王 平 李 辉 苑晓姣 刘 燕 谢 枫

（1.新疆生产建设兵团医院重症医学科，新疆 乌鲁木齐，830002；2.新疆生产建设兵团医院肿瘤科，新疆 乌鲁木齐，830002）

在临床上，脓毒性休克是一种病死率非常高的疾病，一般在40%以上，病发的主要原因是组织细胞无氧代谢或是缺血缺氧，为了挽救患者生命，需要尽早展开液体复苏治疗[1]。在治疗过程中，主要是早期目标导向治疗（EGDT），可有效判断组织灌注情况，改善供血平衡，改善细胞功能。在治疗中最早的指导性指标是中心静脉血氧饱和度（ScvO2），但是经过长期治疗，部分患者ScvO2>70%，还有组织低灌注、高乳酸血症等症状，所以会降低容量管理的有效性[2]。在超声设备不断更新换代的情况下，通过床边超声检查可以测量下腔静脉呼吸变异度（VIVC），有着无创伤、操作便捷等特点，可以作为容量复苏的指导指标[3]。另外，还有研究发现，通过测量中心静脉血二氧化碳分压（PcvCO2）和动脉血二氧化碳分压（PaCO2），计算出的动-静脉二氧化碳分压差（Pcv-aCO2）也能作为辅助指标，正常值≤5 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），如果升高说明组织细胞呈高代谢状态，能对液体复苏进行指导和评估[4]。在本研究中，将IVCV、Pcv-aCO2、ScvO2结合起来指导液体复苏治疗，并与EGDT 效果做对比研究，以确定前一种方法的临床意义，现将研究详情报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年6月～2022年6月新疆生产建设兵团医院收治的64 例脓毒性休克患者为研究对象，根据随机数表法进行小组划分，分为试验组和常规组，各32 例。试验组男18例，女14 例；年龄47～84 岁，平均年龄（65.32±5.28）岁；感染部位：胆系2 例，肺部18 例，肠道5 例，泌尿系6 例，其他1 例。常规组男17 例，女15 例；年龄45～86 岁，平均年龄（65.51±5.07）岁；感染部位：胆系1 例，肺部19 例，肠道4例，泌尿系7 例，其他1 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者及其家属对本研究内容知情并签署知情同意书。本研究已经通过新疆生产建设兵团医院医学伦理委员会审批。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①年龄>18 岁；②感染部位确切，尿量>10.5 mL·kg-1·h-1，中心静脉压（CVP）8～12 mm Hg，血乳酸（Lac）>2.0 mmol/L，平均动脉压（MAP）>65 mm Hg；③有组织低灌注表现，如快速扩容后Lac>4 mmol/L 或收缩压<90 mm Hg；④均需要进行呼吸机辅助通气治疗；⑤伴随烦躁、意识改变、乳酸升高、少尿等症状；⑥需要使用血管活性药物进行维持治疗，或是通过液体复苏治疗1 h 未能恢复正常血压水平。

排除标准：①行心肺复苏术后的患者；②存在经锁骨下或颈内中心静脉置管者；③已经接受液体复苏者；④伴随重度颅脑损伤、严重肺动脉高压、心力衰竭者；⑤因为腹内高压、腹部手术术后、下腔静脉回流障碍等原因，无法通过超声测量IVCV 者；⑥心源性休克、急性冠状动脉综合征或是其他急性心脏疾病者；⑦伴随活动性出血无法止血、内脏损伤或颅脑损伤无法手术等严重且无法控制的疾病者；⑧预估24 h 内死亡者，或处于不可逆转的临终状态者；⑨格拉斯哥昏迷指数（GCS）<5 分，并伴随严重的神经系统疾病者。

1.3 方法

所有患者均给予双腔抗感染中心导管经锁骨下静脉或经颈内静脉置入，置管深度14～15 cm，让导管端部处于右心房附近；同时对患者的生命体征做密切监测。常规治疗措施：及时进行规范的输血、氧疗、调节水电解质紊乱、血管活性药物、抗生素、液体复苏等治疗；通过降温、镇痛、镇静，减少机体耗氧量；红细胞比容（HCT）<0.27 时，输入红细胞，以提升血液携氧能力；通过机械通气或吸氧，改善血氧饱和度、血氧分压。如果患者伴随外科感染症状，需要同时进行外科处理。

