柳 蓉

[南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）麻醉手术科，江苏 南京，210000]

腹腔镜胆囊切除手术具有创伤小、出血量少、恢复快等优点，多用于胆囊结石、慢性胆囊炎及胆囊隆起性疾病患者中[1]。但是，该手术具有一定的风险性，患者围术期应激反应强烈[2]。同时，部分患者由于对疾病、手术缺乏认识与了解，导致患者常伴有各种心理或生理不良反应[3-4]。因此，加强患者手术室护理干预，对改善患者预后具有重要的意义。快速康复理念（ERAS）是以改善患者康复预后为目标的临床指导思维，其护理模式能在保证手术顺利完成的基础上，尽可能减少手术引起的应激反应，降低患者术后不良风险，在普外科领域的围术期管理中具有重要的价值[5-6]。因此，基于ERAS 的护理配合，不仅能保证手术的顺利完成，亦可构建良好的医患、医护关系[7]。本研究以腹腔镜切除胆囊手术患者为对象，探讨基于ERAS 的护理配合在腹腔镜手术切除胆囊患者中的应用效果及对应激反应的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年6月～2021年2月南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）收治的92 例腹腔镜切除胆囊手术患者为研究对象，按照随机数表法将患者分为对照组和观察组，每组46 例。对照组男28 例，女18 例；年龄31～72 岁，平均年龄（53.98±5.63）岁；体质量指数（BMI）19～31 kg/m2，平均BMI（25.39±2.32）kg/m2；病程1～4 周，平均病程（2.16±0.23）周；疾病类型：急性坏疽性胆囊炎27 例，单纯急性胆囊炎17 例，其他2 例。观察组男29 例，女17 例；年龄32～73岁，平均年龄（54.16±5.67）岁；BMI18～32 kg/m2，平均BMI（25.63±2.36）kg/m2；病程1～5 周，平均病程（2.21±0.25）周；疾病类型：急性坏疽性胆囊炎25 例，单纯急性胆囊炎18 例，其他3 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。本研究经南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）医学伦理委员会审核批准。患者对研究知情同意，自愿签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合《肝胆外科学》[8]中胆囊疾病诊断标准，经超声、CT 检查确诊者；②均行腹腔镜胆囊切除手术治疗，且均可耐受者；③近期均未使用其他药物治疗者。

排除标准：①精神异常、认知功能异常或器质性疾病者；②血液系统疾病、凝血功能异常或严重心、肝功能异常者；③中转开腹手术或存在手术禁忌证者。

1.3 方法

对照组采用常规方法护理。术前多与患者及家属进行沟通、交流，介绍基本的流程及基础指导。叮嘱患者手术当前、术前禁食禁水，并完成术前相关准备。术中指导患者体位摆放，给予患者心理安慰，加强患者生命体征监测，对于出现异常者及时告知医生处理。

