张露 王俊斌 周海荣 高振远

蚌埠医学院第一附属医院肿瘤内科 安徽蚌埠 233000

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，发病率有逐年上升趋势，总体5年生存率为30%～60%[1]。根据世界卫生组织国际癌症研究中心的统计数据显示，2012年全世界范围内的新发结直肠癌病例约有136万，位居所有恶性肿瘤的第4位[2]。尽管当前多学科综合治疗方案的普及与运用使临床上结直肠癌患者明显获益，但结直肠癌的死亡率总体仍呈上升趋势；而复发和远处转移是结直肠癌治疗失败的主要原因。细胞的粘附作用在癌细胞的侵袭中发挥双重作用。一方面，癌细胞之间的粘附力下降能够促使癌细胞易于脱离原发病灶；另一方面，粘附作用能够使癌细胞粘附在血管内皮或转移至靶器官，从而促进转移病灶的形成。可见，癌细胞侵袭与转移的过程是粘附与去粘附的过程[3]。迄今为止，细胞间隙连接与细胞粘附的相关研究是癌细胞领域的研究热点。细胞间隙连接是相邻细胞之间的膜通道结构，可以开放或关闭，由跨细胞膜的连接蛋白(CX)构成，通过调节小分子物质与细胞代谢产物的通过，调控细胞的增殖与分化。连接蛋白43(connexin43, CX43)作为细胞间隙连接的主要结构蛋白，对细胞的分化与增殖发挥重要调控作用[4]。本研究探讨了CX43蛋白表达对晚期结直肠癌患者短期疗效和长期预后的影响，为进一步研究CX43在肿瘤发生发展中的作用机制提供了客观依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 58例结直肠癌组织均来源于本院2015年1月～2017年4月期间收治的晚期结直肠癌患者，所有研究对象均经病理学确诊，并有完整的随访资料。58例结直肠癌组织其中男37例，女21例；年龄36～79岁，平均年龄(62.5±15.4)岁；直肠癌36例，结肠癌22例；癌肿位置，左半结肠 13例，右半结肠 9例。根据结直肠癌组织CX43蛋白表达检测结果进行分组，将CX43蛋白表达阳性的病例设为阳性组(33例)，表达阴性的病例设为阴性组(25例)。根据卫生部《结直肠癌诊疗规范(2010 年版)》[5]的诊断标准明确诊断为结直肠癌患者。纳入标准：均行手术治疗，组织病理检查结果确诊为结直肠癌；纳入患者经过影像学相关检查后明确病情处于IV期，且所有病灶为可测量病灶；可行化学治疗，无相关禁忌证；均行奥沙利铂联合5-FU衍生物(卡培他滨或替吉奥)方案治疗。排除标准：合并有严重的内科疾病，心、肝、肾功能不全；处于妊娠期或者哺乳期的患者；除结直肠癌外还有其他原发肿瘤；临床资料不完整者；因严重不良反应中途退出。纳入本研究的临床病理学标本均经患者签字同意后使用，本研究方案经本院医学伦理委员会批准通过。

1.2结直肠癌组织CX43蛋白表达检测 采用免疫组织化学染色法，检测患者结直肠癌组织中CX43蛋白的表达情况。待检测标本经10%多聚甲醛固定，经乙醇梯度脱水、二甲苯透明后进入石蜡，待石蜡充分浸透组织后进行包埋，制成组织蜡块，修整蜡块并固定于标本台上，经切片机制成4μm厚连续切片。应用3%过氧化氢甲醇处理30min，灭活标本内源性过氧化物酶活性，磷酸盐缓冲液冲洗后进行微波抗原修复(20min)，磷酸盐缓冲液冲洗后滴加10%山羊血清(浓度为50μL)封闭抗原，37℃孵育60min，每张切片滴加CX43兔抗人多克隆抗体(1:100)50μL，4℃条件过夜。经磷酸盐缓冲液冲洗后滴加生物素化二抗-链霉亲合素-辣根过氧化物酶复合物，37℃孵育60 min后经显色剂显色，苏木素复染，中性树胶封片，次日进行光镜下观察。CX43蛋白阳性染色定位于细胞膜或细胞浆中，阳性物质呈棕黄色或棕褐色。参考Larid等[6]的方法进行阳性染色结果的判定。