常规组行液体复苏治疗的同时采用EGDT 方案，同时给予多巴酚丁胺等强心药物，肾上腺素、间羟胺、去甲肾上腺素等血管活性药物。EGDT 目标：ScvO2>0.70，平均尿量（UO）>0.5 mL·kg-1·h-1，MAP>65 mm Hg，CVP 12～15 cm H2O[5]。

试验组与常规组患者相同方法使用强心药物和血管活性药物的基础上，进行床边超声检查，测量下腔静脉宽度和IVCV，判断患者的心功能情况；再进行血气分析，利用中心静脉血和动脉血检测ScvO2、PcvCO2、PaCO2，并计算Pcv-aCO2。综合指标水平后判断补液量和补液速度，IVCV>18%时补液量为30 mL/kg，经过动态监测，下腔静脉充盈，直径超过2 cm，同时Pcv-aCO2<6 mm Hg、IVCV<18%、ScvO2>0.70，终止液体复苏治疗。

1.4 观察指标

①分别记录两组患者在液体复苏前、复苏6 h 和24 h 的UO、动脉血乳酸（Lac）、CVP、MAP。②分别记录两组患者在液体复苏前、复苏6 h 和2 h 的Pcv-aCO2、ScvO2、IVCV 值。③记录两组患者2 h 液体总入量、6 h 乳酸清除率（LCR）、机械通气时间、6 h 复苏达标情况。④随访28 d，统计两组患者急性肺水肿、急性肾衰竭以及死亡情况。

1.5 统计学分析

应用SPSS 25.0 软件分析研究中各种数据，计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验；计量资料用（±s）表示，行t 检验，至少1 个t<1 或n<40 采用Fisher 确切概率法。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者容量相关指标变化比较

相较于液体复苏前，两组患者复苏6 h 和24 h 的Lac显著降低，CVP、MAP、UO 均显著升高，差异有统计学意义（P<0.05）。不同时间节点两组患者的UO、Lac 比较，差异无统计学意义（P>0.05）；但是试验组患者复苏24 h CVP 显著低于常规组，试验组患者复苏6 h 和24 h 的MAP 均显著高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者容量相关指标变化比较 （±s）

表1 两组患者容量相关指标变化比较 （±s）

组别例数UO（mL）Lac（mmol/L）复苏前复苏6 h复苏24 h复苏前复苏h复苏24 h试验组320536.71±164.292354.05±357.184.56±2.182.44±1.392.02±0.76常规组320521.36±151.242200.14±436.214.47±0.682.36±1.551.97±0.61 t 0.0000.3891.5440.2230.2170.290 P 1.0000.6990.1280.8240.8290.773

续表1 两组患者容量相关指标变化比较 （±s）

续表1 两组患者容量相关指标变化比较 （±s）

组别例数CVP（cm H2O）MAP（mm Hg）复苏前复苏6 h复苏24 h复苏前复苏6 h复苏24 h试验组326.71±2.069.88±1.639.29±1.4352.06±3.4869.11±4.5275.23±3.15常规组326.53±2.4710.11±1.0810.28±1.0251.31±3.1766.28±4.1570.09±2.36 t 0.3170.6653.1880.9012.6097.387 P 0.7530.5080.0020.3710.011<0.001

2.2 两组患者容量相关指标变化比较

相较于液体复苏前，两组患者复苏6 h 和24 h 的Pcv-aCO2均显著降低，ScvO2显著升高，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组IVCV 在复苏6 h 和24 h 均显著低于复苏前，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者不同时间节点Pcv-aCO2比较，差异无统计学意义（P>0.05）；但是试验组患者复苏6 h ScvO2显著高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者容量相关指标变化比较 （±s）

表2 两组患者容量相关指标变化比较 （±s）

注：与同组复苏前比较，aP<0.05。

Pcv-aCO2（mm Hg）ScvO2IVCV（%）复苏前复苏6 h复苏24 h复苏前复苏6 h复苏24 h复苏前复苏6 h复苏24 h试验组326.19±0.574.76±0.55a4.21±0.32a 0.504±0.043 0.668±0.031a 0.665±0.027a 27.51±10.64 17.52±4.48a 18.29±3.57a常规组326.25±0.534.87±0.64a4.32±0.35a 0.515±0.036 0.643±0.032a 0.673±0.026a t 0.4360.7371.3121.1093.1271.207 P 0.6640.4640.1940.2720.0020.232组别例数

