林仲辉，谢剑灵，王进，冯桂贞，陈少玫，王芸素

(1.厦门市中医院a.脑病科，b.心内科，福建厦门 361009 ；2.广西医科大学第一附属医院神经内科，广西南宁 530021)

孤立性眩晕(isolated vertigo，IV)是以急性眩晕为主要症状，不伴局灶性神经功能缺损及听力学改变的证据，可伴眼震、恶心及呕吐、步态不稳，和急性前庭综合征(acute vestibular syndrome, AVS)概念相近，但IV未强调眩晕持续时间大于24小时[1]。急性血管性发作性孤立性眩晕(acute vascular paroxysmal IV，avPIV)与周围性眩晕存在一定的重叠，仅根据临床症状、体征无法与周围性眩晕，尤其是与良性位置性阵发性眩晕(benign positional paroxysmal vertigo, BPPV)鉴别。然而这二者治疗原则、预后相差甚远，NEWMAN-TOKER等[2]发现延髓外侧、脑桥外侧及小脑下脑梗死与AVS极为相似，头颅CT平扫对后颅窝急性脑梗死诊断的敏感性仅有16%；后循环梗死诊断的金标准是头颅弥散加权(diffusion weighted imaging,DWI)，但不是所有医院都可行DWI急查，且48小时内磁共振检查在椎基底动脉梗死假阴性率为12%；NEWMAN-TOKER他们采用甩头试验、眼球震颤、眼球反向偏斜试验(head-impulse-nystagmus-test-of-skew,HINT)三步眼动检查法，对鉴别周围性和中枢性前庭综合征具有很高的敏感性(100%)和特异性(96%)。但由于未充分估计到HINT检测的可重复性和稳定性，不同操作者操作，其较为突出的问题是可重复性和稳定性差，且有假阴性和假阳性的问题；还存在HINT特异性及真阳性的问题，比如，近期报道床边HINT检查脑干和小脑卒中阳性的结果是9%～39%，这样，用HINT方法来区别外周和中枢受损的价值不大[1]。然而在中老年人群中，PIV是一个比较常见的临床综合征。本次研究目的意在通过对这种每次发作持续<2 min，病程在24小时内的急性PIV的病因及临床特征进行分析，以提高临床医师对IV的认识。

1 对象与方法

1.1 研究对象收集2019年1月—2021年8月厦门市中医院脑病科及广西医科大学第一附属医院神经内科门急诊与病房诊治的眩晕和头晕患者共计983人(经厦门市中医院伦理委员会批准并签署知情同意书)，其中以眩晕为主诉者542人(55.1%)，头晕为主诉者441人(44.9%) 。本研究仅对中老年人的PIV进行分析。入选标准[3]：(1)年龄≥40岁；(2)主要临床表现是发作性孤立性头晕/眩晕；(3)单次头晕/眩晕发作时间<2 min，病程<24 h，可反复发作，间歇期可有残留轻度头晕症状。排除标准：(1)病史记录不详和/或无法提供准确病史；(2)诊断需要但不能配合进行相关体格检查和辅助检查；(3)眩晕期间出现明确的新发神经系统损害症状和体征。符合纳入标准共有312人(31.7%)。

1.2 研究方法对所有患者进行病史的采集。眩晕性质(自发或诱发)、眩晕发作时间、强调单次持续时间、严重程度、发作频率、缓解与加重因素、复发或首发，伴随症状和其他相关病史(如心脑血管病危险因素和近期服药史等)、ABCD2评分。针对性的体格检查，包括心脏及神经系统检查，特别是眼球震颤(自发或诱发及方向)、体位诱发试验等。重要辅助检查是心电图、脑电图和颅脑影像学检查。对所有疑诊为血管性眩晕的病人进行颅脑DWI或CT平扫，尤其是进行PWI及DWI检查、颅脑及颈部CTA或MRA的检查，必要时行DSA检查。

1.3 诊断标准BPPV诊断依据2015年Brny协会前庭疾病分类的诊断标准[3]。急性后循环缺血性卒中(acute posterior circulation ischemia,aPCI)是指因后循环血管狭窄或闭塞引起低灌注、血栓形成或栓塞造成脑组织缺血性损害而导致的临床综合征，可分为后循环短暂性脑缺血发作(transient ischemia attacks,PC-TIA)和后循环梗死。表现为PIV的PC-TIA的诊断依据主要为：(1)有心脑血管的危险因素存在；(2)存在急性短暂性头晕/眩晕的发作；(3)头颅、颈部动脉血管影像提示椎-基底动脉存在>50%中、重度的狭窄；(4)排除其他病因[4]。前庭阵发症的诊断依据前庭疾病国际分类诊断标准[5]。前庭性偏头痛诊断则依据ICHD-3 标准[6]。