观察组采用基于ERAS 的护理配合。（1）术前评估。①术前访视对患者进行评价，观察其心理及生理状态，多与患者进行沟通与交流，评估并判断患者精神状态；采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评估患者精神状态，根据评估结果调整护理方案。②术前加强患者及家属疾病病因、临床表现、危害性指导干预，全面了解患者心理，并做好相应的对接；术前访视营造温馨的交流氛围：礼貌用语，真诚的微笑、称赞与肯定给患者心理一定的支撑作用；善用肢体语言拉近医患之间的距离，并以图片形式让患者了解手术大致流程，解除其恐慌疑虑。③术前常规准备好手术所需器械与物品，包括手术器械包、一次性物品、电外科和腹腔镜设备等，术前护理人员清点手术器械并进一步核实，为顺利手术奠定基础。（2）术中护理。①患者进入手术室后，常规给予保暖措施。采用约束带约束四肢，注意患者隐私部位保护。开放静脉通道，术前30 min 抗生素静脉滴注预防感染。在麻醉前的等待期给予心理支持：告知患者手术是一个团队协作的过程，需要患者和医护人员一起努力，以提升其信心和配合度。采用患者熟悉的词语和表达方式，告知如何配合麻醉医生麻醉；指导患者完成麻醉苏醒后的配合握拳、睁眼等操作。②由麻醉医生、手术医生和巡回护士进行手术安全的相关信息三方核查后方可开始手术。协助麻醉医生麻醉，协助手术医生完成手术切口部位消毒、铺巾，手术过程中加强对患者生命体征以及气腹机使用中压力的监测情况，详细并准确地记录出入量，做好输液的管理和手术器械物品的清点记录与管理，术中严格无菌原则和操作规程，保障手术顺利安全完成；洗手护士在麻醉前15～30 min 洗手上台，准备并清点用物。麻醉医师对患者进行麻醉，麻醉完成后，由巡回护士为患者安置合适的体位；手术医生在患者达手术室30 min 内到达，并由巡回护士为患者调整合适的体位；对于术中需要取血、输血，巡回护士通过电话预约输血科提前准备。（3）术后苏醒护理。术后加强患者疼痛评估，了解患者疼痛情况，并根据VAS 量表评估结果制订术后疼痛干预；对于疼痛能耐受患者，多与患者沟通交流，帮助患者分散注意力，减轻患者疼痛和不适；对于疼痛难以耐受者，给予药物减痛；手术完毕后由手术室护士将患者送入麻醉复苏室进行复苏，复苏全程由手术室护士密切监护，发现不良反应及时告知麻醉医师和手术室医生进行处理。患者麻醉复苏后经医生检查确认后推回病房，并完成交接，3 d 护理后评估患者效果。

1.4 观察指标

①手术指标。记录两组术后首次排气、术后进食、术后下地活动、术后住院时间；采用视觉模拟疼痛量表（VAS）对患者术前、术后3 d 疼痛进行评估，量表总分10 分，得分越高，疼痛越重。②应激反应。两组护理前、护理3 d 后采用荧光偏振法测定皮质醇水平；采用化学发光法测定促肾上腺素皮质激素水平；采用放射免疫法测定醛固酮水平，所有操作均严格遵循仪器与试剂盒（生产企业：北京中杉金桥公司）说明书完成。③知晓率和并发症发生率。两组护理3 d 后采用南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）通用知晓率调查问卷对患者知晓率（手术方法、发病机制及注意事项）进行调查，各项总分100 分，≥90 分为知晓，知晓率= 知晓例数/总例数×100%；记录两组围术期并发症情况，并发症包括恶心呕吐、呼吸道感染及腹痛，并发症发生率=（恶心呕吐+呼吸道感染+腹痛）例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析

采用SPSS 24.0 软件处理，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验；计量资料以（±s）表示，行t 检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较

术前，两组VAS 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后，观察组首次排气、术后进食、术后下地活动、术后住院时间及术后 3 d VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组手术指标比较 （±s）

表1 两组手术指标比较 （±s）

注：与同组术前比较，#P<0.05。

组别例数 术后首次排气时间（h）术后进食时间（h）术后下地活动时间（h） 术后住院时间（d）VAS 评分（分）术前手术3d 后观察组4623.15±5.6114.34±2.6119.68±1.696.31±0.781.59±0.212.32±0.34#对照组4636.39±6.8536.43±4.3937.83±3.2310.59±2.411.61±0.234.61±0.62#t 10.14229.33533.76811.4600.43621.965 P<0.001<0.001<0.001<0.0010.664<0.001

2.2 两组应激反应比较

护理前，两组应激反应比较，差异无统计学意义（P>0.05）；护理3 d 后，两组应激反应均得到明显提高，观察组护理3 d 后促肾上腺素皮质激素、皮质醇及醛固酮水平低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组应激反应比较 （±s）

