唐若冰，陈雪梅，李文亮，王新辉，曹 剑

赤峰学院附属医院1.麻醉科；2.骨科，内蒙 古赤峰 024000

腹腔镜下的肾囊肿去顶术具有创伤小及恢复较快等特点，在手术中主要采取气管插管全身麻醉[1-2]。术中常规使用阿片类药物进行镇痛，但在临床治疗中发现，使用此类药物进行麻醉常会引发患者的恶心呕吐、苏醒延迟及呼吸抑制等不良风险事件[3]。近年来，随着精准医学的不断发展，加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)已经成为临床治疗的新方向[4-5]。超声引导下经肌肉入路腰方肌阻滞属于新型入路，通过穿破患者的腰方肌筋膜，进入肌肉内注射局部麻醉类药物，药液可通过弓状韧带后方向头侧扩散至胸交感干，并浸润胸段脊神经的腹侧支[6]，对于患者的术中及术后24 h的镇痛均具有较好的效果[7]。人β淀粉样蛋白42(β-amyloid peptide-42，Aβ-42)在细胞基质进行沉积后具有较强的神经毒性作用[8]。人Tau蛋白(Tau)对于神经元细胞的微管形成具有显著的促进性作用[9]。磷酸化Tau蛋白(phosphory protein Tau，p-Tau)是早期认知功能障碍的重要指标之一[10]。本研究旨在探讨超声引导下经肌肉腰方肌阻滞行腹腔镜肾囊肿去顶术后的镇痛效果，以及对Aβ-42、Tau和p-Tau水平的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为前瞻性研究。选取自2021年2月至2022年2月于赤峰学院附属医院行肾囊肿去顶术的72例患者为研究对象。采用信封法将患者随机分为观察组与常规组，每组各36例。纳入标准：符合肾囊肿去顶术的手术标准[11]；无其他基础性疾病；无手术禁忌证。排除标准：半年内进行过其他手术；合并肝胆管肿瘤；哺乳期或孕产期女性；伴有严重的心、肝、肾功能障碍。观察组中，男性17例，女性19例；平均年龄(50.20±11.54)岁；平均体质量指数(24.10±2.92)kg/m2；美国麻醉医师协会(American statistical association，ASA)分级：Ⅰ级20例，Ⅱ级16例。常规组中，男性18例，女性18例；平均年龄(50.08±11.46)岁；平均体质量指数(24.52±1.96)kg/m2；ASA分级：Ⅰ级24例，Ⅱ级12例。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。所有研究对象均对本研究知情同意。

1.2 研究方法 常规组患者采取常规全身麻醉，麻醉药物为舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20030197)。患者术前常规禁食、禁水8 h，入手术室后建立静脉通路，按照6～10 ml/(kg·h)的速度输注乳酸钠林格氏溶液，术中监测患者的血压、心率、心电图、血氧饱和度及脑电双频指数(bispectral index，BIS)。采用气管内插管全身麻醉，诱导药物分别为丙泊酚、咪达唑仑、舒芬太尼、罗库溴铵，3 min后实施经口明视气管内插管，并连接麻醉机行机械通气，术中采用七氟醚和丙泊酚静-吸复合麻醉维持，维持BIS值在50左右，依据患者手术具体的持续时间，间断地静脉注射罗库溴铵。根据手术的具体操作及患者术中血压、心率的波动情况间断静脉推注舒芬太尼5 μg用于维持血流动力学平稳，均采用自控静脉镇痛泵。观察组采用超声引导下腰方肌阻滞联合气管插管全身麻醉，麻醉药物为舒芬太尼。超声引导下腰方肌阻滞麻醉：在超声诊断仪的引导作用下，使用低频探头对患者的L3、L4的椎体及横突进行识别后，在L3、L4的棘突外侧4～5 cm处进行穿刺，并将患者的针刺部位向腰方肌深侧以及腰大肌的筋膜间隙注射麻醉药物20 ml。

