赵金叶 冯潇潇 刘卫刚 陈伟红 吕佩源

1华北理工大学临床医学院 河北唐山 063000；2河北省人民医院神经内三科；3河北省人民医院神经内科

古茨曼综合征(Gerstmann syndrome，GS)是以手指失认、计算不能、书写障碍、左右定向力障碍为临床表现的一种综合征，可伴有失语，此综合征常见于以优势半球角回及周围组织的受损患者[1]。进展性卒中(progressive stroke,PS)目前尚未统一概念，一般认为是缺血性脑卒中发病后6h到1周内的神经功能缺损症状、体征持续进展[2]。有研究数据表明，PS在急性缺血性卒中患者中占比可达26.4%～34%，因无有效的诊疗手段，导致较高的致残率及死亡率，给家庭及临床工作带来沉重的负担[3-4]。本文报告1例表现为GS起病的进展性卒中。

1 病历报告

患者，男，72岁，主因言语不利7h于2019年12月18日我院就诊。患者7h前无明显诱因出现言语不利，主要表现为找词困难，言语断续不流利。查头颅CT提示：右侧颞枕叶软化灶，多发腔隙性脑梗死及小软化灶，缺血性脑改变，脑萎缩，见图1a。为进一步诊治收入我科。既往有高血压、糖尿病、脑梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏支架植入术后病史。入院时神经系统查体：言语不利，反应稍慢，记忆力及执行力下降，余查体未见明显异常。肾功能检查示：肌酐132.6μmol/L；24h尿蛋白定量0.33g/24h，尿微量白蛋白/肌酐15.55mg/mmoL。双肾超声：右肾多发囊肿，双肾实质部回声增强，前列腺增生。双肾血管超声未见明显异常。D-二聚体0.8mg/L FEU。下肢静脉超声：左侧小腿部分肌间静脉血栓形成。头颅核磁DWI(2019年12月18日)示：未见异常高信号，右颞枕叶及左基底节区软化灶，见图1b。头颅MRA(2019年12月19日)示：颅内动脉多发狭窄，左侧大脑中动脉M1段管腔重度狭窄或闭塞，见图1c。余相关化验检查未见明显异常。患者血肌酐高，结合其他化验检查，诊断为慢性肾脏病3期。

诊疗过程：患者入院后给予双重抗血小板加他汀等治疗，后因患者肾病，调整为单一抗血小板。患者病情不断加重，入院1周后出现言语不利加重，阅读障碍，书写障碍，偶有视物不清，左右辨别及手指辨别不能，物体命名不能，计算力差，右侧肢体力弱、行走左偏，右侧偏瘫试验阳性，右侧病理征阳性。头颅核磁DWI(2019年12月23日)示：左额顶颞岛叶多发急性脑梗死，见图2。此后患者上述症状逐渐加重，间断复查头颅核磁DWI提示梗死面积不断扩大，见图3。治疗方案根据病情变化最终调整为单一抗血小板加抗凝等综合治疗。患者入院3周时，出现发作性意识不清，呼之不应，查体：压眶有痛苦表情，双眼向右凝视，对光反射存在，四肢肌张力稍高，右侧为著，右侧病理征阳性，左侧病理征可疑阳性。动态脑电图示：间歇期异常脑电图，左半球间断混合慢波。考虑为继发性癫痫，给予对症处理后，患者意识状态转为浅昏迷。头颅核磁DWI(2020年1月4日)示：左额顶颞岛叶急性或亚急性脑梗死。新发右侧基底节区急性脑梗死，见图4。治疗方案调整为双重抗血小板加抗凝等综合治疗。入院1个月后患者病情平稳，意识状态由浅昏迷转为昏睡，呼之可睁眼，右侧肢体无力较前好转，右上肢可抬离床面，右手握力可，右侧肌张力减低，左侧肢体可抬离床面，左手握力可，左侧肌张力正常，转入下级医院进行康复治疗。患者在治疗过程中肺部感染的情况，给予相应治疗患者肺部感染好转。

图1 入院查头颅影像学

图2 头颅核磁DWI(2019年12月23日)示：左额顶颞岛叶多发急性脑梗死。

图3 头颅核磁DWI(2019年12月30日)示：左侧额顶颞岛叶、左侧基底节区急性或亚急性脑梗死。

图4 头颅核磁DWI(2020年1月4日)示：左额顶颞岛叶急性或亚急性脑梗死。

2 讨论

本例患者为老年男性，安静状态下突然起病，表现为言语不利，并出现阅读障碍，书写障碍，左右辨别及手指辨别不能，物体命名不能，计算力差， 影像学提示：左额顶颞岛叶多发急性脑梗死。符合GS的表现。

GS又称“角回综合征”，是奥地利神经学家Joseph Gerstmann于1924年观察发现，并于1940年报道，该综合征一经报道就引起了广泛争议。经过长达几十年的观察与研究发现GS与优势半球病变即左侧顶叶角回病变有关，但对其发病机制的讨论从未停止[5]。1984年Morris HH等[6]报告刺激外侧裂后会出现短暂性GS，病变位置定位于角回与缘上回之间；随后又有研究发现，GS可能从联合纤维的离断综合征方面考虑[7]。2010年Rusconi E等[8]重新审视了GS，并提出其临床症状可能不应仅归因于一个特定的神经元，可能与相同部位的局部纤维束断裂相关，再次验证了断开综合征的理论。 随后，João RB[9]、Tanabe N等[10]均报道了因左额叶梗死所致的GS。综上有不少学者认为它的出现与联合纤维断裂有关。目前单纯的GS较少见，多伴有其他症状，Kleinschmidt A等[11]研究表明单纯的GS发生可能与左顶叶白质局灶性病变相关。本例不是单纯的GS，是因角回周围皮质受损导致连接纤维断裂。

GS病因较多，最常见为缺血性脑血管病，其他病因包括脑出血、阿尔茨海默病、酒精中毒、一氧化碳中毒等。本例病因是由左侧大脑中动脉重度狭窄或闭塞所引起的。

本例患者比较特殊，以典型GS起病，后相继出现了肢体无力，继发性癫痫及意识障碍等进展。

引起PS的危险因素较多，刘秀兰等[12]研究显示，高血压、糖尿病或血糖升高及体温升高均是PS发病的危险因素。 陈金等[13]研究报道颈动脉斑块是PS的独立危险因素。李惠允[14]进行的Logistic回归分析发现伴有糖尿病和既往脑卒中病史的重度神经缺损患者是发生PS的高危人群。有研究表明年龄也是进展性缺血性脑卒中的危险因素[15]。本病例患者年龄较大，基础病变较多，既往有脑梗死、高血压、糖尿病、冠心病等病史，颈部血管有斑块，且患有肾脏疾病，在治疗期间出现过发热，这些表现均提示该患者脑卒中进展风险较大。

关于PS发生机制目前仍不明确，可能与恶性脑水肿、早期复发缺血性脑卒中、血流动力学因素和继发性癫痫等相关。本例患者脑供血情况影像学提示：左侧大脑中动脉M1段重度狭窄或闭塞，其他动脉多发狭窄，脑动脉粥样硬化。颅外血管同时有斑块形成及狭窄。脑部供血条件较差，在病情演变过程中，患者出现了继发性癫痫进一步加重了脑部缺血状态。

目前PS尚无有效的治疗方法，以预防为主。本例给我们的临床启示是对于有脑梗死病史且合并多种PS危险因素时，虽入院时影像学检查未见明显梗死灶，仍需警惕是否有进展可能。通过对本例的分析希望能提高临床医师对GS及PS的认识，及早诊断和治疗。