2 结 果

2.1 病因构成对年龄≥40岁的中老年PIV患者312例进行病因分析，发现BPPV及avPIV是其两大主要病因，共282例占90.4%。以BPPV最为多见，占69.9%(n=218)；其次是avPIV，占20.5%(n=64)，包括PCI(PC-TIA、脑干梗死及小脑梗死)等，其他病因有前庭性偏头痛、前庭阵发症、癫痫性眩晕、精神性因素和药物性因素。小部分PIV病因不明。见表1。

表1 312例中老年PIV患者的病因构成

2.2 临床特征表2为BPPV和avPIV两组患者ABCD2评分的比较，结果显示多数BPPV患者ABCD2评分<4，而多数avPIV患者ABCD2评分≥4，两独立样本比较的秩和检验结果显示两组ABCD2评分差异有统计学意义(P<0.001)。表3归纳了BPPV和avPIV两组患者的主要临床特征，结果显示BPPV患者以女性为主，而avPIV常见于有多重心脑血管疾病危险因素的男性；avPIV患者在年龄、性别、高血压、糖尿病等方面与BPPV患者的比较差异有统计学意义(P<0.05)，心房纤颤是avPIV的重要危险因素。avPIV与BPPV有显著不同，avPIV以自发性眩晕占主导，眩晕几乎持续存在、卧床后仍不能缓解，BPPV则以体位变换诱发眩晕为主，呈间歇性发作。体位诱发试验(如Roll或Dix-Hallpike操作)中，大概3/4的BPPV患者见到典型眼震，约1/4的avPIV病人可体位诱发试验“阳性震”(部分医生仅仅以诱发时病人眩晕为主要判断标准或眼震出现与否，但没有严格判断眼震性质与方向)(P<0.001)。在手法复位或体位诱发中，avPIV病人的承受性明显差于BPPV患者(P<0.001)。

表2 BPPV与avPIV两组患者ABCD2评分比较

表3 BPPV与avPIV两组主要临床特征的比较

3 讨 论

头晕/眩晕是临床最常见的综合征之一，在中老年人群中尤其多见，常于急诊方式就诊于神经内科或急诊科。眩晕病因复杂，主要涉及神经科、耳学及精神科等，并且体格检查缺乏典型体征，急性期(48 h以内)特征性辅助检查阳性率偏低，诊断困难。眩晕按解剖部位可分为周围性与中枢性。前者为内耳前庭感受器及前庭神经病变，后者为前庭神经核及中枢神经径路病变。依据新发头晕的时间、诱因及其他相关症状，临床上将新发头晕分为急性前庭综合征、触发性前庭综合征、自发性前庭综合征三大类。这种分类能更准确地识别后循环脑卒中患者，更及时地诊断和治疗常见的前庭疾病[7]。急性发作性或阵发性眩晕中以短暂性眩晕最为常见，每次发作时间仅数秒到数分钟，快速的识别病因实属困难。眩晕诊治首要任务是及时准确识别恶性眩晕，精准诊治良性眩晕。本研究提示：PIV主要病因构成是BPPV和avPIV占90.4%，其中BPPV占69.9%，avPIV占20.5%。其他病因如下：前庭性偏头痛、前庭阵发症、癫痫性眩晕，少数病因不能明确。临床医师在短时间内难于做出正确判断，后循环卒中早期识别中存在较高的漏诊率和误诊率。有研究表明，后循环卒中漏诊率约为前循环卒中的2.5倍[8]。近十余年来研究表明，PCI可仅表现为孤立性眩晕。小脑缺血性卒中约占后循环缺血性卒中的20%，其中又有约20%的患者只表现为孤立性眩晕，有1/6～1/3被误诊为周围性眩晕。约有20%的椎基底动脉系统卒中仅表现为孤立性眩晕而没有其他局灶性神经体征；孤立性眩晕型后循环梗死定位于中枢前庭系统[7]。以孤立性眩晕为表现的后循环梗死神经定位体征，在病程的中后期才出现，或仅仅表现为一过性的神经系统体征[9]。国外文献报道，后循环梗死的病人中约有22%以孤立性眩晕为主要表现[10]。孤立性眩晕型后循环梗死通常只表现为持续性或发作性眩晕，缺乏听力损害及神经功能损伤的局灶性体征，且常伴随与周围性眩晕相似的恶心、呕吐、心率加快等迷走神经刺激相关症状，国内有专家认为aPCI中出现头晕的患者误诊率高达1/3[7]，avPIV存在极高的误诊及漏诊率。孤立性眩晕型后循环梗死与其他不同类型的眩晕诊治原则及预后迥然不同，早期识别极为重要。虽然头颅DWI是早期诊断脑梗死的金标准，但是后循环梗死在早期行颅脑DWI检查假阴性率高，对比前循环梗死，假阴性概率更高，后循环梗死发生后行颅脑DWI检查的时间越早出现假阴性概率越高。有国外研究报道：后循环梗死在发病24 h内行颅脑DWI检查，假阴性比例可高达31%[11]。况且相当部分医院无法急诊进行颅脑DWI检查的情况下，分析孤立性眩晕型PCI的病因及临床特征，从而提高临床医师识别PIV的能力，具有一定急迫性和实用价值。

