张 丽 丁惠民 成婷婷 崔亚珍

（1.南京医科大学附属明基医院骨科，江苏 南京，210019；2.泰康仙林鼓楼医院骨科，江苏 南京，210023）

全膝关节置换通常是利用人工生物材料替换关节的软骨以及骨组织，该种治疗方法能够有效帮助患者重建下肢力线，而且可改善膝内翻以及膝外翻造成的支力线不正，目前被广泛应用于膝关节骨关节炎等疾病治疗中[1]。这种治疗方法由于具有侵入性，因此带给患者一定程度的创伤，部分患者在手术后可能出现不良结局，其影响因素主要是患者手术后出现恐动症等不良反应，恐动症主要是指患者由于害怕运动对自身造成伤害或者再次伤害而对运动产生恐惧感，这种情况属于患者术后常见的心理反应，也属于心理现象的一种[2]。恐动症具有较高的发生率，对患者术后的康复速度以及康复效果产生不良影响，因此为有效降低全膝关节置换术患者术后不良反应发生率，需要采取有效康复护理措施对其进行指导[3]。认知行为干预作为目前临床中重要内容，其通过针对患者认知以及行为进行指导，以此提高患者认知水平，使其能够配合治疗，实现膝关节功能更好地恢复。基于此，本研究选取南京医科大学附属明基医院、泰康仙林鼓楼医院2020年1月～2022年1月收治的70 例全膝关节置换后恐动症患者为研究对象，探究认知行为干预临床的可实践性等价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取南京医科大学附属明基医院、泰康仙林鼓楼医院2020年1月～2022年1月收治的70 例全膝关节置换后恐动症患者为研究对象，利用随机分组法将其分为研究组和对照组，各35 例。对照组患者男17 例，女18 例；年龄45～78岁，平均年龄（52.12±2.36）岁；体质量指数22～28 kg/m2，平均体质量指数（25.02±1.08）kg/m2。研究组患者男18 例，女17 例；年龄46～79 岁，平均年龄（52.15±2.38）岁；体质量指数23～28 kg/m2，平均体质量指数（25.03±1.05）kg/m2。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经过南京医科大学附属明基医院、泰康仙林鼓楼医院医学伦理委员会批准，参与本研究的患者对本研究内容知晓并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①初次进行全膝关节置换手术；②全膝关节置换术后经《恐动症评估简表》[4]诊断为恐动症；③具备正常交流沟通能力；④病情稳定，未发生心、肺、脑并发症。

排除标准：①患者存在下肢静脉血栓；②短期内重复骨手术者；③合并神经系统疾病者；④拒绝医学观察者。

1.3 方法

参与本研究的所有患者均采用全膝关节置换术，对照组用常规护理，护理内容如下。（1）患者进行手术前需要通过为患者发放健康知识手册，使患者了解具体疾病的治疗流程以及发病原因、影响因素等。（2）指导患者观看有关全膝关节置换术后如何进行康复的视频，并按照康复视频进行康复动作指导。（3）为患者讲解康复指导过程中相关的注意事项以及在康复过程中正确看待疾病治疗。（4）嘱咐患者术后相关注意事项，同时告诉患者在手术结束后可能存在的并发症，使患者做好心理准备，减少由于出现术后并发症而造成的患者情绪波动。（5）出院后患者需要定期到医院进行复检，如果存在不能前来复诊的情况，患者需要以微信或电话的形式进行随访观察，并且做好相应的随访记录。

