张金静,肖洪波,汪林英,查必祥

(安徽中医药大学第一附属医院,安徽 合肥 230031)

痉挛性斜颈又称颈肌张力障碍,是一种复杂的疾病,主要是由于胸锁乳突肌、斜方肌等颈部肌群自发性不自主收缩所致异常的姿势或者运动［1］。国内的一项流行病学调查［2］显示,在1 481例原发性肌张力障碍患者中,最常见的局灶性肌张力障碍是颈肌张力障碍,发病率为36.7%。除了肌肉痉挛、姿势异常等运动症状外,痉挛性斜颈患者还常伴有抑郁、焦虑状态［3］。国内研究［4］报道显示,痉挛性斜颈患者相较于健康人群,其生活质量处于相对较低水平,值得临床关注。

杨骏教授系全国名中医、安徽省针灸学科带头人,善于寻病求治、依症施治、分期辨证调治。其凭借多年临床经验,从理论到实践不断改进痉挛性斜颈的针灸治疗方案,建立了“五调法”治疗痉挛性斜颈,疗效确切。现将杨骏运用“五调法”治疗痉挛性斜颈经验介绍如下。

1 病因认识

痉挛性斜颈可归属于中医学“痉证”“筋病”“痉风”等范畴。杨骏认为,痉挛性斜颈发病多与督脉失司、阳气不足有关。《素问·骨空论》云:“督脉为病,脊强反折。”《灵枢·经脉》云:“督脉之别,……。实则脊强,虚则头重。”督脉为诸阳之会,入属于脑,上巅,督脉受损,统摄失司,会引起头项脊柱肌肉的痉挛。《金匮要略方论本义》云:“脉者,人之正气,正血所行之道路也,杂错乎邪风、邪湿、邪寒,则脉行之道路必阻塞壅滞,而拘急蜷挛之证见矣。”《素问·生气通天论》云:“阳气者,精则养神,柔则养筋。”人体本身气血不足,阳气失司,筋脉失去阳气温养,会出现拘急、疼痛,甚至发痉和挛缩。此病病因主要为督脉失司,阳气不足,肌肉失养,筋脉拘急。

2 治疗原则

2.1 分阶段治疗 因痉挛性斜颈属于临床疑难疾病,治疗过程中症状极易反复,总体疗程较长,杨骏一般会分为3个阶段进行治疗。

2.1.1 第一阶段:重镇安神,养阳柔筋 杨骏认为该病的发生及加重常与情志因素相关,肝主筋、主疏泄,因情志不舒,肝郁气滞,气郁化火,火热生风,扰乱神明,神乱则形不安,筋脉拘急而发病。患者初始治疗时,大多信心不足,容易产生焦虑、烦躁情绪。因此,杨骏第一阶段治疗以疏肝理气、重镇安神为主,取穴以头部督脉穴为主,如百会、额中线、额旁1线、承浆、水沟、大椎、筋缩。督脉为诸阳经之海,其脉贯脊入脑,脑为元神之府,故能调节脑功能。

2.1.2 第二阶段:通督调轴、抑制痉挛 督脉循行于颈项背正中,是人体的中轴,督脉是人体“阳脉之海”,总督阳经,汇集一身之阳气,循脊将精微上输入脑;内外诸因导致督脉失司,中轴无力,则阳气不能正常运行,无以平衡左右,可见拘急蜷挛。杨骏将中医经络学说与现代神经肌肉解剖理论相结合,认为通调督脉、平衡中轴是“治本”,抑制局部肌肉痉挛是“治标”,标本同治。取穴将头针与体针相结合。头针选穴:平衡区、舞蹈震颤区;体针选穴:双侧天柱、哑门、阿是穴(患侧胸锁乳突肌及斜方肌起点处)、龈交、肘髎、申脉、鸠尾。

2.1.3 第三阶段:健侧调平,调和气血 经过前期的治疗,患者斜颈运动障碍得到改善,但是多数患者还存在感觉异常。久病必虚,一般疾病发展到后期还会出现气虚证候,杨骏常采取健侧调平的治法,通过针刺健侧激发气血以助患侧,也是“扶正通络,寓通于补”之意［5］。《灵枢·官针》云:“巨刺者,左取右,右取左也。”健侧平衡对刺法也是对巨刺法的应用［6］,即身体一侧有疾,而在对侧选取相应穴位治疗的方法。《素问·阴阳应象大论》曰:“善用针者……以右治左,以左治右。”常选取双侧颈夹脊穴、太溪。

2.2 依症施治 症状不同,取穴各异。痉挛性斜颈一般分为5型:旋转型、侧屈型、前屈型、后仰型、混合型。虽总体治疗原则一致,但患者临床症状各异,取穴也会有所加减。如头晕患者,大椎穴温针灸5炷,压灸百会穴约10 min;病程较久者,筋缩穴或印堂穴埋置揿针3 d;震颤明显者,针刺腰俞穴;精神容易紧张、手心常出汗者,加用大陵穴宁心安神;肩背部疼痛明显者,加用后溪穴;纳差、无力者,加用膻中、足三里穴补气健脾;畏风明显者,加用至阳、风府穴祛风通络。