1.3 观察指标 (1)镇痛效果：采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)对患者静息状态的镇痛情况进行比较。VAS评分为0分则为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～7分为中度疼痛，8～10分为重度疼痛。VAS评分>3分则需要对患者进行舒芬太尼镇痛补救[12]。(2)术后恢复情况：比较两组患者的饮食时间、肠鸣音恢复时间、排气时间、排便时间及下床活动时间。(3)Aβ-42、Tau蛋白、p-Tau水平：分别于术前及术后24 h采集患者的静脉血4 ml，3 500 r/min离心后，取上清液，采用酶联免疫法检测并比较患者的Aβ-42、Tau和p-Tau水平。(4)麻醉药物使用情况：比较两组患者术中舒芬太尼用量、术后镇痛泵首次按压时间及术后舒芬太尼总用量。(5)不良反应：比较两组患者的消化道反应、心率减慢、高血压等不良反应的发生率。

2 结果

2.1 两组患者的镇痛效果比较 术前两组患者的VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术后2 h、6 h、12 h、24 h的VAS评分均低于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的VAS评分比较评分/分)

2.2 两组患者的术后恢复情况比较 术后，观察组患者的饮食时间、肠鸣音恢复时间、排气时间、排便时间及下床活动时间均显著低于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者的临床指标比较时间/h)

2.3 两组患者的Aβ-42、Tau及p-Tau水平比较 术前，两组患者的Aβ-42、Tau和p-Tau水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。术后，观察组患者的Aβ-42水平高于常规组，Tau和p-Tau水平低于常规组，组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者的Aβ-42、Tau和p-Tau水平比较

2.4 两组患者麻醉药物使用情况比较 观察组患者术中舒芬太尼用量及术后舒芬太尼总用量均低于常规组，术后镇痛泵首次按压时间高于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.5 两组患者的不良反应发生率比较 观察组发生消化道反应4例(11.11%)、心率减慢3例(8.33%)、高血压3例(8.33%)。常规组发生消化道反应2例(5.56%)、心率减慢5例(13.89%)、高血压7例(19.44%)。两组患者的不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 两组患者麻醉药物使用情况比较

3 讨论

有研究报道，在对患者的手术过程中采用超声引导下的局部麻醉，对于治疗部位的精准性较强，可显著减少术中麻醉药物的使用剂量，提升镇痛效果[13]。超声引导下的腰方肌阻滞麻醉，注射点的位置较为表浅，超声识别程度较高，可有效提升患者的治疗安全性[14]。在本研究中，术中以患者的腰方肌深侧及腰大肌的筋膜间隙为麻醉目标位置，在此位置上主要分布着大量的机械性感受器及交感神经，对于切口痛及内脏痛等的改善具有显著的优势[15]。本研究结果发现，观察组患者术后各时间点的VAS评分，以及饮食时间、肠鸣音恢复时间、排气时间、排便时间及下床活动时间均显著低于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)。这提示，通过全身麻醉复合腰方肌阻滞，可改显著改善患者的术后疼痛情况及康复效果。此外，本研究还发现，观察组患者的麻醉药物用量明显低于常规组(P<0.05)，其原因可能是超声引导的区域神经阻滞技术伤害刺激传导被外周神经阻滞阻断，避免形成中枢神经敏化；同时，静脉镇痛药物可能协同神经阻滞而增强了术后镇痛的效果，从而减少了麻醉药物的使用剂量[16-17]。

Tau和p-Tau主要与神经元细胞的死亡显著相关[18-19]，而Aβ-42与患者的认知功能显著相关[20]。本研究通过比较患者的Aβ-42、Tau和p-Tau水平发现，观察组患者的Aβ-42水平高于常规组，Tau、p-Tau水平低于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)。这提示，在此过程中，由于受到抑制作用，神经元细胞损伤明显，但尚未对患者的认知功能产生影响。本研究还发现，两组患者的不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示两种麻醉方式的安全性均较好。

综上所述，肾囊肿去顶术采用超声引导下经肌肉入路腰方肌阻滞的镇痛效果显著，同时改善了患者的认知功能，降低术后认知功能障碍的发生率。但本研究还存在一定的局限性，由于本研究纳入的研究对象数量较小，基础疾病复杂性的一致性评价是否会对麻醉效果产生影响，有待在日后的研究中深入探讨。