ABCD2评分可能有助于识别伴有头晕的急诊患者的急性后循环卒中，使用推荐的卒中临界值≥4分时，对后循环卒中的敏感性为61%，特异性为62%[8]，对评价缺血性脑卒中具有一定的预测意义。本文分析发现孤立性眩晕型的后循环梗死评分显著高于BPPV组，差异有统计学意义，同时也发现心房纤颤是IV的危险因素，这也与心房纤颤是脑血栓栓塞的常见病因相吻合。IV伴随血管危险因素的患者脑卒中发病率为24.8%[12]。Roll test、Dix-Hallpike试验分别适用于外半规管及后半规管BPPV诊断、头脉冲试验、眼偏斜反应以及凝视诱发眼震均称HINTS检查，主要用于中枢性眩晕和前庭周围性眩晕的初筛。

PIV的快速诊断极为重要，但临床医师对这种床旁诊断通常显得力不从心。在日本[13]有40%～80%的眩晕患者在社区诊所没有能得到明确的诊断和足够的治疗。临床实践中，BPPV诊断似乎有被泛化的现象，PCI易被误诊为BPPV；一旦PCI被误诊为BPPV，并进行复位治疗，预后堪忧。因此亟需一系统、简洁、快速的诊断流程来协助专科和急诊科医师，在最短的时间内判断眩晕的性质，特别是对血管性眩晕的患者做出甄别。详细的采集病史和进行针对性系统的体检，是眩晕病因识别的最重要组成部分。众所周知，详细的病史采集是诊断眩晕病因的至关重要的环节，在病史采集中，需要重点把握眩晕性质、眩晕与体位改变关系、发作频率、单次发作持续时间、首发还是复发、伴随症状、基础疾病、服药史及ABCD2评分，重点询问心脑血管疾病危险因素。

本研究提示：详细询问眩晕的性质、眩晕持续时间、发作频率、伴随症状及基础疾病等对眩晕病因的甄别有极重要意义。明确把握眩晕发作持续时间即单次发作持续时间极其重要。眩晕发作时间<2 min，与体位变化存在明确相关性，卧床休息后眩晕数分钟内明显减轻，甚至缓解，提示BPPV可能性极大；头活动不耐受及行走时头晕的短暂性眩晕症状，卧床后眩晕仍较明显，结合ABCD2评分4分、存在多重心脑血管危险因素，考虑血管相关性大。血管性眩晕可随着体位改变加重，但是很少被单纯体位改变诱发。有糖尿病、高血压等既往病史危险因素，常见于avPIV，尤其是心房纤颤、ABCD2分值4分、自发眼震及复位不耐受是重要危险因素，有助于avPIV的诊断。如怀疑avPIV，应进行颅脑MRI+DWI+PWI+MRA检查。针对性的体格检查：心律、躯干平衡试验、Roll test、Dix-Hallpike test对PIV的病因诊断有重要价值。体位诱发试验可以诱发出典型眼震的，诊断为BPPV可能性大；心房纤颤、复位不耐受考虑为avPIV可能性大。

本临床研究病例来自不同两省，按统一纳入标准，确保病例的统一性与可比性。当然，以后如有机会将扩大研究范围，使研究更具可比性与广泛性。