研究组采用认知行为干预，重点内容需从以下几方面进行渗透。（1）准备工作。①需要成立关于恐动症干预小组。内部成员需要包括心理咨询师、康复治疗师和专科护士。首先，由小组成员结合患者实际病情共同编写有关全膝关节置换术后患者恐动症干预内容，依据实际情况为患者制订有效的行为干预措施。其次，积极为患者建立电子档案，电子档案内容需要包括患者临床诊断、个人信息。②制订康复计划。通过康复治疗师结合患者实际病情，为患者制订康复计划，依据患者实际情况，动态调整锻炼方案以及锻炼强度，确保运动的合理性。手术结束当天护理人员需要为患者进行肢体被动运动，给予患者肢体按摩，时间控制在10 min 左右，并且对患者进行鼓励，使其能够进行患侧股四头肌等长收缩训练，频率控制在5～10 次/h，指导患者进行活动10～15 次/h。手术后1～2 d，指导患者主动进行下床运动，手术后3～7 d指导患者超过30 °直腿抬高，并且进行适当的膝关节运动，每6 小时10～15 次即可。手术后8～14 d，患者能够适当进行负重练习，利用辅助器辅助患者行走，并适当给予患肢负重。手术后15～28 d 指导患者进行自我行走练习，并适当进行下蹲运动以及上下台阶运动，当患者能够完全适应患肢负重后再进行重复运动。③成员培训。对参与本次护理工作的成员需要进行统一培训，培训内容重点包括恐动症的相关概念性内容，说明对患者开启早期康复运动的意义以及相关的注意内容，针对患者手术后的疼痛如何进行护理，同时开展认知以及行为干预过程中如何进行团队协作以及分工合作，进一步提升认知行为干预的综合性以及全面性。（2）具体实施内容如下：①认知干预。通过对患者临床资料了解患者认知情况以及文化水平，并结合患者实际特点，采用适当的表达方式与其进行沟通。过程中保持真诚微笑、认真倾听，针对患者存在的问题给予充分解释。有效沟通能够减少护患之间的隔阂。同时，使患者能够全面认识到膝关节术后机体康复锻炼的重要性，同时积极鼓励患者说出内心存在恐惧的原因，并进行针对性指导。为患者以及家属讲解恐动症的危害性以及早期康复训练的重要性，改变患者错误认知，进而建立正确的认知，以此形成正确的行为。为患者收集关于全膝关节置换术后康复较为良好的成功案例，并为患者播放PPT，以此降低患者对疾病治疗的担忧以及恐惧，帮助患者提升疾病治疗信心。②行为干预。积极为患者进行肌肉放松，通过肌肉放松训练使患者进一步保持肌肉松弛状态。同时，结合认知训练进一步改善患者心理状态与临床症状，从双手、前臂、上臂开始，后至头、颈、肩、胸、腹、臀部，最后到大腿、小腿、双脚进行放松练习，训练前积极与患者以及家属说明操作的主要目的以及在训练过程中需要注意的内容，为了进一步提高训练效果，可以依据患者喜好播放舒缓音乐，引导患者逐渐进入潜意识中，使其能够减少自身的不良情绪、提高身体协调性。

1.4 观察指标

①住院情况：由相同人员记录两组患者住院后初次下床时间以及住院时间和住院过程中所需要的费用等内容。

②膝关节功能以及恐动症评分。分别采用恐动症TSK评分[5]以及美国膝关节协会KSS 评分[6]进行判定。TSK17 个项目，分值17～68 分，超过37 分，患者诊断为恐动症，分值越高，患者病症越严重。KSS 主要评估患者疼痛情况、活动范围情况、稳定性情况以及功能性情况。该量表满分100 分。85～100分为优秀，70～84 分为良好，60～69 分为可，60 分为差。

③生活质量：采用简明健康状况调查问卷（SF-36）评估，内容主要包括生理功能、心理功能、躯体疼痛以及社会支持等维度。各维度满分均为100 分，分数越高，患者生活质量越好。

④护理满意度：采用南京医科大学附属明基医院自制满意度调查问卷，患者治疗结束后为患者发放问卷内容主要包括服务态度、专业性以及医院环境。满分100 分，<59 分为不满意，60～79 分为较为满意，80～100 分为满意。满意度=（满意+较为满意）例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析。计量资料采用（±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2检验或Fisher 检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者住院情况比较

研究组患者初次下床时间早于对照组，住院时间短于对照组，住院费用低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者住院情况比较 （±s）

表1 两组患者住院情况比较 （±s）

组别例数 初次下床时间（d） 住院时间（d） 住院费用（万元）对照组3536.48±5.3116.21±3.686.08±0.68研究组3522.06±4.0811.73±2.005.31±0.46 t 12.740 6.328 5.549 P<0.001<0.001<0.001

2.2 两组患者膝关节功能以及恐动症评分比较

护理前，两组患者TSK 评分、KSS 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；护理后，研究组患者TSK 评分低于对照组，KSS 评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者膝关节功能以及恐动症评分比较 （±s，分）

表2 两组患者膝关节功能以及恐动症评分比较 （±s，分）

组别例数TSK 评分KSS 评分护理前护理后护理前护理后对照组3552.01±8.50 32.42±6.86 38.45±6.95 72.30±5.88研究组35 51.23±10.30 23.47±7.62 38.96±7.52 82.60±6.37 t 0.346 5.164 0.295 7.029 P 0.731 <0.0010.769 <0.001

