朱思来，卢 丹，刘菊芳，张 忞，朱 力

武汉市第九医院1.超声科；2.康复医学科，湖北 武汉 430080；3.武汉大学中南医院 超声科，湖北 武汉 430070

足底筋膜炎(plantar fasciitis，PF)是引起成人足跟痛的常见病因，疼痛会严重影响患者的步态，使其活动受限，部分功能丧失[1]。皮质类固醇药物注射(封闭治疗)是临床对经休息、理疗、口服或外用药物等治疗效果不佳患者的常用治疗手段[2]，且在超声引导下介入治疗的临床效果及安全性均较传统痛点注射更高[3]。但有研究提出，封闭治疗效果短暂且有限[4]。体外冲击波可通过空化效应、机械效应等机制松懈粘连的足底筋膜，改善局部血液供应，促进毛细血管及足底筋膜组织的修复和再生[5]，且其具有操作简便、风险低等优点，已成为多种肌肉骨骼疾病非手术治疗的首选方式[6]。本研究旨在观察超声引导下倍他米松注射联合体外冲击波治疗PF的临床效果，以及其对疼痛、筋膜厚度、踝足功能的影响，为临床研究提供一定参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取武汉市第九医院2021年1—10月收治的80例PF患者(80足)为研究对象。纳入标准：(1)符合PF诊断标准[7]；(2)单侧病变；(3)年龄18～65岁；(4)病程≥3个月，且未接受过体外冲击波、体外皮质激素注射治疗及类似治疗；(5)自愿参与本研究，签署知情同意书，且治疗和随访配合度高。排除标准：(1)注射部位存在局部创伤或感染；(2)合并风湿或类风湿踝关节炎、坐骨神经痛或足部外伤/手术；(3)妊娠或哺乳期女性；(4)合并严重心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、凝血功能障碍、骨质疏松；(5)存在高足弓、扁平足等足弓异常；(6)合并严重精神疾病或智力障碍；(7)对本研究药物过敏或存在血栓形成、安装心脏起搏器、感觉功能障碍、出血性疾病、严重心律失常等体外冲击波治疗禁忌证。将患者随机分入倍他米松组和倍他米松联合体外冲击波组，每组各40例(40足)。倍他米松组：男性21例，女性19例；平均年龄(50.0±9.8)岁；平均体质量指数(23.48±3.88)kg/m2；平均病程(11.34±2.95)个月；左足17例，右足23例。倍他米松联合体外冲击波组：男性23例，女性17例；平均年龄(49.3±8.7)岁；平均体质量指数(23.41±3.76)kg/m2；平均病程(11.26±3.02)个月；左足18例，右足22例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 (1)倍他米松组在彩色超声(EPIQ5，Philips)L12-5探头(频率为5～12 MHz)引导下注射倍他米松磷酸钠(2 ml混悬液，含4 mg倍他米松磷酸钠，马鞍山丰原制药有限公司，国药准字H20060968)。治疗时，患者呈坐位或仰卧位，使踝关节处于中立位，对注射局部皮肤常规消毒、铺巾，超声探头上覆盖一次性无菌保护套并涂抹无菌凝胶，将探头纵向放置于跟骨足底表面，明确足底筋膜及范围，确定安全的穿刺路径，在超声引导下使用平面内穿刺法使穿刺针准确到达足底筋膜表面(图1)。确认回抽无血液后，将配制好的倍他米松磷酸钠2 ml+盐酸利多卡因(5 ml∶100 mg，山东华鲁制药有限公司，国药准字H37022147)1 ml溶液缓慢注入，注射后冷敷10 min，避免进行跑步、跳等对患足跟施加压力的剧烈活动，避免过度行走和久坐，每周1次。(2)倍他米松联合体外冲击波组先行体外冲击波治疗，仪器为体外冲击波治疗系统(MASTERPULS®MP50，STORZ)。治疗时，患者呈仰卧位，放松，显露患足并固定在支架上，结合痛点及解剖位置确定治疗范围，使用15 mm探头，根据患者耐受情况设置频率为10～15 Hz，压强为2～3 bar，手柄压力中-高，冲击次数为2 000次。治疗时无麻醉，治疗后冷敷5 min，每周1次。体外冲击波治疗结束后休息15 min，再于超声引导下行倍他米松注射治疗，方法同倍他米松组。两组均连续治疗3周。以上治疗均由同一组医师完成，参与医师均经过同质化培训。

