刘继民，李丽杰，李振宇，刘 通，李 萌，王 檀

（1.长春中医药大学附属第三临床医院，长春 130117；2.长春中医药大学，长春 130117；3.长春中医药大学附属医院，长春 130021）

慢性阻塞性肺疾病（COPD ）是一种以气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应性密切相关。大部分中重度患者活动能力受限，并出现心理障碍及社会适应力降低[1-3]，慢性阻塞性肺疾病是一个重要的公众健康问题，是全世界慢性致残和致死的主要原因之一[4]。肺康复治疗的目的并非阻止或逆转肺功能的降低，而是通过肺康复计划改善患者的呼吸困难，提高运动耐力及生活质量，改善患者心理障碍及社会适应能力[5]。2001年全球慢性阻塞性肺疾病控制策略（GOLD）中首次将肺康复治疗列为中重度慢性阻塞性肺疾病患者治疗的主要措施之一[6]。目前对于中药联合运动疗法提高慢性阻塞性肺疾病患者运动耐力的作用缺少认识，且常规康复效果评价方法欠规范，影响了疗效的发挥。尤其对于处在稳定期的慢性阻塞性肺疾病患者，一般来说采取运动疗法进行肺康复训练可以取得一定的效果，但是考虑到患者自身耐受能力及依从性的差异，部分患者因不依从而使得治疗效果不佳。因此需探讨更加有效的治疗方式[7]。现代医家认为，慢性阻塞性肺疾病归属中医的“喘证”“肺胀”“咳嗽”“气短”“痰饮”等范畴[8]，慢性阻塞性肺疾病采用中医肺康复疗法包括中药外治法，可增强运动耐力，改善患者的生存质量，效果显著[9-11]。所以，如何发挥中医药的优势，制定针对提高慢性阻塞性肺疾病患者运动耐力的中药联合运动疗法方案，成为当务之急。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年7月－2022年6月长春中医药附属第三临床医院门诊及肺病科收治的80例慢性阻塞性肺疾病稳定期的患者为研究对象。

1.2 纳入标准 1）所有患者均符合《慢性阻塞性肺疾病诊疗规范（2011年版）》[12]中的相关诊断标准，患者病情分期为稳定期，病情分级为II～III级的患者；2）中医分型属于肺劳及脾的患者。3）年龄分布在40～80岁，男女不限。4）自愿加入本试验，并签定“知情同意书”者。

1.3 排除标准 1）不符合纳入标准者。2）有严重的心、脑、肺、肝、肾等疾病及血液病者。3）哺乳期或妊娠妇女，及已知对本药成分过敏者。4）合并严重心肝肾和血液系统等原发病者。5）精神病患者及不能配合治疗者。按照随机数字表法分成2组：试验组40例，男25例，女15例；年龄37～66岁，平均年龄（48.2±1.2）岁。对照组40例，男23例，女17例；年龄38～66岁，平均年龄（47.8±1.9）岁。2组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 治疗方法

2.1 对照组 每日给予思力华（噻托溴铵粉吸入剂），每日1次，每次吸入量为18 μg。该项治疗的疗程为4周。

2.2 试验组

2.2.1 予加味四君子颗粒剂口服 主证：喘息气促，胸满闷窒，咳嗽，咯泡沫样痰，畏寒，面色㿠白，神疲乏力，大便溏薄。舌脉之象：舌淡，苔白，脉沉。治则：益气健脾。方药：茯苓20 g，黄芪20 g，党参20 g，白术12 g，虫草花10 g，法半夏6 g，五味子6 g，甘草6 g；痰浊壅盛，苔滑腻者，可加用莱菔子、葶苈子、白芥子等化痰降气，泻肺除壅。面色青暗，舌紫暗者，可加用桃仁、红花、当归等活血化瘀。本药剂由长春中医药大学附属第三临床医院颗粒药房统一配制，每次 1 包，每天 2 次，早晚饭前服用。持续口服4周。

2.2.2 运动疗法 采取四肢联动的训练方法，运动期间配合低流量吸氧1～2 L/min；根据患者实际情况调节运动强度，每次10～30 min，每日1次，每周3～5次，4周1个疗程。

2.3 观察指标 治疗前后进行六分钟步行试验（6MWT），并采用改良英国MRC呼吸困难指数（mMRC）[13]评价，分成0～4级，分级越高表明呼吸困难越严重；肺功能 FEⅤ1%pred。

2.4 统计学方法 采用 SPSS 25.0 统计软件对研究数据进行统计分析，计数资料采用百分率（%）表 示，采用χ2检验，计量资料采用均数 ± 标准差（）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。

3 结果

3.1 2组治疗前后六分钟步行实验（6MWT）比较 见表1。

表1 六分钟步行试验（6MWT）治疗前后比较（，n =40）

表1 六分钟步行试验（6MWT）治疗前后比较（，n =40）

注：与治疗前比较，# P＜0.05

2.2 2组治疗前后呼吸困难指数（mMRC）比较 见表2。

表2 呼吸困难指数（mMRC）治疗前后比较（，n =40）

表2 呼吸困难指数（mMRC）治疗前后比较（，n =40）

注：与治疗前比较，# P＜0.05，与对照组比较，△ P＜0.05

2.3 2组治疗前后肺功能FEⅤ1%pred比较 见表3。

表3 肺功能FEⅤ1%pred治疗前后比较（，n =40）

表3 肺功能FEⅤ1%pred治疗前后比较（，n =40）

注：与治疗前比较，# P＜0.05

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病为临床常见病，多发病，严重危害人民的健康。由于气道阻塞，通气阻力增加，导致呼吸肌收缩下降，容易出现呼吸衰竭，呈现呼吸困难，导致患者运动耐力持续下降。需要长期维持治疗，治疗费用相对较重。因此国家已经将其纳入慢病管理病种。慢病管理中医优势明显，并且远期效果显著。在生活水平不断提高及人口老龄化加快的背景下，慢性阻塞性肺疾病的发病率也呈现逐年升高的趋势，严重影响人们的生命健康[15]。

