胡 灏，方 正，邓 兵，彭俊男，兰 艺，王 静

重庆医科大学附属第二医院1.呼吸与危重症医学科；2.放射科，重庆 400010

慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)所致的再入院事件是慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者肺功能受损、死亡风险增加的重要原因，早期识别再入院高风险的COPD患者具有重要临床意义[1-2]。嗜酸性粒细胞(eosinophils，EOS)升高型COPD具有急性加重、再入院风险高、对激素治疗敏感的临床特点[3]。有研究证实，高水平人类软骨糖蛋白39(cartilage glycoprotein 39，YKL-40)为EOS升高型COPD的重要血清学标志物[4]。高分辨率CT(high resolution CT，HRCT)可进行自动定量分析，从影像学上对肺结构进行详细分析,具有无创安全、操作易行、不受患者主观因素影响等优点[5-6]。近年来，HRCT被用于分析、评估气道及肺组织参数。本研究旨在探讨外周血YKL-40联合EOS对AECOPD患者再入院风险的预评估作用。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取重庆医科大学附属第二医院呼吸与危重症医学科自2019年4月至2022年7月收治的141例AECOPD患者为研究对象。所有患者均符合2021年慢性阻塞性肺疾病全球倡议(global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD)指南中AECOPD诊断标准[7]。排除标准：其他呼吸道相关疾病、心肝肾功能异常及恶性肿瘤等疾病者；不能配合肺功能检查者；精神障碍或不配合者；入院近1周使用过全身糖皮质激素者。根据1年内是否因急性加重再入院将患者分为非再入院组(n=86)与再入院组(n=55)。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 收集所有患者的一般资料，包括年龄、性别、吸烟史、改良医学研究委员会呼吸困难量表(modified medical research council dyspnea scale，mMRC)评分[8]等。所有患者于入院当日抽取静脉血并分离血清，采用酶联免疫吸附试验检测血清YKL-40水平，试剂盒购于江苏苏酶科生物科技有限公司。采用HRCT 评估气道重塑情况，由2位影像科医师利用自动图像分析软件Synapse 3D(富士胶片公司，日本)进行图像分析，记录气管壁厚度等[9]。

1.3 观察指标 记录并比较两组患者实验室检查及治疗情况，包括C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、白细胞(white blood cell，WBC)、中性粒细胞百分比(neutrophil percentage，NE)、EOS、嗜酸性粒细胞比例(the ratio of eosinophils，EOS%)、免疫球蛋白 E(immunoglobulin E，IgE)、第1秒最大呼气量(forced expiratory volume in 1 second，FEV1)、FEV1/用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、GOLD分级[7，10]、呼出气一氧化氮(fractional exhaled nitric oxide，FENO)、YKL-40、低于-950 HU低密度衰减区体积比(the percent of low attenuation areas<950 HU，%LAA-950)[11]、气管壁厚度、全身使用糖皮质激素比例及天数、住院时间。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者男性比例、年龄、合并症、吸烟史比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。再入院组患者起病年龄小于非再入院组、mMRC评分≥2分比例高于非再入院组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较/例(百分率/%)

2.2 两组患者实验室检查及治疗情况比较 两组患者的血清CRP、WBC、NE、EOS、IgE、FEV1/FVC、FENO、全身使用糖皮质激素比例、全身使用糖皮质激素天数、住院时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。再入院组患者EOS%、YKL-40、%LAA-950、GOLD分级Ⅲ～Ⅳ级比例、气管壁厚度均高于非再入院组，FEV1低于非再入院组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者实验室检查结果及治疗情况比较/M(Q1，Q3)

2.3 Spearman相关性分析 Spearman相关性分析结果显示，YKL-40水平与患者年龄、吸烟指数、mMRC评分、管壁厚度、住院时间均呈正相关性(r=0.276、0.253、0.297、0.723、0.325，P<0.05)，与FEV1、FEV1/FVC均呈负相关性(r=-0.345、-0.257，P<0.05)。

2.4 多因素Logistic 回归分析 多因素Logistic回归分析结果显示，EOS%、YKL-40及管壁厚度均为AECOPD患者再入院的危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 多因素Logistic 回归分析

3 讨论

COPD现已跃居全球第三大致死原因，其中频繁急性加重致反复再入院为影响COPD预后及死亡的主要因素[12-15]。EOS型COPD具有频发急性加重、反复入院的特点[16]。气道EOS炎症的检测受限，肺泡灌洗或诱导痰检测对技术及患者均有一定的要求，耗时多且可及性差。外周血EOS检测因其方便、可及性佳已作为嗜酸性COPD表型中EOS的替代指标[17]。COPD患者为感染高发人群，EOS计数易受感染尤其是细菌感染所致的血中性粒细胞影响，导致细胞计数稳定性差[18]。本研究中，两组患者EOS计数无明显差异。这提示，单一EOS在筛选嗜酸性COPD表型中存在局限性。COPD患者气道EOS炎症的本质在于气道Th2炎症的相对强化[19]。Th2信号通路相关蛋白YKL-40在部分具有气道EOS炎症的COPD患者中高表达[20]。

本研究结果显示，再入院组患者起病年龄小于非再入院组、mMRC评分≥2分比例高于非再入院组，差异均有统计学意义(P<0.05)。这表明，发病年龄较早的COPD患者，呼吸困难症状更重，因急性加重再入院风险更高，早发COPD患者其预后可能更差。本研究结果显示，再入院组患者EOS%、YKL-40、%LAA-950、气管壁厚度均高于非再入院组，FEV1低于非再入院组，差异均有统计学意义(P<0.05)。这提示，再入院高风险组患者EOS炎症更重，肺功能更差，气道重塑及肺气肿更明显[21-22]。Spearman相关性分析结果显示，YKL-40水平与患者年龄、吸烟指数、mMRC评分、管壁厚度、住院时间均呈正相关性，与FEV1、FEV1/FVC均呈负相关性。这表明，YKL-40水平较高患者，年龄可能较大，住院时间更长，肺功能更差，且在一定程度上存在气道重塑。多因素Logistic回归分析结果显示，EOS%、YKL-40及管壁厚度均为AECOPD患者再入院的危险因素(P<0.05)。提示外周血高水平YKL-40联合EOS%有助于鉴别COPD再入院高风险患者。

综上所述，AECOPD再入院患者起病年龄更早，呼吸困难更明显，气道重塑及肺气肿更严重。外周血高水平YKL-40联合EOS%有助于AECOPD患者再入院患者的甄选。