张亮光，庞如发，张龙，邱雯，戚建武

L型挡板加压对锁骨上臂丛神经阻滞效果及膈肌麻痹的影响

张亮光1，庞如发1，张龙1，邱雯1，戚建武2

1.宁波市第六医院麻醉科，浙江宁波 315000；2.宁波市第六医院手外科，浙江宁波 315000

探究L型挡板加压对锁骨上臂丛神经阻滞（supraclavicular brachial plexus block，SCBPB）效果及膈肌麻痹的影响。选取2021年3～10月于宁波市第六医院择期行右上肢手术的96例患者为研究对象，根据随机数字表法将其分为对照组和试验组，每组各48例。两组患者行SCBPB时均将L型挡板紧贴于超声探头头端，注药时试验组加压L型挡板，对照组未加压。比较两组患者的膈肌麻痹情况、感觉及运动阻滞起效和恢复时间、不良反应发生情况。阻滞30min后，试验组患者不同呼吸状态下膈肌的总麻痹率显著低于对照组（<0.05），平静呼吸时膈肌完全麻痹发生率低于对照组（<0.05），用力呼吸时膈肌部分麻痹发生率低于对照组（<0.05）。试验组患者的感觉、运动阻滞起效时间均显著短于对照组，但感觉、运动恢复时间均显著长于对照组（<0.05）。两组患者的麻醉相关并发症比较差异均无统计学意义（>0.05），均未出现局部麻醉药中毒、神经损伤、气胸等严重并发症。L型挡板加压行SCBPB能降低膈肌麻痹的发生率，同时加快臂丛神经阻滞起效时间，延长阻滞恢复时间，未见明显不良反应。

锁骨上臂丛神经阻滞；罗哌卡因；膈肌麻痹；超声

锁骨上臂丛神经阻滞（supraclavicular brachial plexus block，SCBPB）因神经分布密集并能获得较好、较快的神经阻滞效果，被称为上肢手术麻醉中的“腰麻”[1]。随着围手术期超声技术的不断发展，SCBPB被麻醉医生使用的频率逐渐增加，但SCBPB时意外阻滞膈神经的发生率仍较高[2]，在老年、肥胖或呼吸功能受损等患者中可能会引发严重的并发症[3]。通过减少局部麻醉药的剂量或浓度可减少对膈神经的影响[4-5]，但其麻醉作用时间也会相应缩短。研究指出，在颈部越往下膈神经与臂丛神经的相对距离越远[6]。SCBPB时局部麻醉药大多往上扩散到肌间沟，少部分通过椎前筋膜向内扩散阻滞膈神经[7]。因此，本课题组设计一种L型挡板（国家知识产权专利申请号：202222179441.5），在神经阻滞时加压置于超声探头头端，以期减少局部麻醉药向上向内扩散。本研究探讨L型挡板加压对SCBPB效果及膈肌麻痹的影响，为其在临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年3～10月于宁波市第六医院择期行右上肢手术的96例患者为研究对象，根据随机数字表法将其分为对照组和试验组，每组各48例。纳入标准：①年龄18～70岁；②体质量指数（body mass index，BMI）<30kg/m2；③美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：①穿刺部位感染或凝血功能障碍；②膈神经或臂丛神经损伤；③有严重的系统性疾病，特别是肺功能不全；④对局部麻醉药过敏或近期持续服用止痛药；⑤超声图像不清晰。本研究经宁波市第六医院伦理委员会批准（伦理审批号：X2021014），所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者常规禁食禁饮，均未使用术前药。入室后常规监测生命体征，建立外周静脉通路。使用美国索诺声超声仪（型号：C60N，2～5MHz超声探头）测量平静呼吸及用力呼吸时膈肌移动度，重复测量3个呼吸周期，取其平均值[8]。测量完毕后行SCBPB：患者头偏向左侧，常规皮肤消毒铺巾，使用索诺声超声仪（型号：HSL25x，6～13MHz超声探头），用内有耦合剂的无菌保护套包裹超声探头及自制L型挡板（L型挡板底部为硅胶软垫，以减轻加压过程造成的疼痛，图1A），先寻找锁骨下动脉，确定找到锁骨上臂丛神经横断面后用彩色多普勒辨别臂丛神经周围血管，调整超声探头使其内侧端刚好显示锁骨上臂丛神经的内侧，由助手将无菌保护套包裹的自制L型挡板紧贴放置在超声探头头端（图1B），采用平面内两点法穿刺技术，先在第一肋和锁骨下动脉之间的角袋处回抽无血后注射0.375%罗哌卡因15ml（图1C），调整针尖位置，在锁骨上臂丛神经上方注射0.375%罗哌卡因10ml（图1D）。试验组患者从开始注射至注射完5min持续向L型挡板施加约30N的压力，对照组患者不加压。阻滞完成30min后测定膈肌移动度并做好记录。所有操作均由同一名经验丰富的麻醉医生完成，该麻醉医生不知具体分组情况。挡板由助手放置并根据分组决定是否加压，待注药完后，由操作的麻醉医生在挡板头端评估局部麻醉药扩散情况，如果试验组观察到挡板头端有液性暗区扩大，则予以剔除本试验。注射结束30min后如出现阻滞不全，使用辅助药物（芬太尼0.05mg）；若麻醉效果仍然不佳，改为全身麻醉，并剔除出本研究。

