林 强，苟 波，于继岗，霍小静，白 明华*

（1.陕西省宝鸡市中医医院，陕西 宝鸡 721001；2.西安市红会医院，西安 710000）

绝经后骨质疏松症是指女性在绝经后因内分泌失调、雌激素水平降低及钙磷代谢异常等因素，导致骨形成和骨吸收之间的动态平衡关系遭到破坏所引起的代谢性疾病，其以骨组织微结构改变、骨质量下降、骨脆性增加等为主要病理特征，常导致骨折风险系数升高[1]。腰背疼痛、驼背、骨痛等是本病常见的临床表现，临床治疗以骨形成促进剂、骨吸收抑制剂及骨矿物补充剂等药物为主要方法，虽能有效减少骨破坏，抑制骨吸收，但长期用药易引发较多不良反应，加上药物价格昂贵，患者治疗依从性受到挑战[2-3]。因此，在追求骨量增加和临床症状缓解的治疗目标同时，探寻安全性高的治疗方式，对改善本病患者的生活质量具有重要的临床意义。中医对绝经后骨质疏松症有着较深入的研究，认为肾虚是导致其发病的根本原因，而血瘀则是其发生和发展过程中的重要病理基础，临床以肾虚血瘀型为主要证型[4]。本研究根据绝经后骨质疏松症肾虚血瘀证的病机特点，提出补肾活血的治疗原则，拟壮骨活血方联合阿仑膦酸钠治疗绝经后骨质疏松症（肾虚血瘀型），评价该方治疗本病的临床疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年12月－2021年10月陕西省宝鸡市中医医院收治的绝经后骨质疏松症患者88例进行研究，治疗过程遵守《赫尔辛基宣言》及我院伦理要求。按照随机数字表法分为观察组与对照组，各44例。观察组，年龄40～67岁，平均（54.8±5.1）岁；体质量指数：21～26 kg/m2，平均（24.03±1.60）kg/m2；绝经年限3～8年，平均（4.9±0.7）年。对照组，年龄41～68岁，平均（54.7±5.0）岁；体质量指数：21～27 kg/m2，平均（24.07±1.59）kg/m2；绝经年限3～9年，平均（5.0±0.8）年。2组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 绝经后骨质疏松症参考《原发性骨质疏松症诊治指南（2011年）》[5]，使用双能X线吸收测量方法（DXA）检测骨密度，以T值≤-2.5为骨质疏松诊断标准。临床参照《中医药防治原发性骨质疏松症专家共识（2015）》[6]《中药新药临床研究指导原则》[7]辨证属于肾虚血瘀证：主症为腰膝酸软，腰脊刺痛，且疼痛部位固定；次症为下肢无力，耳鸣头晕；舌质紫或暗淡，舌生瘀斑，脉弦细或沉细。患者年龄40～70岁；绝经2～10年；均在本试验知情同意书中签字。

1.3 排除标准 继发性骨质疏松症者；肝功能、肾功能存在严重障碍者；食道动力异常者；近3个月使用对骨代谢有影响的药物治疗者；多发性骨折者；既往采用关节置换术治疗者；合并椎体结核及各种恶性肿瘤疾病者；既往行子宫或卵巢切除者；精神异常导致无法沟通交流者；过敏体质者。

1.4 治疗方法 对照组予钙尔奇D（惠氏制药有限公司，国药准字H10950029）治疗，600 mg，每日1次；阿仑膦酸钠片（石药集团欧意药业有限公司，国药准字H20061303），70 mg，每周1次。连续服用6个月。观察组联合壮骨活血方治疗，处方：牡蛎、当归各20 g，骨碎补、淫羊藿、黄芪、菟丝子、丹参各15 g，牛膝、鸡血藤、山药、肉苁蓉、红花、桃仁各10 g，甘草6 g。水煎，每日1剂，早晚饭后0.5 h服用，连续服用6个月。