1.3观察指标

1.3.1CX43蛋白表达与结直肠癌临床病理特征的关系 收集研究对象的临床资料，包括性别、年龄、肿瘤分化程度、组织类型、Dukes分期、淋巴结转移、肿瘤大小。分析CX43蛋白表达与结直肠癌临床病理特征的关系。

1.3.2CX43蛋白表达与临床疗效的关系 所有研究对象均给予奥沙利铂联合5-FU衍生物(卡培他滨或替吉奥)方案化疗，具体：奥沙利铂130mg/m2，一次静滴；卡培他滨1000mg/m2，口服，2次/d或替吉奥 60mg/m2，口服，2次/d，均用药14d休息7d。21d为一个治疗周期，发生严重不良反应或疾病进展后停药。所有患者治疗3个周期后进行近期临床疗效的评定。依据实体瘤客观疗效评价标准[7]将临床疗效分为：完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、疾病稳定(SD)、疾病进展(PD)。总有效率ORR=(CR+PR)/总例数×100%。疾病控制率DCR=(CR+PR+SD)/总例数×100%。比较阳性表达组、阴性表达组的临床疗效、疾病控制率。

1.3.3CX43蛋白表达与晚期结直肠癌患者预后的关系分析 所有研究对象随访时间≥60个月。比较两组无进展生存期(PFS)、总生存期(OS)。PFS定义为：从接受术后化疗开始，到患者出现肿瘤进展或死亡的时间。OS定义为：从接受术后化疗开始，到患者死亡的时间或末次随访时间。

1.4统计学处理 采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，正态计量数据用(Mean±SD)表示，两组独立资料、正态方差齐资料组间比较采用t检验。计数资料采用卡方检验，以例数或百分比表示。检验α=0.05。

2 结果

2.1CX43蛋白表达与结直肠癌临床病理特征的关系 CX43蛋白表达情况与结直肠癌分化程度、Dukes分期、淋巴结转移情况有关，与性别、年龄、组织类型、肿瘤大小无关(P>0.05)。CX43表达阳性的患者其癌组织分化程度为高、中分化的比率明显高于CX43表达阴性的患者(P<0.05)。CX43表达阳性的患者Dukes分期情况与CX43表达阴性的患者之间存在明显差异，即CX43阳性患者Dukes分期为A+B期的比率显著高于CX43表达阴性的患者(χ2=7.707，P=0.006)，Dukes分期为C+D期的比率显著低于CX43表达阴性的患者(χ2=7.707，P=0.006)，CX43表达阳性的患者中，存在淋巴结转移阳性的患者比率明显低于CX43表达阴性的患者(P<0.05)，Ki67高表达的患者比率显著高于CX43表达阴性的患者(P<0.05)。

表1 CX43蛋白表达与结直肠癌临床病理特征的关系[例(%)]

2.2CX43蛋白表达与化疗疗效的关系 58例晚期结直肠癌患者接受奥沙利铂联合5-FU衍生物化疗后，CR 0例， PR30例，SD15例，PD13例，DCR为77.59%(45/58)。其中CX43蛋白表达阳性组DCR为87.88%，CX43蛋白表达阴性组DCR为64.00%，CX43蛋白表达阳性组总有效率高于CX43蛋白表达阴性组，两组患者化疗总有效率差异显著，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 CX43蛋白表达与化疗疗效的相关性[例(%)]

2.3CX43蛋白表达与结直肠癌患者预后的关系分析 设置随访截止日期为2022年4月，总体5年生存率为32.76%(19/58)。CX43蛋白表达阴性组出现终点事件(死亡)21例，CX43蛋白表达阳性组18例。CX43蛋白表达阴性组中位PFS为24个月(95%CI：19.104～28.896)；CX43蛋白表达阳性组为43个月(95%CI：41.442～51.528)。阳性组中位PFS长于阴性组，组间差异有统计学意义(χ2=15.974，P<0.001)，见图1。CX43蛋白表达阴性组中位OS为51个月(95%CI：46.135～55.865)；CX43蛋白表达阳性组为56个月(95%CI：51.369～59.116)。阳性组中位OS长于阴性组，组间差异有统计学意义(χ2=4.295，P=0.038)，见图2。