图1 超声引导下平面内穿刺法注射药物

1.3 观察指标 比较两组的临床治疗效果，治疗前和治疗14 d、1个月、3个月的疼痛程度、筋膜厚度、步态参数、踝足功能，以及不良反应发生情况。(1)采用简化McGill疼痛问卷(short-form McGill pain questionnaire，SF-MBQ)[8]评价疼痛程度。SF-MBQ包括疼痛分级指数评定、疼痛视觉模拟评分、现有痛强度3个部分，评分越高提示疼痛感越重。(2)筋膜厚度测量：彩色超声(DC-8CV，深圳迈瑞医疗)L12-3E探头(频率3～12 MHz)测量患者俯卧且踝关节中立时的跟骨-筋膜结合处的足底筋膜厚度，每次测量2次，取平均值。(3)步态参数：使用GaitWatch三维步态分析与训练系统测量患者的患足单支撑相、健足步长，计算健足步长/身高。(4)踝足功能：采用美国矫形外科足踝协会踝-后足功能(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS-AHS)[9]评分评估踝足功能。AOFAS-AHS共9项，包括功能和自主活动情况、最大步行距离、踝-后足稳定性等，评分越高提示踝足功能越好。(5)临床治疗效果评价[10]：根据治疗前后的SF-MBQ评分对临床治疗效果进行4级评价。治愈，疼痛减轻率≥75%；显效，50%≤疼痛减轻率<75%；有效，25%≤疼痛减轻率<50%；无效，疼痛减轻率<25%。

总有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%

2 结果

2.1 两组临床治疗效果比较 倍他米松组治愈7例、显效13例、有效12例、无效8例，治愈率为17.5%(7/40)，总有效率为80.0%(32/40)。倍他米松联合体外冲击波组治愈15例、显效14例、有效9例、无效2例，治愈率为37.5%(15/40)，总有效率为95.0%(38/40)。倍他米松联合体外冲击波组治愈率和总有效率均高于倍他米松组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组治疗前后疼痛程度比较 治疗前，两组SF-MBQ评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组不同时间点SF-MBQ评分呈下降趋势(P<0.05)。倍他米松联合体外冲击波组治疗14 d、1个月、3个月的SF-MBQ评分均低于倍他米松组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后SF-MBQ评分比较评分/分)

2.3 两组治疗前后筋膜厚度比较 治疗前，两组筋膜厚度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组不同时间点筋膜厚度呈下降趋势(P<0.05)。倍他米松联合体外冲击波组治疗14 d、1个月、3个月的筋膜厚度均低于倍他米松组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2、图2。

表2 两组治疗前后筋膜厚度比较

图2 超声下足底筋膜厚度测量(a.健侧足底筋膜厚度3.27 mm；b.治疗前患侧足底筋膜厚度5.28 mm；c.治疗3个月复查患侧足底筋膜厚度3.90 mm)

2.4 两组治疗前后步态参数比较 治疗前，两组患足单支撑相、健足步长/身高比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组不同时间点患足单支撑相、健足步长/身高呈升高趋势(P<0.05)。倍他米松联合体外冲击波组治疗14 d、1个月、3个月的患足单支撑相、健足步长/身高均高于倍他米松组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3～4。

表3 两组治疗前后患足单支撑相比较

表4 两组治疗前后健足步长/身高比较

2.5 两组治疗前后踝足功能比较 治疗前，两组AOFAS-AHS评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组不同时间点AOFAS-AHS评分呈升高趋势(P<0.05)。倍他米松联合体外冲击波组治疗14 d、1个月、3个月的AOFAS-AHS评分均高于倍他米松组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组治疗前后AOFAS-AHS评分比较评分/分)