1.5 观察指标 1）参照文献[7]对腰膝酸软、腰脊刺痛、下肢无力、走路吃力、耳鸣头晕症状进行评分，每项症状按“无”“轻”“中”“重”，分别记为0分、1分、2分、3分。2）使用视觉模拟评分（ⅤAS）评价2组患者治疗前、治疗3个月及治疗6个月的疼痛程度，分值0～10分，分值越高，表示疼痛越严重，其中10分代表疼痛无法忍受，十分剧烈。3）使用双能X线骨密度仪检测左股骨颈骨密度及腰椎L2-4骨密度。4）治疗前后采集患者空腹状态下肘静脉血，抗凝处理，离心取上清，使用酶联免疫吸附法检测I型前胶原氨基末端肽（PINP），使用化学发光法Access2检测骨特异性碱性磷酸酶（BALP），使用电化学发光法Cobas e检测I型胶原交联C-末端肽（β-CTX）水平。5）治疗6个月后参照《中国人骨质疏松症建议》[8]评估临床疗效。显效：疼痛症状全部消失，骨密度值明显增加；有效：疼痛明显减轻，骨密度值未出现降低；无效：疼痛无任何缓解，骨密度值亦无改变。6）详细记录2组治疗前后心电图、肾功能、肝功能及血常规检查结果，观察治疗期间2组有无不良反应发生。

1.6 统计学方法 采用SPSS 24.0统计软件处理数据。计数资料比较采用χ2检验；计量资料均呈正态分布，采用均数±标准差（）描述各指标结果，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。

2 结果

2.1 2组中医证候积分比较 2组治疗后腰膝酸软、腰脊刺痛、下肢无力、走路吃力、耳鸣头晕积分均低于治疗前水平（P＜0.05），且观察组下降幅度明显大于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 2组患者治疗前后中医证候积分比较（，n =44） 分

表1 2组患者治疗前后中医证候积分比较（，n =44） 分

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

2.2 2组ⅤAS评分比较 2组治疗3个月和治疗6个月的ⅤAS评分均低于治疗前水平（P＜0.05），且观察组治疗3个月和治疗6个月的ⅤAS评分均低于对照组同期水平（P＜0.05）。见表2。

表2 2组患者治疗前后ⅤAS评分比较（，n =44）分

表2 2组患者治疗前后ⅤAS评分比较（，n =44）分

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

2.3 2组骨密度比较 2组治疗6个月后左股骨颈骨密度和腰椎L2-4骨密度均明显升高（P＜0.05），且观察组治疗后均高于对照组（P均＜0.05）。见表3。

表3 2组患者治疗前后骨密度比较（，n =44）g/cm2

表3 2组患者治疗前后骨密度比较（，n =44）g/cm2

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

2.4 2组骨代谢指标比较 2组治疗6个月后 PINP、BALP均高于治疗前水平（P＜0.05），且观察组PINP、BALP高于对照组水平（P＜0.05）；2组治疗6个月后β-CTX均低于治疗前水平（P＜0.05），且观察组β-CTX低于对照组水平（P＜0.05）。见表4。

表4 2组患者治疗前后骨代谢指标比较（，n =44）

表4 2组患者治疗前后骨代谢指标比较（，n =44）

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

2.5 2组治疗后临床疗效比较 见表5。

表5 2组患者治疗6个月后临床疗效比较（n =44）例（%）

2.6 2组治疗安全性 2组治疗前后心电图、肾功能、肝功能及血常规检查结果均无异常变化，治疗期间2组均未发生明显的不良反应事件。

3 讨论

骨质疏松症是指因多种因素导致骨量减少，骨密度降低，骨微结构损害及骨脆性增加的易于发生骨折的全身性骨病。骨质疏松症主要分为原发性和继发性两大类型，绝经后骨质疏松症属原发性骨质疏松症中常见的一类，其发病与女性年龄具有高度相关性，绝经后女子体内的雌激素水平下降，导致成骨和破骨过程中的动态平衡被打破，骨吸收远大于骨形成，骨量快速流失，皮质骨变薄，骨小梁变细，进而出现骨骼腰背疼痛、脊柱畸形、身长缩短等临床表现[9]。骨代谢生化指标在骨转换过程中发挥重要的调节作用，其包括骨吸收标志物、骨形成标志物、钙磷代谢指标、细胞因子及激素因子，其中骨吸收标志物和骨形成标志物共同成为骨转换标志物，其能够有效反映出骨形成与骨吸收之间的动态平衡，并早于骨密度变化，能够协助临床诊断骨代谢疾病[10-11]。

PINP、BALP是骨形成的重要标志物，能够反映出成骨细胞的活性以及骨形成的状态，是国际骨质疏松症基金会建议使用的常见标志物。其中PINP表达水平能够反映出成骨细胞合成骨胶原能力的大小，是新骨形成的敏感性指标，其不受激素影响，对评估骨量、预测骨质疏松发生及评价骨质疏松治疗效果均有着较高的敏感性和特异性[12]。BALP于骨基质成熟时期合成，参与骨形成的全过程，是成骨细胞增殖与成熟的重要标志物，能够为早期诊断骨质疏松症及评估抗骨质疏松症疗效和预后提供有力依据[13]。

