摘 要：近些年来，医养结合养老服务在安徽省取得了一定的成就，但在具体执行过程中还是暴露出一些问题亟须解决。在PPP模式下，结合安徽省医养结合养老服务试行现状及存在的问题，探索完善适合安徽省省情的医养结合养老服务的路径，以期使安徽省农民的生存和发展得到切实有效的保障。

关键词：PPP模式；医养结合；养老服务；有效供给

中图分类号：C913.6        文献标志码：A      文章编号：1673-291X（2022）36-0062-03

收稿日期：2021-06-24

作者简介：王娟（1994-），女，河南沈丘人，硕士研究生，从事养老服务研究。

一、PPP模式下医养结合养老服务的有效供给路径研究概述

新型农村医养结合养老服务是以保障农村社会成员晚年权益为目的，采取政府组织引导和农民自愿相结合的方法，建立自助为主、互助为辅、储备积累的机制，由政府组织实施的一项社会医养结合养老服务制度。

我国政府从2009年开始执行了新型农村医养结合养老服务政策，至2010年年末，全国有838个县（市区、镇）开始了试点工作，有10 277万人参加，有2 863万人领取了养老金：全国基金收入453亿元，支出200亿元，累计结余423亿元。

二、PPP模式下医养结合养老服务概述

总额预付制度下，医疗保险的供、需、组织三方主体之间由于利益目标不同存在冲突：医疗保险组织方（社保机构）希望提供更低的预付总额达到收支平衡和更简便的管理模式以付出更低的管理成本；医疗服务提供方（医院）希望得到更高的预付总额、受到更少的醫保监督，另一方面在得到更高的医疗信誉的同时有更好的经济效益；医疗服务需求方（患者）希望缴纳更少的医保费用、得到更优质的医疗服务同时希望医保手续更为便捷。孙树学分析了北京的试点医院的主要医疗指标，发现医院的平均住院日得到缩短，医疗服务量得到增加，次均费用明显下降。于广军、赵蓉对上海三级定点医院进行统计学分析，发现2009年、2010年、2011年的超支比例呈上升趋势。杨丽、郑培永通过对上海定点医院进行知情人访问等方法发现，临床医生对参加医保的病人就医影响较大，对自费病人就医影响较小。高悦对医保结算方式进行剖析，在总额预付制的制度下实行按病种付费，减少了医患双方的矛盾，控制医保费用效果非常好。

（一）研究背景

总额预付制是我国医疗卫生事业发展过程中实施的一种医疗服务支付制度。当医院采取总额预付制的时候，医院在总预算下控制过量的医疗服务，以使医疗费用的上涨得到良好的控制。

2011年人力资源和社会保障部发布的《关于进一步推动医疗保险付费方式改革的意见》中提出，要实施总额预付制控制医疗费用上涨，从中可以看出总额预付制的实施将成为重中之重。

从医院的角度看，首先，医疗器材耗材的问题。在医院里，病人全部使用一次性注射器和一次性酒精棉球，这种注射器和消毒用的棉球保证了病人的医疗卫生，同时这种医疗成本在直线上升，这就直接地增加了患者的医疗费用。其次，医院的大型医疗设备的引进。现在在县级医院里像核磁共振这样的仪器也都已经普及，但核磁共振的医疗费用很高。这种大型的先进医疗设备的引进能够保证患者的病情能够得到更加快速准确的确诊，但是带给患者还有高额的医疗费用，增加了患者的经济负担。再次，医院对医疗费用的监管问题。医院的管理者关于医疗费用的监管不到位，或者说医疗费用的定位不准确，以及让医生开一些报销比例小的药品给患者，出现乱开药，开无用药的问题。这种情况是让医院的利益得到保证，但是患者的利益受到损害，导致医药的费用上涨。最后，“以药养医”的问题。这个现象在我国的医院中有一定的普遍性，也是一个很严重的问题。这个问题的存在导致药品的价格急速上涨。药品的一级代理、二级代理的出现使得药品的价格不断上涨。普通治疗高血压的药品也要一盒100元以上，这准确反映了以药养医的问题，这对中国医药体制的改革提出了巨大的挑战。以上现象的出现都使得医保基金的入不敷出，影响医疗保险的发展，同时推动了总额预付制的更早出现。

