朱 勇，刘新林，曾 山，胡俊灵，宋 敏，孙艳霞

1.武警湖北总队医院 心血管内科，湖北 武汉 430000；2.武警特色医学中心 心血管内科，天津 300000

失控的炎症反应在心肌梗死(myocardial infarction，MI)后严重心血管事件的发病机制中具有重要作用[1]。单核细胞不仅为MI后炎症反应的主要介质，同时为多种心血管疾病致病机制的关键介质[2-3]。单核细胞依据细胞表面CD14与CD16表达量分为经典型(CD14++CD16—，Mon1)、中间型(CD14++CD16+，Mon2)、非经典型(CD14+CD16++，Mon3)3种亚群[4-8]。抑制血管紧张素生成或阻断血管紧张素Ⅱ1型受体(angiotensin Ⅱ type 1，AT1)可降低模型循环单核细胞亚群水平，β受体阻滞剂可抑制体内单核细胞活性[9-10]。本研究旨在探讨早期优化药物治疗(optimal medical therapy，OMT)对经皮冠状动脉介入治疗(primary percutaneous coronary intervention，PCI)ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者循环单核细胞亚群的影响。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 队列1选取武警后勤学院附属医院自2012年11月至2013年5月收治的100例行及时直接PCI的新发STEMI患者为研究对象。分别于发生MI第1、2、3、5、7天，行外周血单核细胞亚群流式细胞分析。发生MI第2天，检测患者高敏C反应蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hsCRP)水平。队列2选取武警后勤学院附属医院2015年1—11月收治的133例行及时直接PCI的新发STEMI患者为研究对象。发生MI第2天，检测患者外周血单核细胞亚群。纳入标准遵照2012欧洲心脏病学会急性STEMI治疗指南。排除标准：感染急性期；肿瘤、既往MI史、既往6个月失代偿心力衰竭病史；直接PCI禁忌证；出院后对非罪犯血管仍有择期PCI计划。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 只对罪犯血管行PCI治疗。分别于发生MI第2天、出院当天，经胸部超声检测两组患者左心室射血分数(left ventricular ejection fraction， LVEF)。所有患者术前均接受负荷剂量阿司匹林和氯吡格雷/替格瑞洛，术后维持量治疗，接受他汀类药物治疗。外周血单核细胞亚群流式细胞分析参照既往基于CD86制定设门策略的校正方法[9]。所有抗体均购于BioLegend公司。样本经Cytomics FC500流式细胞仪检测。采用FlowJo流式数据分析软件对数据进行处理。早期事件为出院时出现左心室(left ventricle，LV)功能不全。远期事件为随访期间首次出现主要不良心血管事件(major adverse cardiac events，MACEs)，包括心源性死亡、非致死性缺血性卒中、再发MI、缺血导致的再次血运重建、心力衰竭再入院。所有的死因均为心源性死亡，排除非心源性死亡。

1.3 观察指标 早期OMT定义为MI发病24 h内联用血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(angiotensin receptor blocker，ARB)与β受体阻滞剂。非早期OMT为MI发病24 h内仅单用ACEI/ARB或β受体阻滞剂，以及未使用上述药物。其他研究变量还包括人口统计数据[年龄、性别、体质量指数(body mass index，BMI)、用药史]、既往史(吸烟史、高血压、糖尿病)、临床资料[发病到入院时间、肾小球滤过率(estimate glomerular filtration rate，eGFR)、发生MI第2天和出院时LVEF、梗死部位(前壁或非前壁)、空腹血糖、血清白蛋白、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸转氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein，LDL-C)、血常规]。只有队列1患者完成hsCRP检测，研究未将其作为协变量。

2 结果

2.1 早期OMT组与非早期OMT组患者基线特征比较 共纳入233例新发STEMI患者。随访中位时间2.7年，12例患者失访，1例发生MI第2天死亡，31例未能获得出院时LVEF。共纳入189例患者进行分析。其中，72例发生出院时LV功能不全，53例出现MACEs(8例心源性死亡，4例非致死性缺血性卒中，12例再发MI、15例心力衰竭，14例再次血运重建)。采用随机数字表法将患者分为早期OMT组(n=64)与非早期OMT组(n=125)。早期OMT组患者糖尿病、前壁MI比例、eGFR、LDL-C均高于非早期OMT组，发病时间、发生MI第2天Mon2计数均低于非早期OMT组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 早期OMT对外周血单核细胞亚群的影响 早期OMT患者，发生MI第2天Mon2计数为28.4 细胞/μl(95%可信区间20.7～36.0，P<0.05)。非早期OMT患者，发生MI第2天Mon2计数为42.2细胞/μl(95%可信区间34.6～39.9，P<0.05)。与非早期OMT组比较，早期OMT组可使MI患者Mon2计数下降13.9 细胞/μl(95%可信区间34.6～39.9，P<0.05)。见图1。