β-CTX是骨吸收的重要标志物，能够反映出破骨细胞骨吸收的活性，其升高程度和破骨细胞活性程度呈正向关性，对评价骨转换异常程度和监测骨转换疾病具有重要参考意义[14]。由于绝经后骨质疏松症是因破骨细胞功能亢进所形成的一种高转换型骨质疏松，治疗上应采用骨吸收抑制剂药物，阿仑膦酸钠与第一代双膦酸盐类药物比较，其抗骨吸收作用强，且大多不会引起骨矿化不良及骨矿化障碍，研究证实该药物能够明显改善绝经后女性的骨密度，降低骨折发生率[15]。但长期服用阿仑膦酸钠易引起较多消化道不良反应，加上该药物给药方式较复杂，用药后常需饮用大量水，并要保持直立体位，导致患者依从性不良。

绝经后骨质疏松症归属中医“骨痿”疾病范畴，中医认为该病病位在骨，肾主骨生髓，病性为本虚标实，本虚主要为肾虚，标实主要为血瘀。肾主五脏之本，肾精充斥于骨间，肾精充盈时，充斥于筋骨内外，表现为筋骨隆盛。女子绝经后，肾气逐渐虚衰，肾精不足，导致骨枯髓虚，骨骼易脆性增加，引起骨质疏松。可见，肾虚是导致绝经后骨质疏松症发生的主要病机。另外，肾阳虚会导致脉道失于温通而引起脉道滞涩，肾阴虚会导致脉道失于柔润而引起脉道僵化，局部血液运行发生异常。加上肾精不足，精气不能化气，气虚而无力推动脉道血液运行，久而形成瘀血，瘀血阻滞于脉道中，不通则痛。瘀血不去，新血难生，骨骼失于濡养，不荣则痛，最终形成肾虚血瘀证。

针对绝经后骨质疏松症病因病机，治疗时应注重补肾益髓、强筋健骨、化瘀通络。本研究使用的壮骨活血方中，淫羊藿、当归共为君药，淫羊藿能补肾阳、健筋骨；当归养血和营，补血化阴，且化瘀而不伤血。二药合用，能温补肾阳，活血通经。骨碎补、黄芪、菟丝子、丹参、肉苁蓉共为臣药，骨碎补补肾强骨、活血止痛；黄芪益气固表，气能帅血，故黄芪能辅助当归益气生血；莬丝子滋补肝肾、健骨强筋；丹参活血通经、祛瘀止痛；肉苁蓉补肾助阳、强阴益精。牡蛎、牛膝、鸡血藤、山药、红花、桃仁共为佐药，牡蛎育阴潜阳；牛膝补肾强骨、祛瘀止痛，并能引诸药归于肾经；鸡血藤活血通络、养血荣筋；山药补肾益脾；红花、桃仁活血化瘀止痛。甘草调和诸药，为方中使药。全方相互配伍，能使肾阳肾阴互相滋助，精藏于肾，并能养血和营，使血脉通利，兼顾“治虚”和“活血”，共奏补肾益髓、强筋健骨、化瘀通络之功。

现代药理学研究表明，淫羊藿苷能够促进成骨细胞活化与形成，抑制破骨细胞增殖，从而有效缓解骨质疏松[16]；骨碎补有效成分在成骨和破骨过程中均具有明显的生物学作用，并以促进成骨细胞分化作用为主[17-18]；黄芪具有调节机体免疫力、抗炎的活性[19]；丹参具有抗血小板聚集、抗凝血、抗炎、抗氧化、肾保护、调节机体免疫力及镇痛等活性[20-21]；肉苁蓉具有抗骨质疏松、调节免疫力、调节下丘脑-垂体-卵巢轴功能的作用[22]；牛膝有抗骨质疏松、抗炎及调节免疫力的作用[23]；鸡血藤具有抗血栓、促进造血功能、抗炎、免疫调节、镇静等作用[24-25]。

本研究中观察组ⅤAS评分、中医证候积分、β-CTX水平均较对照组低，左股骨颈骨密度、腰椎L2-4骨密度、PINP、BALP水平及临床总有效率较对照组高，治疗期间2组均未发生明显的不良反应事件。提示壮骨活血方联合阿仑膦酸钠可能通过调节绝经后骨质疏松症（肾虚血瘀型）患者骨代谢指标，快速缓解患者临床症状，减轻疼痛程度，提高骨密度，改善疾病预后。