张芳 张丽平

颈椎病(cervical spondylosis) 是由颈椎软骨关节炎改变引起，进一步发展则受脊髓或神经根压迫，以颈痛、神经根病变和(或)脊髓病变为主要特征的疾病[1]。颈椎疼痛是颈椎病的主要症状。有研究表明，颈痛是排名第二的疼痛性疾病[2]。若不合理治疗颈椎病，颈痛将伴随着颈椎病的发展，后期可出现剧烈的神经性疼痛，不仅导致患者日常生活活动功能的减退，严重时还可致残[3]。

随着智能办公、学习、娱乐、生活方式的改变，颈椎病的患病率逐年增加且呈现年轻化、大众化趋势，由其所致的疼痛也成为当今社会日益受关注的重要问题。颈椎病属于慢性疾病，治疗方式以缓解疼痛，改善颈椎功能，解除神经压迫为主。近年来，改善颈椎病疼痛的方法越来越多元化，如针灸、中药内服、颈椎手术、牵引、物理疗法、运动疗法、注射疗法以及联合疗法等。其中，医用臭氧(Ozone)注射疗法操作简单，费用低，创伤小，并发症少，在颈椎病保守疗法及微创手术疗法均能发挥抗炎镇痛作用，得到了骨科医生和患者的广泛认可。

医用臭氧，是臭氧与氧气的混合物，易溶于组织液和血液，能快速产生活性氧，激活机体的抗氧化系统和免疫系统，加速组织的新陈代谢[4]。目前，医用臭氧应用广泛，在脊柱相关的椎间盘等疾病上取得了一定的效果，但鲜少见医用臭氧治疗颈椎病的概述，故本文对医用臭氧治疗颈椎病的分型、机制、应用、安全性等方面予以概述，以期为医用臭氧治疗颈椎病的临床研究提供新的视角和参考。

1 医用臭氧治疗颈椎病的分型

颈椎病有多种分型，包括颈型、神经根型、交感神经型、脊髓型、椎动脉型以及混合型[5]，而医用臭氧治疗颈椎病多见于神经根型，椎动脉型次之。一方面，可能与神经根型和椎动脉型颈椎病所占颈椎病比例较高有关；另一方面，与这两种类型的病因密切相关。有学者认为[6]，神经根型颈椎病是因为椎间盘内髓核流出，诱发白介素IL-6、肿瘤坏死因子(TNF-α)炎性反应导致神经根炎有关。但随着研究的深入，学者指出超氧化物歧化酶表达水平下降，氧化和抗氧化系统失衡，氧自由基紊乱是发生椎动脉型颈椎病的关键因素[7]。

针对神经根型或椎动脉型颈椎病，医用臭氧具有抑制炎症因子、减轻疼痛、改善血液循环等作用，而神经根型颈椎病受炎症反应，神经压迫影响，椎动脉型颈椎病因基底动脉供血供氧不足，故医用臭氧在这两种颈椎病分型中更受用。

2 医用臭氧治疗颈椎病机制

医用臭氧注射疗法在颈椎病应用中取得了良好的效果，与其治疗颈椎病的作用机制密切相关，主要有以下几方面。

2.1 镇痛机制 颈椎病的发生发展与炎症因子密切相关。研究表明[8]，医用臭氧注射治疗神经根型颈椎病具有抗炎，减轻疼痛的作用，患者TNF-α与疼痛强度呈正相关，随着疼痛程度的增加患者血清中的TNF-α随之增加，待治疗缓解疼痛后，TNF-α随之降低，即医用臭氧治疗颈椎病的作用机制可能与抑制炎性细胞因子TNF-α的释放、减轻患者疼痛有关。与此相同的结果，A Re L等[9]和史传岗等[10]研究亦证实，在相应部位给神经根型颈椎病患者注射医用臭氧可迅速灭活炎症因子，降低患者血液中的hs-CRP、IL-6、IL-8，减少炎症因子对神经的刺激，进而产生镇痛作用。此外，医用臭氧镇痛机制与其对神经末梢的刺激诱导神经系统内啡肽的激活，抑制外周损伤性刺激信号向高级中枢的传递，进而产生镇痛作用有关[11]。

