杨柳，任兴昌，陈洪勋，叶展，彭立宇，陈文豪，王洁，陈引伟，张正贤

免疫组织化学在甲状腺结节诊断中的运用

杨柳1，任兴昌1，陈洪勋1，叶展2，彭立宇1，陈文豪2，王洁1，陈引伟1，张正贤1

1.杭州市中医院病理科，浙江杭州 310007；2.浙江大学医学院临床医学系，浙江杭州 310058

探讨免疫组织化学在甲状腺结节诊断中的作用。回顾性分析2016年1月至2019年12月于杭州市中医院行甲状腺细针穿刺活检的526例甲状腺结节标本，其中结节性甲状腺肿98例，桥本甲状腺炎30例，甲状腺腺瘤198例，甲状腺乳头状癌（papillary thyroid cancer，PTC）200例。免疫组织化学采用抗体包括MC、cyclin D1、CD56、TTF-1。观察此免疫组织化学组合在甲状腺良性病变与PTC间的表达差异。PTC与甲状腺良性病变的TTF-1表达比较差异无统计学意义（>0.05）。PTC的CD56表达显著低于甲状腺良性病变（<0.001），PTC的MC、cyclin D1表达均显著高于甲状腺良性病变（<0.001）。MC、CD56、cyclin D1联合诊断PTC的敏感度84.5%，特异性99.1%，阳性预测值98.5%，阴性预测值90.4%。PTC患者的TTF-1、CD56、MC、cyclin D1表达在不同性别、年龄、肿瘤大小、N分期、M分期比较，差异均无统计学意义（>0.05）。免疫组织化学MC、cyclin D1、CD56、TTF-1组合是术前鉴别甲状腺结节性质准确有效的方法，具有重要的临床病理诊断作用。

甲状腺乳头状癌；细针穿刺活检；免疫组织化学；诊断

甲状腺乳头状癌（papillary thyroid cancer，PTC）约占所有甲状腺恶性肿瘤的80%～90%。PTC预后良好，10年生存率超过90%，但仍有5%～20%的PTC存在复发和转移风险[1-2]，所以PTC的早期诊断尤为重要。目前早期辅助诊断甲状腺结节性质的方法有甲状腺超声、放射性核素成像、细针穿刺细胞学、超声弹性成像、BRAF V600E、RAS突变检测等。人们普遍认为，组织病理学检查是诊断PTC的金标准[3-4]。杭州市中医院于2013年开展超声引导下的甲状腺细针穿刺活检，并在长期的临床病理诊断中摸索出一套免疫组织化学指标用于辅助术前鉴别诊断PTC，大大提高甲状腺恶性结节诊断的准确率。本研究旨在探讨甲状腺细针穿刺活检与甲状腺免疫组织化学指标的配合在术前诊断甲状腺结节性质中的应用价值。

1 材料与方法

1.1 材料

收集2016年1月至2019年12月于杭州市中医院行甲状腺细针穿刺活检的526例甲状腺结节标本，排除仅做细针穿刺活检，但并未做外科手术的病例，其中包括98例结节性甲状腺肿，30例桥本甲状腺炎，198例甲状腺腺瘤，200例PTC。包括男125例，女401例，年龄16～84岁，中位年龄52岁。病理切片采用苏木精-伊红染色（hematoxylin and eosin staining，HE染色），行免疫组织化学（包括MC、cyclin D1、CD56、TTF-1）检测。入选病例均知情同意，本研究经杭州市中医院伦理委员会审议通过（伦理审批号：Y20160102）。

1.2 方法

患者仰卧位，枕头垫肩、颈部后仰，充分显露甲状腺。局部麻醉后，在彩超引导定位甲状腺结节，并探测内部血流情况，一只手固定病变部位，将针头从皮肤刺入甲状腺结节内，使组织残留在针芯内，退出针头，收集针芯内组织样本用于组织学活检，直接涂片并置于细胞固定液中。组织学标本与涂片一并送病理科。

样本均使用10%福尔马林固定，常规脱水、透明、经石蜡完成包埋，制成规格为4μm的切片并行HE染色和免疫组织化学染色工作。免疫组织化学采用EnVision两步法，选择MC、cyclin D1、CD56、TTF-1抗体和相关试剂盒，pH 9.0一抗修复抗原，二抗均购于厦门通灵生物医药公司，采用葡萄串式多聚法生产的二抗检测试剂，将阳性切片及自身阳性作为阳性对照。使用磷酸盐缓冲液用于替代一抗视为阴性对照组。