表2 两组应激反应比较 （±s）

注：与同组护理前比较，#P<0.05。

组别例数促肾上腺素皮质激素（pmol/L）皮质醇（ng/mL）醛固酮（pg/mL）护理前护理3 d 后护理前护理3 d 后护理前护理3 d 后观察组4610.17±3.2124.67±6.43#192.13±14.39227.45±17.84#91.48±5.42143.49±12.14#对照组4610.19±3.2435.63±6.78#193.21±15.33258.67±19.51#91.51±5.43184.34±15.46#t 0.0307.9550.3488.0090.02714.095 P 0.976<0.0010.728<0.0010.979<0.001

2.3 两组知晓率和并发症发生情况比较

两组围术期并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；护理3 d 后，观察组手术方法、发病机制及注意事项知晓率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组知晓率和并发症发生情况比较 [n（%）]

3 讨论

腹腔镜手术切除胆囊是一种微创治疗方法，围术期操作主要包括建立人工气腹、操作孔建立、胆囊三角的处理、胆囊剥离、胆囊取出及消除气腹，广泛用于胆囊等疾病的治疗[9-10]。但是，腹腔镜手术切除胆囊亦是一种入侵式操作，围术期疼痛刺激、创伤应激等，导致患者手术应激反应强烈，增加手术风险，影响患者治疗预后[11]。常规护理用于腹腔镜手术胆囊切除中，虽然能满足手术治疗所需，但是护理方法多以口头宣教为主，并未考虑患者的年龄、文化背景等，导致护理质量较低，术后并发症发生率较高[12-13]。

尽管腹腔镜手术切除胆囊是一种微创手术，但是该手术亦具有一定的创伤性，导致患者围术期应激反应明显[14-15]。既往研究表明，手术是应激反应主要的应激源，加上患者对疾病、手术缺乏正确的认识和了解，容易产生焦虑、抑郁及恐惧等负性情绪，在生理与心理应激的共同作用下，将会造成交感神经兴奋、雌二醇（E2）水平升高，从而引起患者生命体征波动明显，不仅会增加手术风险，还会影响患者预后[16-17]。而手术室优质护理的实施，能从术前访视、术前准备、术中精细护理及术后麻醉护理等角度干预，可为患者提供专业化、全面化与人性化的护理服务，有助于提高护理质量，降低患者围术期应激反应[18]。本研究中，两组护理3 d 后应激反应均得到明显提高；观察组护理3 d 后促肾上腺素皮质激素、皮质醇及醛固酮水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），说明基于ERAS 的护理配合能降低腹腔镜手术切除胆囊患者应激反应。分析原因：基于ERAS 的护理配合的实施能从术前、术中及术后苏醒期等不同的阶段实施相应的护理，能加快患者康复，提高手术效率，节约医疗资源，能巩固手术效果。既往研究表明，手术室护理配合的实施能针对围术期可能的并发症进行预防干预，强化对患者的宣传教育，提高患者的安全性，让患者得到充分尊重，减轻围术期不良心理情绪，缓解患者术后疼痛[19]。本研究中，两组围术期恶心呕吐、呼吸道感染及腹痛发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组护理3 d 后手术方法、发病机制及注意事项知晓率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），说明基于ERAS 的护理配合能提高腹腔镜手术切除胆囊患者知晓率，未增加并发症发生率。分析原因：基于ERAS 的护理配合的实施更加重视围术期干预，能联合整个医疗团队，通过成员之间的沟通与合作，对于患者围术期可能出现的并发症进行预防，探索出一套更加完善、可行的手术室操作流程和管理方法，能提高患者知晓率。但是，腹腔镜手术切除胆囊前应完善有关检查，加强患者心理状态评估，对于可能出现的并发症进行预防干预，以巩固手术效果[20]。

综上所述，基于ERAS 的护理配合用于腹腔镜手术切除胆囊患者中能减轻手术创伤，降低应激反应，提高患者知晓率，未增加术后并发症发生率，值得临床应用。