图1 结直肠癌患者PFS生存分析

图2 结直肠癌患者OS生存分析

3 讨论

肿瘤的发生发展过程本质上是正常细胞表型变化的过程，生物、物理、化学等因素均为促使人体正常细胞在分子水平变化的主要因素。研究发现结直肠癌的发生、浸润与转移是多因素参与的过程，一般分为如下几个步骤[8]：原发病灶中的肿瘤细胞脱落，发生浸润、迁移，进入循环系统并随血流到达远处血管；穿过血管，通过细胞外基质定位于组织或器官。因此有观点提出，阻断以上肿瘤细胞的粘附、降解与移动过程，就有可能发挥理想的抑制肿瘤病灶转移的作用。

伴随对CX43基因研究的深入，研究者发现许多肿瘤细胞中的CX43基因表达呈下调状态[9]。Kim EY等[10]在研究中发现，正常胃黏膜上皮细胞存在CX43 mRNA高表达的状态，而胃癌细胞中的CX43基因仅呈微弱的表达。Wu DP等[11]对乳腺癌标本的CX43表达情况进行了检测，结果显示正常乳腺组织中CX43蛋白是主要的间隙连接蛋白，而乳腺癌患者普遍存在CX43蛋白缺乏的现象。Wang S等[12]在研究中比较了正常组织与结直肠癌组织中的CX43蛋白表达情况，统计学分析表明正常组织中的CX43蛋白阳性表达率为100%，而结直肠癌组织中的CX43蛋白阳性表达率为55.0%。本研究由于客观条件的限制，未对正常组织和结直肠癌组织中的CX43表达情况进行统计与比较，仅对CX43蛋白表达与结直肠癌临床病理特征进行了分析，分析结果显示，CX43蛋白表达情况与结直肠癌分化程度、Dukes分期、淋巴结转移情况有关，分化程度越低、Dukes分期越高、存在淋巴结转移的患者CX43蛋白的阳性表达率越低。说明CX43蛋白表达下降可能是结直肠癌发生发展过程中的重要事件，CX43蛋白可能具有明显的抑癌作用。在结直肠癌发生、发展过程中伴随着Ki67的表达，有研究表明检测结直肠癌组织Ki67可能对判断结直肠癌的淋巴结转移及病情进展有一定的价值[13]。Ki67阳性的患者3年、5年生存率明显降低，对Ki67进行检测，可以对结直肠癌患者的预后评估有一定的辅助意义。本次研究中CX43表达阳性的结直肠癌患者中，Ki67高表达的患者比率显著高于CX43表达阴性的患者(P<0.05)。充分证实了以上观点。

5-FU衍生物联合奥沙利铂是目前临床常用的结直肠癌化疗方案，经证实能够显著提高患者的生活质量，值得临床推广使用[14-15]。本研究通过分析CX43蛋白表达与化疗疗效的关系发现，CX43蛋白表达阳性患者的总有效率显著高于CX43蛋白表达阴性组(93.93%：36.00%)，这提示CX43蛋白表达水平的降低有可能导致结直肠癌患者化疗疗效的降低。而预后生存分析的研究结果则提示，CX43蛋白表达阳性组中位PFS、中位OS均明显长于阴性组。在一定层面上证实了CX43蛋白表达水平降低与结直肠癌预后较差之间的密切关系。

综上所述，CX43蛋白表达与结直肠癌分化程度、Dukes分期、淋巴结转移、短期疗效、长期预后等均有密切关系。CX43蛋白表达异常可能是结直肠癌发生发展过程中的重要影响因素，但目前引起CX43基因水平下调的机制尚未完全清楚，关于CX43的具体抑癌作用机制尚需深入研究。