1.3 判定方式

免疫组织化学切片由本院2位经验丰富的病理科副主任医生阅片审核。TTF-1为核着色，MC、CD56阳性部位定位为细胞膜，cyclin D1位于细胞核。判读采用二级计分法，染色强度计分标准：不着色为0分，淡黄色为1分，黄色或深黄色为2分，黄褐色或棕褐色为3分。阳性细胞范围计分标准：无阳性细胞为0分，1%～25%为1分，26%～50%为2分，51%～75%为3分，>75%为4分。将上述两项得分的乘积作为最终评分，得分≤3分为阴性表达，>3分为阳性表达[5]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 TTF-1、CD56、MC、cyclin D1在甲状腺良性病变及PTC中的表达

PTC与甲状腺良性病变的TTF-1表达比较差异无统计学意义（>0.05）。PTC的CD56表达显著低于甲状腺良性病变（<0.001），PTC的MC、cyclin D1表达均显著高于甲状腺良性病变（<0.001），见表1。

2.2 CD56、MC、cyclinD1对鉴别PTC和良性病变的诊断价值

MC诊断PTC的敏感度与准确率最高，分别为100%和96.3%，cyclin D1和MC&cyclin D1组合的敏感度仅次于MC，均为97.4%。特异性最高的为MC&CD56与MC&CD56&cyclin D1，均高达99.1%。MC&CD56的阳性似然比最高，MC与MC&cyclin D1的阴性似然比最低，MC&CD56的阳性预测值最高，MC的阴性预测值最高，诊断比值比所有指标均>1，其中MC&CD56的诊断性能最好，见表2。

2.3 PTC患者的TTF-1、CD56、MC、cyclin D1表达与临床特征的关系

PTC患者的TTF-1、CD56、MC、cyclin D1表达在不同性别、年龄、肿瘤大小、N分期、M分期比较，差异均无统计学意义（>0.05），见表3。

表1 PTC与甲状腺良性病变的TTF-1、CD56、MC、cyclin D1表达情况[%（n）]

表2 CD56、MC、cyclin D1对鉴别PTC和良性病变的诊断价值

表3 PTC患者的TTF-1、CD56、MC、cyclin D1表达与临床特征的关系[%（n）]

3 讨论

有时甲状腺良性病变可表现出类似PTC的特征，如桥本甲状腺炎、甲状腺腺瘤、Graves病等。由于甲状腺细针穿刺活检的局限性，标本大部分脱离组织学结构，上皮细胞量少，病理医生区分病变性质是一项具有挑战性的任务。为此，在甲状腺细针穿刺活检的同时，超声科医生会制作甲状腺细针穿刺细胞学涂片与组织学标本同时送检，互相补充。HE切片与一套免疫组织化学同时供病理医生观察诊断，病理医生可将二者进行对照观察，有效提高阳性检出率及阳性符合率，本研究中200例PTC的诊断结果与根治标本的符合率为100%。

在超声引导穿刺中选择21G针头，与粗针穿刺活检相比，细针穿刺可减少穿刺部位出血、水肿，患者更容易接受。但关于二者活检的诊断准确性，目前还没有研究能够证明哪个更好[6-8]。

TTF-1在甲状腺良性病变与PTC的表达差异不明显。TTF-1在正常和良、恶性甲状腺组织中均有表达，主要作用是在HE染色中将散在血液内的淋巴细胞与缺乏组织特征的甲状腺滤泡上皮细胞区分开来[9]。

CD56在增生性病变中的甲状腺滤泡上皮常表现为连续而明显的阳性表达，在少数PTC中呈现出断续、灶性的弱阳。PTC的CD56表达显著低于甲状腺良性病变。CD56是一种神经细胞黏附分子，在PTC中的阴性表达可促进肿瘤细胞的转移和侵袭。但有报道称在一些更具侵袭性和转移性表型的PTC病例中，CD56有阳性过表达[10]。

PTC的MC表达显著高于甲状腺良性病变，是敏感度与准确率最高的一项理想的PTC诊断标记物[11-14]。MC在少部分桥本甲状腺炎及增生性病变中表现为断续及灶性的弱阳性，病理医生要根据经验结合HE染色和其他免疫组化表达进行诊断。在个别PTC的病例中，MC表现为与明确的PTC的HE染色不相符合的弱阳，此时建议查看MC抗体浓度是否过度稀释。有报道认为MC有预测PTC潜在侵袭性的作用[15]。

cyclin D1是细胞周期调节因子。PTC的cyclin D1表达显著高于甲状腺良性病变，cyclin D1在细胞增殖的病变中过表达，无论它是良性还是恶性。但由于cyclin D1的高敏感性，当看到有可疑异型的滤泡上皮细胞有cyclin D1过表达时，高度提示恶性病变的可能。