1.3 观察指标

①膈肌麻痹情况：记录阻滞前、阻滞后30min两组患者平静呼吸及用力呼吸时膈肌移动度，并计算膈肌移动度的变化（与阻滞前比较，膈肌移动度降低≥25%认为膈肌部分麻痹；膈肌移动度降低≥75%、膈肌呈矛盾运动或不运动认为膈肌完全麻痹[9]）；②感觉阻滞起效时间：利用针刺法测定臂丛主要分支神经（正中神经、桡神经、尺神经、肌皮神经）所支配区域皮肤痛觉消失的时间，每2min测一次，直到皮肤痛觉消失（感觉阻滞评分：0分，刺痛存在；1分，有触觉，但痛觉消失；2分，触觉消失，1～2分均计为阻滞完善）；③运动阻滞起效时间：观察肘关节、腕关节、手指屈伸及大拇指内收活动的运动阻滞效果（运动阻滞评分：0分，自主运动；1分，轻度运动阻滞；2分，完全运动阻滞；1～2分计为阻滞完善）；④术后感觉功能恢复时间（注药结束至术后手术感到疼痛或感觉与健侧相似的时间）和运动功能恢复时间（注药结束至手部、肘关节和腕关节可以正常活动的时间）；⑤记录麻醉相关并发症如血管神经损伤、局部麻醉药中毒、气胸、声音嘶哑、呼吸困难等不良反应发生情况。

图1 超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞示意图

A.自制简易L型挡板；B.超声引导下SCBPB操作；C.两点法注射在角袋处的超声图像；D.两点法注射在锁骨上臂丛神经上方的超声图像

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较

两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（>0.05），见表1。

2.2 两组患者的膈肌麻痹情况比较

阻滞30min后，试验组患者在不同呼吸状态下膈肌的总麻痹率显著低于对照组（<0.05），平静呼吸时膈肌完全麻痹发生率显著低于对照组（<0.05），用力呼吸时膈肌部分麻痹发生率显著低于对照组（<0.05），见表2。

2.3 两组患者的感觉、运动阻滞起效时间和恢复时间比较

试验组患者的感觉、运动阻滞起效时间均显著短于对照组（<0.05），感觉、运动恢复时间均显著长于对照组（<0.05），见表3。

2.4 两组患者的镇痛药补救和并发症发生情况比较

两组患者的镇痛药补救和改为全身麻醉比较差异均无统计学意义（>0.05）。两组患者的麻醉相关并发症比较差异均无统计学意义（>0.05），均未出现局部麻醉药中毒、神经损伤、气胸等严重并发症，见表4。

3 讨论

SCBPB因操作方便、阻滞效果确切而在临床上被广泛应用，然而研究报道SCBPB所致膈神经麻痹的发生率为70%[2]，因此SCBPB引起的膈肌麻痹也越来越引起关注。膈神经主要起源于C4前支，同时接受来自C3和C5前支及颈交感神经节或胸交感神经丛。膈神经位于前斜角肌的上外侧缘，沿前斜角肌表面斜向内侧缘下行，经锁骨下动静脉之间进入胸腔[10]。膈神经起始处靠近臂丛神经，在C5/C6环状软骨水平位于C5神经根内侧18～20mm。从颈部向下每走行1cm，膈神经与臂丛神经的距离会相应增加3mm[6]。因此，远端臂丛神经穿刺技术对膈神经的影响可能比近端臂丛神经穿刺技术更少[9-11]。

表1 两组患者的一般资料比较

表2 两组患者的膈肌麻痹情况比较[n（%）]

表3 两组患者的感觉、运动阻滞起效时间和恢复时间比较（，min）

表4 两组患者的镇痛药补救和并发症发生情况比较[n（%）]