从患者角度来看，一是患者生病就进院的问题。我国经济发展迅速，国民生活水平不断提高，人均GDP不断上涨，交通越来越便利，出现一些患者大病小病都去医院看病的情况。像流行感冒、阑尾炎等疾病就可以在县级医院就医，完全不必跑到三甲医院就医。这种情况在全国大部分地区经常出现，这也使得我国的医疗费用不断上涨。二是人口老龄化问题。目前，我国 60岁以上老年人口已经有 1.85 亿，占总人口的13.7 %，且以每年3%以上的速度增长，预估到2050年前后将有4.8亿左右。人口老龄化将给医疗保险带来巨大的资金压力。我国已基本实行全民医保，但资金筹集渠道的扩展空间不足，尚不能应对人口老龄化高峰的挑战。同时，我国医疗保险种类繁多，各种人群的报销比例差距很大。老龄人口的增长导致医药费用上涨迅速，医保基金出现入不敷出的情况，所以控制医保费用是目前亟须解决的问题。患者的以上行为更是加大了医保基金的支出，对医保事业的稳定发展带来隐患，使得总额预付制的制定和执行迫在眉睫。

从医保机构来说，一是医保基金入不敷出问题严重。医疗费用的不停上涨，使得医保基金亏空严重。二是医保的报销比例问题。随着经济的发展和居民生活水平的提高，医保的报销比例呈上升趋势，但是报销比例上升也意味着医保基金的支出不断上升。同时，医保机构基金的入不敷出，使得医药的报销比例下降，患者的医疗费用上涨迅速。

医保基金的结算额度不断上涨，传统的、单一的医保付费方式如按付费项目等后付费方式不利于医保费用的控制，总额预付制是一种后支付方式，有利于医保费用的结算。

（二）研究意义

从医院角度来讲，医院的预算总额是确定的，医院为了获取更好的利益就有控制医疗费用的动力，这样就有利于医院在预算总额固定的情况之下，更好地降低医疗服务的成本，提高医疗资源的利用效率，同时促进医疗资源的合理配置。但是，医院的预算总额确定后，医院的收入不能随着医疗服务量的增加而增加，这就导致医疗服务者提供医疗服务的主动性和积极性下降，使得出现患者住院困难，服务质量和服务强度下降，所提供的医疗服务的数量下降的现象。同时，总额预付制会影响医院发展先进的医疗技术和更新医疗设备，从而影响了医院的正常发展。

从患者角度来讲，一方面，当医院的预算总额确定之后，医院的收入不会随着服务量的增加而增加，总额预付制能够很好地控制医疗费用的上涨，同时也就意味着患者在接受医疗服务的过程中报销的比例要比之前的按服务项目付费要高，从而更好地解决“就医难，就医贵”的问题。另一方面，患者愿意花比以前更少的钱去更好的医院接受更好的治疗，这就使得患者无论大病小病都想去好的医院就医，导致一些大的医院预算总额超标，小的医院预算有大量剩余或者是在年度末快要结算时大型医院停止招收重病难病患者的现象。

从医保机构角度来讲，一方面，医院成为主动控制医疗费用的一方，这样就为医保机构减少了大量的工作和管理费用，并使医疗保险费用结算更加方便快捷，医保基金的收支平衡合理利用。另一方面，医保机构要与医院进行协商建成风险分担机制，考虑发展总额预付制的条件是否合适，医院的预算总额的测算为医保机构带来困难。医保机构对于医院的年度考核指标的确立也要根据实际情况制定。

三、安徽省PPP模式下新型农村医养结合养老服务存在的问题和不足

（一）目标人群覆盖面狭窄，社会化水平低

尽管，小罗村实行新型农村医养结合养老服务政策已经有好几年时间，然而相当一部分老年人没有被纳入社会化医养结合养老服务体系中去。截至2012年6月，安徽省67个试点县（市、区）新农保参保人数达1 584.68万，参保率达到81.3％。无论是试点县（市、区）的个数，还是覆盖人群的数量都占安徽省的25.8％左右。但即便如此，新农保只覆盖到安徽大约3 600万农业人口中的小部分，而绝大多数的农业人口仍然得不到有效的养老社会保障。

（二）部分农民思想观念不适应

小罗村的很大一部分农民受传统思想观念影响较深，仍然认为家庭养老、土地养老、养儿防老才可靠；新农保保险周期长，他们怕政策有变，怕到时政府兑现不了；不少人知识水平不高，对新的社会医养结合养老服务政策作用认识不清，怕上当受骗；该村部分村干部从短期出发，只注重眼前利益，不愿意做这种“费力不讨好”、见不到眼前效益的事，因此对新政策宣传力度不够，导致村民参保热情不高。