3 治疗方法

3.1 五调法 针灸上工“守神”,下工“守形”。其重视“形神并调”,先“守神”后“守形”,“守神”与“守形”并举,相得益彰［7］。杨骏根据“形神并调”的思想,以调神、调骨、调肌、调筋、调体的“五调”治法治疗痉挛性斜颈。

3.1.1 调神 《素问·宝命全形论》:“凡刺之真,必先治神。”治神是针灸治疗所有疾病的前提和基础。《灵枢·官能》说:“用针之要,无忘其神。”张介宾云:“医必以神,乃见无形,病必以神,血气乃行,故针以治神为首务。”欲治病需先治神,杨骏重视先“调神”后“调形”,调神是“治本”,主要包括两方面内容,即调医者之神和调患者之神,以己之神调病患之神,二神相合,则针效倍增。医者自身需“持针之道……神在秋毫,意属病者”到针刺时“如临深渊,手如握虎,神无营于众物”。调患者之神,常取安神穴位并行针调气治神。另外,杨骏非常注重医患沟通,常安慰、鼓励患者,使患者消除对针具的畏惧,增强患者战胜疾病的信心。

3.1.2 调骨 痉挛性斜颈由于颈部肌肉痉挛导致头部发生旋转,长时间后会出现齿状突偏移,也就是寰枢关节半脱位。哑门及双侧天柱穴是治疗痉挛性斜颈的首选穴,从解剖角度分析,此三穴可直接调节寰枢关节。针刺哑门时,针尖直达齿状突骨面;针刺天柱时,针尖达到寰椎侧块。通过对寰枢椎双侧肌肉的松解,并配合行针手法(患侧行提插手法松解紧张的肌肉,非痉挛一侧直刺进针后用力单向捻转使肌腱缠绕针身)［8］,加强局部的紧张度,重建寰枢关节两侧的力学平衡,达到调节寰枢关节的目的。

3.1.3 调肌 杨骏指出针灸取效的关键有两点:在诊断明确的基础上,一是取穴,二是针刺手法。针刺手法在疾病的治疗上起着至关重要的作用,使用适宜的针刺手法才能达到“气至病所”,提高治疗效果。比如针刺阿是穴(患侧胸锁乳突肌的止点乳突处)时,杨骏采用围刺法,抑制行针手法,具体行针特点以捻针为主,快慢结合,手法幅度大、频率快、持续时间长、刺激量大,起到抑制肌肉痉挛的作用。有研究［9］显示,采用抑制手法治疗脑卒中后肢体痉挛患者的总有效率达84%。

3.1.4 调筋 中医学认为痉挛性斜颈主因经筋结聚无常,拘挛弛纵混乱而发为此病,其病位主要在经筋［10］。《素问·调经论》言:“病在筋,调之筋。”根据经络走行,本病临床多表现为手三阳经循行部位筋肉痉挛、疼痛为主的症状。因此,按“循经取穴”的原则选取相对应经脉的穴位进行针刺,以达到激发、补充本经经气,从整体层面进行综合治疗的目的［11］。杨骏多在上肢远端寻找阳性压痛点,然后使针体与皮肤呈15°迅速刺入皮下,沿皮下疏松结缔组织平刺,进入筋膜层,进针过程中力求无疼痛、无得气感,嘱患者行转头动作,并同时左右大幅度地牵拉皮下筋膜,可缓解肌肉缺血、低氧状态,同时通过患侧肌肉反复多次收缩—舒张运动,改善局部血液循环,以调和气血、舒筋活络,促进患侧肌肉功能修复,从而解除痉挛状态。

3.1.5 调体 杨骏认为针灸治病的根本在于调体,即调人体之气血。《素问·调经论》言:“人之所有者,血与气耳。”《素问·至真要大论》曰:“疏其血气,令其调达,而致和平。”脾胃为后天之本,为气血生化之源,治中央而灌溉四旁,是气血的源泉,脾胃不虚而百病所生无由。《素问·玉机真藏论》曰:“五脏者,皆禀气于胃;胃者,五脏之本也。”《幼科发挥·原病论》道:“调理脾胃者,医中之王道义也。”因此,杨骏常选取中脘、气海、足三里健脾益胃,培补后天。此外,其善用鸠尾穴,此穴为膏之原,起到升清降浊的作用,激发清阳之气上输,可补益脏腑、充养元神,向下降浊,可调降气机、和中降逆,起到豁痰安神之作用。

3.2 特色针法 杨骏在临床上对特定穴常采用特色针法,比如百会穴针刺时要求针尖刺入头部帽状腱膜以下,并快速捻针,每分钟捻针60～100次,患者多有头皮发紧感,重刺百会可起到醒脑开窍、安神定志的作用［12］;筋缩穴先直刺0.5～0.8寸,大幅度捻转15～20 s,后向两边斜刺肝俞,留针30 min,留针期间行针2次,起针后拔罐,留罐10 min;针刺头部舞蹈震颤区时配合电针,选用连续波,频率50～100 Hz;印堂穴常埋置揿针等。

