纤维层明显增厚。 停用乙胺丁醇，予吡嗪酰胺片口服，停药后双眼视力仍进行性下降，停药后10d复查：右眼视力CF/30cm矫正无助，左眼视力0.6，眼压正常，右眼瞳孔直径约5mm，直接对光反射减弱，RAPD(+)，左眼瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，晶体及玻璃体透明，视乳头色偏红，边界欠清。视盘OCTA：双眼盘周视网膜神经纤维层明显增厚。左眼视野向心性缩窄。右眼P-100波潜时延迟，振幅降低。复查头部及眼眶MRI(见图3)：右侧视神经近视交叉处见多发斑点状强化灶。诊断：脑膜脑炎、左眼视经炎。考虑治疗效果不佳，病情进展，针对病因完善进一步检查：结核抗体检测、T-spot 阴性; TORCH: 巨细胞抗体 IgG 85.8U/ml；隐球菌抗原滴度检测、曲霉菌半乳甘露聚糖抗原(GM)未见异常；病原微生物高通量基因检测：人类β疱疹病毒7型，检出序列数3；免疫全套未见明显异常；脑脊液生化：微量蛋白0.51g/L；抗核抗体(ANA)、ENA抗体谱13项未见异常; 脑脊液自免脑抗体12项：NMDAR抗体IgG:1∶10；血NMDAR抗体IgG：阴性。修正诊断:(1)病毒性脑炎(人类β疱疹病毒7型)；(2)自身免疫性脑炎(NMDA-R-Ab阳性)；(3)双眼视神经炎。予以甲强龙冲击治疗后泼尼松口服续贯减量；更昔洛韦、阿昔洛韦静滴；甲钴胺、维生素B1口服。

治疗后1个月随访，视力：右眼0.25，左眼0.5，双眼矫正无助。双眼视盘水肿消退。视野双眼不规则缺损，明显改善。双眼视盘OCTA(见图4)：双眼盘周视网膜神经纤维层较前明显变薄。

图2 双眼视神经OCTA

图3 复查头部及眼眶MRI

图4 双眼视盘OCTA

2 讨论

脑炎是一种脑实质病原体侵扰引发的疾病[1]，引起脑炎的病因复杂，临床表现较为相似，鉴别诊断存在困难，尤其是TBM、VE、AE，容易造成误诊。三者均可导致视神经炎，如因误诊错过最佳治疗时机，则可导致终身视力受损，因此早期鉴别尤为重要。TBM由结核分枝杆菌引起的以脑膜为主的非化脓性炎症[2]，起病缓慢或呈亚急性，大多低热，也可高热常伴畏寒、畏光、周身酸痛、食欲减退、盗汗、乏力等[3]。VE由病毒感染引发的急性中枢神经系统感染性疾病[4]，早期多表现为病毒感染，随着病情进展出现恶心、高热、意识障碍等病症，部分伴有抽搐、神经系统症状[1]；而AE泛指一类由自身免疫机制介导的脑炎[5]，其临床特点为认知障碍、癫痫、精神异常等，根据脑干脑炎、小脑变性等部位特点，多出现相关症候群[1]。实验室检查的鉴别：TBM可在脑脊液中找到结核杆菌，是诊断结脑的直接依据，病初10d左右嗜中性粒细胞的比例较高(60%～80%)，随着病情的发展，淋巴细胞、活化淋巴细胞、活化单核细胞和浆细胞的比例增加[3]。VE可在脑脊液、血清中发现明确病毒，脑脊液中白细胞计数增多、单核细胞最明显。而AE多在脑脊液、血清中发现抗原抗体，脑脊液表现非特异性细胞增高、蛋白质含量增高[1]，特别是IgG。而治疗上，TBM治疗以抗结核治疗为主，以适当剂量结合早期、联合、规律、适量及全程的用药为治疗原则[3]。VE抗病毒治疗效果较好，具有反复发作、病程长的特点；而AE则免疫治疗有效[4]，以大剂量皮质类固醇与免疫抑制剂联合治疗为主[6]。近年有研究发现这两类疾病并非独立存在，可能拥有千丝万缕的联系。

还有研究表明，VE可以引起AE的发生[4]，抗NMDAR脑炎偶尔可以发生于单纯疱疹病毒性脑炎(Herpes Simplex Virus Encephalitis，HSE)等病毒感染之后[7]。该患者早期的脑脊液出现总蛋白增多、白细胞总数及淋巴细胞增多，血象明显增高，容易考虑TBM，而脑脊液中糖、氯化物比率无明显降低也是不支持的地方。在病因不明的情况下，诊断性治疗无效，应尽快排除其他病因可能。2017年“中国自身免疫性脑炎专家共识”指出[7]，病毒性脑炎急性期脑脊液抗NMDAR抗体阴性，但少数HSE患者在恢复期重新出现脑炎症状，此时脑脊液病毒核酸转阴而抗NMDAR抗体呈阳性，属于感染后AE，病毒感染是AE的诱因之一[7]。在排除了结核感染可能性之后，单疱病毒感染的证据印证了该患者就诊时出现的脑炎正是病毒感染恢复期诱发的AE，这也可以解释为什么后期以激素冲击为主的免疫抑制治疗获得了明显的效果。VE继发AE的症状有精神行为异常、记忆力下降、运动障碍、自主神经功能障碍、言语障碍，偶有癫痫发作、意识水平下降等症状，而视神经炎较为少见[8]。有文献报道了以视神经炎作为NMDNA相关性脑炎首发症状的病例，经过免疫抑制治疗之后获得了好转[9-10]说明视神经炎可能是NMDAR相关脑炎的特征之一，而对于该病的认识尚需更多病例的积累。

目前对于AE的认识还有限，发病机制也尚未明确，只能通过病因学的排查，结合影像学表现、脑脊液的检测结果等，来帮助临床医生明确诊断和选择合理、高效的治疗方案，以改善预后，减少视神经炎及其他并发症[3]。