中医没有关于慢性阻塞性肺疾病的病名记载，它属于现代医学病名，从其发病时的临床表现，以咳嗽为主要表现时可以将其归于“咳嗽”范畴，以“喘促、气短”为主要表现时，可以将其归于“喘”范畴，以喉间痰鸣有声为主要表现时可以归于“哮”范畴；以“咳、痰、喘、满、闷”等为主要表现时，可以归于“肺胀”范畴，甚至有的初起时，单纯以胸闷，或者胸痛为主要表现时，可以归于“胸痹、肺痹”范畴，此种类型容易误诊；2009年国家中医药管理局通过对中医优势病种界定，将慢性阻塞性肺疾病对应于中医“肺胀”病名[16]，并制定肺胀的诊疗规范，以便中医更好的参与慢性阻塞性肺疾病的治疗中。

在我国的传统医学当中，并没有明确的针对慢性阻塞性肺疾病进行的论述，大多可散见于“咳嗽”“喘证”“肺胀”等疾病当中[17]。王檀经过多年的临床研究及理论探讨，据《诸病源候论·虚劳候》之“肺劳”为慢性阻塞性肺疾病的肺功能损伤期命名。也比较符合中医内经理论中“虚劳”的特点，其病机主要为肺体用俱损，呼吸失司。同时，根据中医的整体观念以及五脏相生相克理论，肺脏疾病日久可导致他脏疾病，同时他脏疾病又可加重肺脏疾病，故将肺劳又分为肺劳及肝、肺劳及心、肺劳及脾以及肺劳及肾4个分证。而本项实验主要针对临床最常见的肺劳及脾一项分证。肺为脾之子，肺病日久，子盗母气，则至脾脏疾患，而脾脏疾患日久，导致肺脏虚弱，子盗母气，更易滋生肺脏疾患，形成恶性循环。同时，脾脏为后天之本，是肺脏维系功能的主要精微物质来源的基础；自身疾病又或他病日久波及，脾气亏虚，肺气及宗气均不足，更易导致人体虚弱。所以慢性阻塞性肺疾病的许多患者在疾病后期表现为神疲乏力，面色㿠白，大便溏薄等诸多肺劳及脾之证候。王檀经过多年临床经验总结，针对肺劳及脾提出了以益气健脾为主的中医康复治疗原则，提出了以口服中药汤剂联合运动疗法的治疗方法，中药我们选用加味四君子颗粒，运动疗法选用四肢联动。

本处方中的虫草花可以真正专注于补肺肾，益虚劳，扶精气，止咳嗽；党参、黄芪，味甘，健脾益气；三者联合为君药，以健脾益气，兼以止咳；白术，苦温，健脾燥湿，法半夏，辛、温，燥湿化痰；五味子，酸、甘、温，益气敛肺止咳；三者共为臣药，以辅助君药以健脾益气止咳化痰；佐以茯苓，甘淡，渗湿健脾；使药甘草，甘温调中。诸药配合，共奏健脾益气之功。

运动疗法具有调整呼吸、锻炼上下肢肌力同时还有放松形体的功效，可以帮助患者扩张胸廓，锻炼其膈肌，同时牵拉上肢内侧的手三阴经脉，从而达到对相应脏腑所属经脉的刺激，促进气血运行，使肺的吸气量得以有效地增加，改善患者的呼吸功能以及促进患者血液的循环。

慢性阻塞性肺疾病患者运动耐力往往低于同龄正常人，部分患者运动时还可出现低氧血症，这不但与通气储备不足、弥散障碍和通气血流比例失调等基础肺功能损害有关，而且与运动时通气反应、气道痉挛和运动时诱发的胸腹矛盾呼吸有一定的关系[18]。另外，疾病导致的心理情绪改变和生存质量下降也可对运动耐力产生一定影响。

目前国内传统肺康复治疗的关键在于改善呼吸功能[19]，主要目标是减轻症状、改善患者生活质量以及增加体力和积极投入日常活动，但对于改善运动耐力方面，并无确切疗效。尤其对中医肺康复疗法对慢性阻塞性肺疾病患者运动耐力的影响缺少认识，且康复效果评价方法欠规范，影响了疗效的发挥。所以，如何发挥中医药的优势，制定针对提高慢性阻塞性肺疾病患者运动耐力的康复治疗方案，成为当务之急。

多年来，我们采用多学科合作的方法，在脏腑辨证、方药筛选、中药塌渍、运动疗法、引导式教育训练等方面做了大量的探讨，制定了康复治疗方案。应用于临床，取得了很好的疗效。

本次研究结果中，治疗后2组6MWT均较治疗前提高（P＜0.05），2组不具有显著差异（P＞0.05）；mMRC较治疗前降低（P＜0.05），且试验组较对照组显著降低（P＜0.05）；FEⅤ1%pred较治疗前有改善（P＜0.05），但2组不具有显著差异（P＞0.05）。结论：加味四君子颗粒剂联合运动疗法可提高患者运动耐力，改善患者FEⅤ1%pred，明显降低患者呼吸困难指数，从而改善患者症状，提高患者生活质量，减少患者住院次数，为临床治疗慢性阻塞性肺疾病提供新方案，新思路，值得推广。