（三）目前我国医养结合养老服务资金投入渠道单一

由于我国资本市场处于起步阶段，各方面极不完善，因此出于安全考虑，仅能存入银行或购买国债，导致医养结合养老服务基金投资运营收益率较低，影响了安徽省医养结合养老服务基金的保值增值，难以应对未来通货膨胀和人口老龄化危机。另外，目前，安徽省农村医养结合养老服务机构提取3％的管理费，既降低了基金收益，也是一种不公平的做法。部分农民心存疑虑，担心因通货膨胀造成货币贬值，存在不信任和消极情绪。再加上采取自愿缴费原则，许多农民因暂时性的收入中断而停止缴费，进而长期不缴费，有的甚至直接选择退保。

四、进一步完善安徽省新型农村医养结合养老服务的路径

（一）做好医养结合养老服务金的运营管理，拓宽养老金保值增值渠道

由政府出面完善农村社会养老基金管理机制，加大对基金的管理监督力度，提高基金运行透明度，使新农保基金真正用到实处，真正体现效率与公平。针对目前我国新型农村医养结合养老服务基金投资渠道单一，造成基金保值增值困难，因此可以以县为统筹单位。

（二）加强医保政策的宣传

新出台的医保政策要充分宣传，使得医生和患者都能有所了解，同时医院的管理人员要认真学习医保政策，利用新的政策和自己的能力为国家和人民作贡献，使得人民“就医贵、就医难”的问题得到解决，人民的利益落到实处。

（三）建立信息共享平台

在互联网时代和信息技术的支持之下，建立起省、市、县级的医药信息平台，使得各医疗机构之间能够信息共享，有利于患者能了解医疗机构的服务质量和医疗环境情况，有助于患者选择医疗机构就医。

（四）完善医疗保障体系，发挥商业健康险的作用

居民个人的医疗负担并不能完全依靠政府财政支出来降低，这样做会加重政府的财政负担，并不现实。政府财力有限，能供给的只是基础的医疗卫生健康服务。因此，山西省应积极指导社会力量兴办医疗卫生健康事业。具体内容应该包括但并不限于：扩大城镇职工、城乡居民医保的覆盖范围，并同时相应提高他们的筹资标准和保障水平；对于困难人群实行医保救助；逐步提高门诊、住院及大病报销比例；扩大医保定点范围等。同时，积极引导普惠型商业健康保险的健康发展，使之在有限的基本医保支出基础上，进一步减轻居民个人的医疗负担，既可降低政府財政的负担，满足居民个人的多层次的医疗卫生健康需求，同时促进社会卫生健康服务的发展，提高其效率和质量。

（五）家庭医生发挥医养结合长期指导作用，提高患者的健康水平

鉴于疾病具备复杂性与多样性，医疗服务需求具有连续性与一致性的特点，因此患者需要接受长期的医疗治疗。而由于患者对于家庭医生的概念认识较低，对于家庭医生制度具体的服务内容、服务形式等都未拥有基本认识，因此大多患者并未选择家庭医生制度，而是选择传统的医疗机构护理模式。实际上，在家庭的护理模式中，我国采用的较多为多对多的管理模式，由于家庭医生制度中开展治疗时所面对的是不同的医生，陌生的医生会对患者的实际病情发展了解不充分，进而影响家庭医生对病情的判断及治疗，使得最终的治疗效果不佳。因此，家庭医生需要及时更新患者健康信息，给患者提供全方位的、全程的医疗治疗，使患者的疾病可以得到有效控制与改善，同时进一步增强医生与患者之间的信任度与配合度。

参考文献：

[1]  陈华，王晓.中国PPP融资模式存在问题及路径优化研究[J].宏观经济研究，2018，（3）.

[2]  陈庆和，王文庆，张松.公共财政视角下医养结合养老服务模式探索与发展[J].天津经济，2016，（2）.

[3]  邓大松，李玉娇.医养结合养老模式：制度理性、供需困境与模式创新[J].新疆师范大学学报：哲学社会科学版，2018，（1）.

[4]  邓庆.探索医养结合新模式[N].中国中医药报，2015-11-16.

[5]  邸维鹏，李和伟，傅文第.医养结合养老模式的必要性、困境与对策分析[J].现代交际，2017，（22）.

[6]  范卫星，李淑华，黄恩.老年人医养模式管理研究[J].中医药管理杂志，2010，（6）.

[7]  郜凯英.我国养老机构应用 PPP 模式建设与管理研究[J].价格理论与实践，2015，（10）.

[8]  郭东，李惠优，李绪贤，官计彬.医养结合服务老年人的可行性探讨[J].国际医药卫生导报，2005，（21）.

[9]  韩蕴琪.医养结合养老服务供给侧改革中的政府行为研究[D].西安：西北大学，2017.

[10]  沈冰洁，胡琳琳，尤莉莉，等.我国中部地区乡村医生的离职意向及影响因素研究[J].中国全科医学，2018，（34）．