2.3 两组患者复苏效果比较

试验组患者24 h 液体总入量低于常规组，6 h LCR 高于常规组，机械通气时间短于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者复苏效果比较 （±s）

表3 两组患者复苏效果比较 （±s）

组别 例数 24 h 液体总入量（mL）6 h LCR（%）机械通气时间（d）试验组 324752.34±1069.2855.71±6.096.71±2.63常规组 325373.15±1257.2652.56±4.388.52±2.45 t 2.1282.3752.849 P 0.0370.0210.006

2.4 两组患者6 h 复苏达标率及预后情况比较

两组患者6 h 复苏达标率、急性肾衰竭发生率及28 d病死率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。但是试验组患者急性肺水肿发生率显著低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组患者6 h 复苏达标率及预后情况比较 [n（%）]

3 讨论

在ICU 收治的患者中，脓毒性休克危险性极高，即使患者存活也有部分患者会出现认知功能障碍。只有及时、有效的治疗，才能改善患者的预后效果。在早期阶段，患者的血流动力学表现主要是动静脉短路开放、外周血管渗透性提高、外周血管阻力低、心排血量高，从而造成血管内液体转移到组织间隙，减少了血容量，所以要进行液体复苏治疗，提高组织器官供血量、纠正休克症状[5]。患者病发的早期多采取EGDT 方案治疗，对缩短住院时长、降低病死率均有着较好作用，指导输注红细胞、血管活性药物、静脉输液等治疗，以改善组织输氧量。虽然在液体复苏中EGDT 方案能提供指导，但是ScvO2、CVP、MAP 指标在监测中会受到多种因素干扰，无法准确判断早期组织缺氧情况，同时还存在液体过负荷风险，患者病死率增高[6]。如EGDT 方案中主要的指标是ScvO2>0.70，但相关学者在研究中发现，部分患者经过治疗依然存在组织灌注不足、高碳酸血症的情况，但是ScvO2>0.70，所以这一指标存在局限性，无法体现组织氧供需平衡[7]。因此，快速液体复苏过程中，需要同时监测患者心功能和复苏目标，这样才能减少心脏不良事件。

本研究中发现，Pcv-aCO2是一种能够反映心排血量、组织灌注情况的指标，能够比较敏感地评估液体复苏治疗后患者预后情况；如果Pcv-aCO2>6 mm Hg 说明存在复苏量不足的情况，还要继续扩容，并根据其变化对容量反应性做判断[8]。另外，在患者达到液体复苏标准后，Pcv-aCO2也能用来评估组织灌注情况[9]。近些年来，在重症领域已经大范围应用床旁即时超声设备，如果患者血流动力学不稳定，床旁即时超声对液体复苏指导和病情评估都有着较大作用[10]。在人体中下腔静脉是容量血管，而且顺应好、壁薄，通过超声扫描可以测量到其直径和IVCV，对患者液体反应性、血容量状态评估提供参考依据[11]。

在本研究中，试验组患者联合评估Pcv-aCO2、IVCV、ScvO2，与进行EGDT方法液体复苏治疗的常规组患者相比较，尽管6 h 复苏达标率组间比较差异无统计学意义（P>0.05），且复苏6 h、24 h 的Pcv-aCO2均低于复苏前，ScvO2高于复苏前（P<0.05）；但是，试验组IVCV 低于复苏前，同时复苏6 h的ScvO2高于常规组（P<0.05），而且试验组患者24 h 液体总入量低、6 h LCR 高、机械通气时间短、急性肺水肿发生率低，差异有统计学意义（P<0.05）。以上结果说明，通过床边超声对IVCV 变化做动态监测，再结合Pcv-aCO2、ScvO2变化，能更加准确地指导患者液体复苏治疗，相对于EGDT 方案，有助于减少复苏治疗量、减少急性肺水肿、缩短机械通气时间。

综上所述，IVCV 联合Pcv-aCO2、ScvO2能为脓毒性休克患者液体复苏治疗提供可靠指导，对改善预后效果有较大意义，值得临床应用。