2.6 两组不良反应发生情况比较 两组治疗期间均未发生周围神经损伤、局部皮肤红肿或出血、足底筋膜破裂、脂肪垫萎缩等不良反应。

3 讨论

PF是导致跟痛症的常见病因，长期过度负载、足底筋膜过度拉伸等造成的足部生物力学异常是其发病的根本原因[11]。PF虽为自限性疾病，但仍有部分患者最终发展为需要干预治疗的慢性疼痛。除休息、口服药物、按摩等常规治疗外，局部注射也被广泛用于顽固性PF的治疗中。皮质类固醇注射是常见的非手术治疗手段。Mcmillan等[12]研究证实，在超声引导下注射地塞米松治疗PF是安全且有效的。但有研究指出，皮质类固醇注射产生的积极效用只可以持续4～12周，且仅能够缓解症状，不能修复损伤的足底筋膜，治标不治本，而激素类药物也会引起足底筋膜变薄变脆、钙化，甚至撕裂[13-14]。本研究结果显示：倍他米松联合体外冲击波组治愈率和总有效率均高于倍他米松组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后，两组不同时间点SF-MBQ评分呈下降趋势(P<0.05)，倍他米松联合体外冲击波组治疗14 d、1个月、3个月的SF-MBQ评分均低于倍他米松组，差异有统计学意义(P<0.05)。这表明，倍他米松注射联合体外冲击波可有效提高对PF的临床治疗效果，减轻患者疼痛。这可能与两种治疗方法具有协同作用有关。体外冲击波是一种低风险、非侵入性治疗手段，兼具力、光、声学等特性，治疗时产生的震荡波可穿过组织、体液抵达病灶，对不同的组织细胞产生不同的机械应力(拉应力/压应力)，常被用于慢性疼痛管理[15]。体外冲击波治疗PF、缓解疼痛的机制可能为：(1)体外冲击波产生的拉应力可松解粘连、钙化及纤维化的组织，压应力可使细胞出现弹性形变，共同加速局部微循环，增加血氧供应，进而加速新陈代谢，为间质干细胞、血管等组织的新生创造有利条件[16]；(2)体外冲击波可损伤疼痛感受器，从而抑制感受器及神经纤维向外传出高频脉冲，阻断疼痛信号的传递，还可促进P物质等抑制疼痛介质的释放，发挥镇痛作用[17]；(3)体外冲击波对骨质等坚硬组织的冲击类似于深层微动按摩，可逐渐软化慢性炎性组织，缓解局部组织压力，减轻充血，避免代谢产物堆积，并激活细胞质中酶及相关因子，逐步消除炎症，缓解疼痛症状[18]。但体外冲击波的治疗效果具有剂量累及效应和时间依赖性，效果显现缓慢[19]。而皮质类固醇注射可有效弥补这一缺陷，倍他米松起效快，且在超声引导下操作可清晰观察药物扩散状态，及时、准确地调整注射方向，使药物充分在炎症组织扩散包绕，促进炎症吸收，大大降低不良反应发生风险[20]。因此，倍他米松注射联合体外冲击波可实现优劣势互补，在治疗PF时效果更为突出。

PF的发生常伴随着炎症反应，导致足底筋膜发生纤维化并增厚[21]。倍他米松具有强大的消炎镇痛作用，局部注射可以准确、迅速地控制水肿和炎症反应；体外冲击波可通过松解粘连、瘢痕、挛缩的组织，破坏疾病的整体病理构架，进而改善局部微循环，刺激神经纤维，提高相关生长因子的释放，进而加速病区的新陈代谢，消除水肿，缓解炎症，启动并加速受损足底筋膜的生理性修复[22]。本研究结果显示：治疗后，两组不同时间点筋膜厚度呈下降趋势(P<0.05)；倍他米松联合体外冲击波组治疗14 d、1个月、3个月的筋膜厚度均低于倍他米松组，差异有统计学意义(P<0.05)。这表明，超声引导下倍他米松注射联合体外冲击波可有效修复足底筋膜，降低其厚度。

Lai等[23]认为，改善足底筋膜肿胀、增厚与PF患者踝足功能的恢复相关。但Ermutlu等[24]提出，足底筋膜治疗前后的厚度变化程度及基础厚度均与其功能恢复无关。PF患者出现的异常步态本质上为疼痛步态，因此，步态分析可客观、准确地反映相关临床治疗效果[25]。本研究中：治疗后，两组不同时间点患足单支撑相、健足步长/身高呈升高趋势(P<0.05)；倍他米松联合体外冲击波组治疗14 d、1个月、3个月的患足单支撑相、健足步长/身高均高于倍他米松组，差异有统计学意义(P<0.05)。这表明，超声引导下倍他米松注射联合体外冲击波可有效通过缓解疼痛、改善足底筋膜功能等来纠正PF患者的异常步态。

疼痛、足底筋膜组织结构和功能异常等均可直接影响患者的踝足功能，导致活动受限和生活质量下降。Meta分析显示，体外冲击波可有效减轻PF患者疼痛程度，改善步行功能[26]。本研究结果显示：治疗后，两组不同时间点AOFAS-AHS评分呈升高趋势(P<0.05)；倍他米松联合体外冲击波组治疗14 d、1个月、3个月的AOFAS-AHS评分均高于倍他米松组，差异有统计学意义(P<0.05)。这提示，超声引导下倍他米松注射联合体外冲击波可有效改善PF患者的踝足功能，这可能得益于综合治疗对患者疼痛、筋膜组织修复的积极作用。

综上所述，相较于单独的超声引导下倍他米松注射，联合体外冲击波治疗PF的临床效果更佳，可明显减轻患者疼痛，降低筋膜厚度，纠正异常步态，改善踝足功能。