3.3 针药结合 《黄帝内经》曰:“微针治其外,汤药治其内。”杨骏临床坚持针药结合理念,在针灸的基础上,采用附子理中汤合葛根汤加减治疗痉挛性斜颈。附子理中汤有散寒止痛、温补脾肾之效,可大补脾肾之阳,脾为后天之本,肾为先天之本,又脾主肌肉,肾主骨,脾肾得以温煦,则筋骨得养。葛根汤出自于《伤寒论》,具有发汗解表、升津舒筋之效。附子理中汤合葛根汤,可达筋骨兼治、阴阳同调之效。

4 典型案例

王某某,女,33岁,2022年7月7日初诊。主诉:颈部不自主歪斜6个月余。现病史:患者6个月前情绪紧张后开始出现颈项部抽动伴歪斜,诊断为痉挛性斜颈,两次行肉毒素注射治疗,效果不佳。2022年6月于外院行针灸治疗及中药调理,症状改善不明显。现为求进一步治疗,遂前来就诊。病程中患者无头晕头痛,四肢活动自如,纳可,夜寐欠安,二便尚可,舌尖红,苔薄白,脉弦。刻下症状:强迫体位,头部向左不自主抽动,伴颈部疼痛,眼球无运动障碍,无复视。舌紫,苔薄白,脉弦。查体:患者头颈部向左水平旋转60°,右侧屈曲15°,并稍有前倾,自主活动受限。头颈及枕部压痛明显,颈肩局部肌肉紧张,感觉系统检查正常,四肢肌力正常,肌肉无萎缩,生理反射存在,病理反射未引出,臂丛神经牵拉试验(-)。西医诊断:痉挛性斜颈;中医诊断:痉证。治则:通督调轴、养阳柔筋、调和气血。取穴:百会、大椎、头针(舞蹈震颤区、平衡区)、哑门、天柱(双侧)、阿是穴(左侧胸锁乳突肌起点处)、筋缩。针灸每周3次,每次30 min,10次为1个疗程,共治疗3个疗程。组方:葛根、白术、黄芪、赤芍、牡蛎(先煎),蒲公英各30 g,三棱15 g,桃仁、红花、地龙、甘草各10 g,全蝎、桂枝各3 g,每日1剂,分早晚2次服用。患者第1次治疗时头颈部基本正常,无歪斜,自感惊喜,取完针后又恢复原状,但治疗1个疗程后患者自觉颈项部较前轻松、舒适。治疗2个疗程后,患者静止状态下头颈部无歪斜、无旋转、无抖动,基本如常人,仅在抬举胳膊时头颈向左侧水平旋转30°左右,患者颈部僵硬感和焦虑症状均减轻,且睡眠明显改善;治疗3个疗程后,患者头颈部基本无歪斜,基本恢复正常生活。

按 此病属中医学“痉证”“筋病”范畴。《素问·骨空论》言:“督脉为病,脊强反折。”此患者因情绪紧张后出现上述症状,杨骏认为该病的发生及加重常与情志因素相关,故治疗上以疏肝理气、通督调轴为治法。重刺百会以重镇安神。针刺筋缩透肝俞疏肝柔筋理气。针刺天柱穴,其意有二:一是天柱所属膀胱经,周楣声《针灸穴名释义》论及“天,指头部,柱,支柱,梁柱。……意为穴处乃头部之支柱”,针刺天柱穴可疏调膀胱经,发挥膀胱经固护督脉之力;二是可直接调节寰枢关节双侧肌肉,重建寰枢关节的力学平衡,达到调轴的作用。采用电针疏密波刺激双侧天柱穴,意为加强调节双侧肌肉平衡。该患者向左侧旋转歪斜,这是临床痉挛性斜颈最常见类型,左侧即是患侧,取穴上以左侧阿是穴为主,也就是左侧胸锁乳突肌起点处。杨骏认为斜颈主要影响胸锁乳突肌及斜方肌,可不拘泥于具体穴位,应结合神经解剖,在肌肉起点或痉挛最明显处采取强刺激的针刺方法才可达到抑制痉挛的目的。有研究显示,针刺能通过抑制脊髓运动神经元的异常活动,降低肌张力,缓解肌肉痉挛状态。方用葛根汤加减,方中黄芪、白术补气健脾,桃仁、红花、赤芍、三棱活血化瘀,地龙、全蝎化痰通络,桂枝温通经气,葛根解肌通络,牡蛎固摄经气、重镇安神。该患者为中年女性,病程较短,正气尚存,治以重镇安神、治本为主,兼以抑制痉挛、治标为次,有主有次,标本同治,经过3个疗程的针药结合治疗后,病情基本达到临床痊愈。

综上,杨骏认为痉挛性斜颈发病多与督脉失司、阳气不足有关,总体治疗原则为重镇安神、通督调轴、养阳柔筋,在此基础上分阶段、有重点的进行治疗。杨骏根据“形神并调”的思想,以调神、调骨、调肌、调筋、调体的“五调”治法治疗痉挛性斜颈,选取特定穴位并结合特色针法进行操作,如抑制针刺手法、健侧调平针刺法、扫散针法,提倡头针、电针及揿针相结合,以达最佳量效状态,能有效改善痉挛性斜颈症状。