2.3 两组患者的生活质量比较

护理前，两组患者生活质量评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；护理后，研究组患者生理、心理、躯体以及社会支持等维度评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者的生活质量比较 （±s，分）

表3 两组患者的生活质量比较 （±s，分）

组别例数生理功能心理功能躯体疼痛社会支持护理前护理后护理前护理后护理前护理后护理前护理后对照组3566.45±2.7476.24±2.5667.74±2.2077.85±2.2267.28±2.4977.36±2.1267.15±3.6177.48±3.59研究组3566.36±2.8985.24±2.3567.58±2.4287.75±2.3267.26±2.4587.75±2.3367.14±3.6087.26±3.73 t 0.134 15.322 0.289 18.240 0.034 19.513 0.012 11.176 P 0.894 <0.0010.773 <0.0010.973 <0.0010.991 <0.001

2.4 两组患者护理满意度比较

研究组患者满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组患者护理满意度比较 [n（%）]

3 讨论

现阶段我国老龄化趋势加重，进一步造成膝关节病变等情况发生率增加，疾病发生后需要通过手术干预。全膝关节置换术作为患者膝关节功能病变治疗的重要措施，能够有效改善患者病症，对提高患者生活质量有显著价值，但是由于手术具有侵入性，所以患者在手术后极易存在疼痛感，而且针对早期康复运动存在恐惧心理。导致这种情况发生主要由于患者出于对疼痛的担忧，认为在早期训练过程中，疼痛的发生会造成关节的二次损害，同时认为疼痛发生后继续进行功能训练会加剧自身病情，而产生恐惧感。但是，通常情况下，全膝关节置换术后患者如果不尽早进行功能训练，极易造成关节出现僵硬，甚至是关节囊粘连等不良情况，这一背景下，需要积极采取有效的护理措施，减少患者因手术后疼痛对关节功能康复的担忧，以此减少恐动症的发生[7]。

行为认知干预现阶段属于现代化医疗卫生服务思想的干预内容，目前国外应用相对较多，国内应用相对较少。行为认知干预主要内容是针对患者思维以及思想的改变，以此使患者形成正确的信念、对自身的不良行为进行改变，从而消除患者在疾病治疗过程中的不良情绪。将该种护理模式应用于全膝关节置换术恐动症患者疾病治疗过程中能够改善患者不良情绪，提高患者早期康复训练积极性，帮助患者更好、更快地实现膝关节功能康复[8]。本研究结果显示，研究组患者住院时间短于对照组，初次下床时间早于对照组以及住院费用明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。分析原因，在为患者护理过程中，充分了结合患者实际情况，为患者制订了有针对性的护理方案，从整体上提高患者疾病治疗效果，因此疾病恢复较快，使患者能够尽早下床。除此之外，对比两组患者膝关节功能恢复情况以及患者恐动症评分，发现患者膝关节功能评分高于对照组，恐动症评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。原因为患者采取认知行为干预前，做好了相应的准备工作，例如对患者进行肢体按摩，同时制订运动康复计划，并对患者实施有针对性的术后锻炼，通过一定的术后锻炼，能够有效改善患者关节功能，减轻患者关节疼痛。而后，对患者实施认知干预，通过健康指导以及有效沟通，使患者建立正确的认知水平，能够正确看待术后早期康复的重要性以及恐动症的危害，以此形成正确的行为，积极配合临床护理工作[9]。两组患者术后的生活质量，发现研究组患者生理功能、心理功能、躯体疼痛以及社会支持等各方面评分均高于对照组，说明采取认知行为干预能够改善患者不良情绪，同时还可以改善患者生理功能。而且观察两组患者对本次护理满意度的评价，发现研究组患者满意度评价更高。这可能主要是由于认知行为干预有效保证临床护理工作的完整性以及流程性，使护理服务更加规范。护理中护理人员尊重、理解、爱护、关心患者，指导患者家属参与患者护理，给予患者情感支持，患者能够更加有信心地配合接下来的治疗。作为现代化护理思想的重要体现，认知行为干预主要包括认知干预以及行为干预两方面内容，通过认知改变使患者建立正确的行为意识，以此帮助患者更好更快地恢复健康[10]。

综上所述，全膝关节置换术后采用认知行为干预能够有效减少患者恐动症的发生，对患者膝关节功能及患者生活质量提高有显著价值，值得在临床中应用。