表1 早期OMT组与非早期OMT组患者基线特征比较/例(百分率/%)

图1 早期OMT对外周血单核细胞亚群的影响

2.3 模拟分析早期OMT减少Mon2计数对心血管事件的影响 多因素Logistic回归分析显示：发生MI第2天Mon2与年龄均为出院时LV功能不全的独立危险因素(P<0.05)；MI第2天Mon2与血糖为出院时MACEs的独立危险因素(P<0.05)。见表2。Mon2预测出院时LV功能不全及随访期MACEs的ROC曲线见图2。模拟分析显示，与早期OMT相关的Mon2计数减少，提示更低的出院时LV功能不全风险(31.5%)与MACEs发生率(19.8%)。见图3。

表2 出院时LV功能不全多因素Logistic回归分析

图2 出院时LV功能不全和出院时MACEs的ROC曲线

3 讨论

有研究表明，在急性冠脉综合征患者中，抑制固有免疫过度激活将成为新的治疗靶点[11]。ACEI/ARB可通过多种机制影响循环单核细胞水平，核心作用是通过阻滞血管紧张素Ⅱ生成和阻断血管紧张素Ⅱ受体，从而抑制炎症和减少单核细胞增生，最终降低循环单核细胞水平[12]。β3-肾上腺素受体信号可能为调节外周血单核细胞的主要因素。MI激活交感神经系统，经β3受体激活和调动骨髓中的造血干细胞，这可能是MI模型循环和脾中造血干细胞和祖细胞水平升高的原因[13-14]。β3受体阻滞剂可减少模型脾中造血祖细胞的聚集和单核细胞自骨髓的移出[15]。有研究证实，非选择性阻断剂普萘洛尔能降低健康受试者β3肾上腺素能交感神经介导的免疫调节功能[16]。

图3 模拟分析结果

本研究结果显示，早期OMT组患者糖尿病史、前壁心肌梗死比例、eGFR、LDL-C均高于非早期OMT组，发病时间、发生MI第2天Mon2计数均低于非早期OMT组，差异均有统计学意义(P<0.05)。这提示，具有糖尿病史、前壁MI，高水平eGFR和高LDL-C水平患者更容易实施早期OMT治疗，且早期OMT治疗后其第2天Mon2计数水平会明显降低。有研究显示，糖尿病、低eGFR、高密度脂蛋白与动脉粥样硬化病程及炎症反应密切相关，上述指标均为心血管疾病的临床危险因素及不良心血管事件的独立预测因子。本研究结果还显示，与非早期OMT组比较，早期OMT组可使MI患者Mon2计数下降13.9 细胞/μl(95%可信区间34.6～39.9，P<0.05)。这提示，早期OMT可以影响MI病程中Mon2的分化增生。一个机制可能与血管紧张素Ⅱ作用于骨髓干细胞上的血管紧张素Ⅰ受体，促进骨髓基质中单核细胞系分化增生有关[17]。另一个机制可能在骨髓外。脾内储存有大量未分化单核细胞，MI急性期，肾素血管紧张素醛固酮系统激活导致血管紧张素Ⅱ增加并促使脾内单核细胞进入循环[13-17]。美托洛尔可能拮抗中枢肾上腺素能受体、降低全身交感神经活性，进而减少外周血髓样细胞水平[18-20]。本研究结果还显示，发生MI第2天Mon2为出院时LV功能不全与随访期MACEs的独立危险因素。这提示，高Mon2计数与高MACEs风险独立相关，与MI后心力衰竭的发展密切相关[5]。模拟分析结果显示，与早期OMT相关的Mon2计数减少，提示更低的出院时LV功能不全风险(31.5%)与MACEs发生率(19.8%)。这提示，其原因可能是STEMI后的LVEF下降可通过肠道菌群移位活化 Mon2，从而增加了MACEs风险与LV功能不全。

综上所述，STEMI患者来自早期OMT的获益部分是通过抑制Mon2池扩增实现，干预Mon2扩增对研究STEMI固有免疫靶向治疗具有重要意义。