SCBPB后引起的膈肌麻痹可能是局部麻醉药从注射部位向颈神经根水平逆行扩散或通过前斜角肌的腹侧面扩散至膈神经所致。Kang等[12]将20ml局部麻醉药注射在第1肋骨与锁骨下动脉交汇的角袋处，5ml注射于神经簇内作为试验组，将20ml局部麻醉药注射在神经簇内，5ml注射在角袋处作为对照组，结果发现以角袋注射局部麻醉药为主的SCBPB可有效降低单侧膈肌麻痹的发生率（27.8%. 66.7%），同时第1秒用力呼气容积和用力肺活量也更好地保留。推断可能是前斜角肌作为物理屏障防止局部麻醉药向腹侧面扩散，从而促进局部麻醉药的头尾扩散[13]。本研究结果表明，通过将L型挡板加压于超声探头上方，试验组患者的膈肌麻痹数在平静呼吸和用力呼吸时均明显少于对照组，表明此法可有效阻止局部麻醉药向上向内扩散，从而减少对膈神经的影响。但试验组在平静呼吸时仍有14例及用力呼吸有8例患者出现膈肌部分或完全麻痹，可能是挡板加压时间较短，松开后局部麻醉药可继续扩散至膈神经处；亦或阻滞副膈神经，此神经可独立于膈神经且变异达60%以上。副膈神经主要起源于C5，少数发自舌下神经、颈襻及肩胛上神经等。副膈神经与膈神经迟早合并为一，但连结点高低并不一致[14]，因此在行SCBPB时，即使没有阻滞到膈神经主干，也可能是阻滞了变异的副膈神经。

本研究结果显示，L型挡板加压可使臂丛神经的感觉和运动阻滞起效时间缩短，但消退时间明显延长，原因可能是L型挡板的使用可减少麻醉药向上向内扩散。Cornish等[13]描述了“腋窝隧道”，这是一个从顶端延伸到腋窝底部的解剖学空间，狭窄处在腋窝顶部，喙突下方，这些狭窄会增加注射的阻力。因此，“腋窝隧道”可能限制局部麻醉药向下扩散，使得药物更集中于锁骨上臂丛神经区域，从而加快药物起效时间，同时使作用时间更长。

本研究中试验组患者未发现局部麻醉药中毒、神经损伤、气胸等并发症，虽然各有1例患者出现声音嘶哑及呼吸困难，但与对照组比较差异无统计学意义，证实L型挡板使用是安全有效的。

本研究仍存在一定局限性：①本研究采用绝对的数字来定义膈肌麻痹（即完全麻痹或部分麻痹），然而仅靠超声并不准确，还需结合膈肌电生理来诊断；②L型挡板持续加压未量化，考虑操作可行性，只加压至神经阻滞后5min；③未纳入肥胖或术前有呼吸系统疾病的患者，限制其普及性。

综上所述，L型挡板加压能加快SCBPB起效时间，延长臂丛神经阻滞作用时间，同时降低膈肌麻痹的发生率，未见明显不良反应，值得临床推广使用。

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Effect of L-shaped baffle compression on supraclavicular brachial plexus nerve block and diaphragmtic paralysis

ZHANG Liangguang, PANG Rufa, ZHANG Long, QIU Wen, QI Jianwu

1.Department of Anesthesiology, Ningbo NO.6 Hospital, Ningbo 315000, Zhejiang, China; 2.Department of Hand Surgery, Ningbo NO.6 Hospital, Ningbo 315000, Zhejiang, China

To investigate the effects of L-shaped baffle compression and on supraclavicular brachial plexus block (SCBPB) and diaphragmatic paralysis.A total of 96 patients who underwent elective operation on the right upper limb in Ningbo NO.6 Hospital from March to October 2021 were selected as research objects, and were divided into control group and experimental group according to random number table method, with 48 patients in each group. L-shaped baffle was placed close to the head of the ultrasound probe in both groups when SCBPB was performed. L-shaped baffle was pressurized in experimental group and not pressurized in control group. Diaphragmatic paralysis, onset and recovery time of sensory and motor block, and occurrence of adverse reactions were compared between the two groups.After blocking 30min, the total paralysis rate of diaphragm in experimental group was significantly lower than that in control group (<0.05). The incidence of complete diaphragmatic paralysis in experimental group was lower than that in control group at rest (<0.05), and the incidence of partial diaphragmatic paralysis in experimental group was lower than that in control group during forced breathing (<0.05). The onset time of sensory and motor block in experimental group was faster than that in control group, but the recovery time of sensory and motor energy were significantly longer than those in control group (<0.05). There was no significant difference in anesthesia-related complications between the two groups (>0.05), and no serious complications such as local anesthetic poisoning, nerve injury and pneumothorax occurred.SCBPB with L-baffle compression can reduce the incidence of diaphragmatic paralysis, accelerate the onset time of brachial plexus block, and prolong the recovery time of block. No obvious adverse reactions were observed.

Supraclavicular brachial plexus block; Ropivacaine; Diaphragmatic paralysis; Ultrasound

R614.4

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.01.009

宁波市鄞州区农业与社会发展领域科技项目（2019AS0026）；宁波市医学科技计划项目（2020Y52）

张亮光，电子信箱：lgzhang1987@163.com

（2022–08–09）

（2022–12–22）