由于TTF-1在免疫组织化学中的任务不是用于鉴别滤泡上皮的性质，且在甲状腺判别结节良恶性的表达中无统计学意义，故而它并未参与分析单个免疫指标与其组合在鉴别PTC和良性病变的诊断价值的研究。CD56、MC、cyclin D1的免疫组织化学结合可使敏感度达100%，特异性达99.1%，阳性似然比98.9，阴性似然比0，阳性预测值99.0%，阴性预测值100%，总体优于CD56、MC、cyclinD1单独检测。

在近年的病理诊断工作中，笔者排除多个甲状腺相关免疫组织化学指标。如CK19被报道是PTC的有效诊断工具，但其敏感度较高，特异性较低，在甲状腺良性增生性病变中也常有表达，9.5%的结节性甲状腺肿呈弱到中等表达，9.1%的慢性淋巴细胞性甲状腺炎在周围有淋巴细胞浸润的滤泡上皮细胞上也有散在点灶状弱阳性表达[16]，故而CK19不推荐使用。galectin-3在包括PTC在内的甲状腺恶性肿瘤中过表达，由于淋巴细胞性甲状腺炎、滤泡性腺瘤和滤泡癌的滤泡上皮细胞都常检测到galectin-3表达[17]，因此galectin-3在活检组织中不是可靠的诊断性标记物。大量研究显示BRAF V600E在PTC中的应用较广泛，BRAF V600E突变是PTC的常见的驱动突变，并与PTC的侵袭性行为与不良预后明显相关[18]，但其特异性和敏感度较低。

作为对慢性炎症性损伤的反应，桥本甲状腺炎部分滤泡萎缩，有些滤泡上皮细胞呈现出增生的特征，这些细胞核可表现为核增大、深染、重叠、毛玻璃样，反应性的间质纤维化把成簇的细胞围成细胞岛易与PTC混淆。而PTC合并桥本甲状腺炎比其他甲状腺良性肿瘤的共检率更高（10%～58%）[19]，可通过此免疫组织化学组合来区分二者。

在200例PTC患者中，甲状腺结节以≤1cm为主，45岁以上的患者占比57%，女性占比76%，符合女性多发的报道[20]。但TTF-1、CD56、MC、cyclin D1的表达在不同性别、年龄、肿瘤大小、N分期、M分期比较，差异均无统计学意义。提示免疫组织化学组合不能区分以上临床特征。

总之，免疫组织化学MC、cyclin D1、CD56、TTF-1诊断PTC具有较高的诊断价值，可为形态学诊断困难时提供更准确和客观的补充依据，是术前诊断甲状腺结节良、恶性准确有效的方法。

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Application of immunohistochemistry in the diagnosis of thyroid nodules

YANG Liu, REN Xingchang, CHEN Hongxun, YE Zhan, PENG Liyu, CHEN Wenhao, WANG Jie, CHEN Yinwei, ZHANG Zhengxian

1.Department of Pathology, Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine, Hangzhou 310007, Zhejiang, China; 2.Department of Clinical Medicine, School of Medicine, Zhejiang University, Hangzhou 310058, Zhejiang, China

To investigate the role of immunohistochemistry in the diagnosis of thyroid nodule.A retrospective analysis was made on 526 thyroid nodule specimens from Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2016 to December 2019. There were 98 cases of nodular goiters, 30 cases of Hashimoto thyroiditis, 198 cases of thyroid adenomas, 200 cases of papillary thyroid cancer (PTC). Immunohistochemistry used antibodies including MC, cyclin D1, CD56 and TTF-1. To observe the difference of the expression of this immunohistochemical combination between thyroid benign lesions and PTC.There was no significant difference in TTF-1 expression between PTC and benign thyroid lesions (>0.05). The expressions of CD56 in PTC were significantly lower than those in benign thyroid lesions (<0.001), and the expressions of MC and cyclin D1 in PTC were significantly higher than those in benign thyroid lesions (<0.001). The sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of MC, CD56 and cyclin D1 in the diagnosis of PTC were 84.5%, 99.1%, 98.5% and 90.4% respectively. There were no significant differences in the expressions of TTF-1, CD56, MC and cyclin D1 in PTC patients at different gender, age, tumor size, N stage and M stage (>0.05).The combination of MC, cyclin D1, CD56 and TTF-1 by immunohistochemistry is an accurate and effective method for the identification of thyroid nodule properties before surgery, and has important clinicopathological diagnostic role.

Papillary thyroid cancer; Fine needle aspiration biopsy; Immunohistochemistry; Diagnosis

R365

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.01.017

杨柳，电子信箱：lihb2009@126.com

（2022–08–03）

（2022–12–20）