2.2 抗氧化机制 医用臭氧治疗颈椎病另一重要原因与其强氧化性有关。医用臭氧具有较强的抗氧化能力，可以氧化髓核内的蛋白多糖，降低髓核内渗透压，使得椎间盘丢失水分，进而使得椎间盘变性、干涸、皱缩，解除脊髓以及神经根受压，达到改善患者疼痛的效果[12]。

2.3 其他机制 医用臭氧可以改善受损组织如韧带、肌腱、关节软骨的局部血液循环以及增加氧负荷，达到修复愈合组织的目的[13]。在椎间盘外，医用臭氧注射疗法通过增加氧供，抑制炎症因子释放和诱导抗氧化酶生成等途径发挥抑制炎症止痛作用[14]。由此可知，椎动脉型颈椎病患者可通过医用臭氧提供的氧供而改善患者的脑部血供，进而缓解头晕症状。另外，医用臭氧注射疗法能抑制机体异常的自身免疫状态，下调机体对髓核自身抗原的过度免疫应答，进而缓解神经根水肿、减小病理损害[15]。

3 医用臭氧治疗颈椎病的应用

3.1 医用臭氧单一治疗法 田明月等[16]将观察组根据颈椎病所致的疼痛麻木部位而选择不同的颈夹脊穴：部位在肱二头肌及拇指，选颈5夹脊穴；部位在肱三头肌及食指中指，选颈6夹脊穴；部位在小指环指，选颈7夹脊穴；部位在尺侧腕上区，选胸1夹脊穴。抽取浓度为23 μg/mL医用臭氧水，每个穴位注射3 mL，3 d注射1次，共治疗5次。对照组给予针刺治疗，取穴与观察组相同，在末次治疗后第2天以及末次治疗后30 d观察结果，发现医用臭氧穴位注射法可有效改善神经根型颈椎病的疼痛症状、体征，且治疗后第1天以及治疗后第30天，观察组的VAS评分、症状功能评分以及观察愈显率、总有效率均优于针刺组。韦英成等[17]采用医用臭氧水穴位注射法治疗椎动脉型颈椎病患者，主要选择风池、天柱、颈夹脊穴以及阿是穴，采用平补平泻的方法予以23 μg/mL的臭氧水注射，发现臭氧水、穴位及针刺三者相结合可改善椎动脉型颈椎病患者椎基底动脉脑血流速度。

3.2 联合治疗法 单一治疗方式对疾病症状的改善存在局限性，而具有协同作用的联合治疗方式更有利于疾病的好转及治愈，这与其他疾病的治疗具有相同特点。医用臭氧注射疗法多与中医技术相结合治疗颈椎病，既往研究将医用臭氧水穴位注射联合颈椎牵引治疗椎动脉型颈椎病，发挥了针刺、药物和正骨的协同功效[17]。邓磊等[18]将椎旁神经阻滞后医用臭氧注射联合牵引下手法治疗神经根型颈椎病，不仅发挥抗炎镇痛作用，还结合了颈椎牵引调节颈椎动脉静力平衡的作用，进一步减轻了神经根的压迫和炎症因子的刺激。目前关于医用臭氧与其他替代疗法的比较研究尚且少见，但临床膝骨性关节炎研究提示[19]，医用臭氧疗法在改善患者疼痛及功能方面比低强度激光疗法改善患者疼痛及身体功能程度方面更显著。

3.3 随访时长 韦英成等[17]观察了治疗2周后、治疗1个月、治疗3个月医用臭氧注射治疗椎动脉型颈椎病的情况，结果表明，医用臭氧水穴位注射疗法起效快，短期疗效显著，总有效率优于口服盐酸氟桂利嗪胶囊治疗，且远期疗效稳定，复发率低，具有安全可靠的优势。刘海军等[20]选取老年患者在椎体后缘靠近椎间盘突出层内注射医用臭氧水，随访出院后1个月、3个月、6个月、1年患者的疼痛VAS评分以及颈髓功能JOA评分变化情况，发现射频热凝消融联合臭氧技术治疗颈椎间盘突出患者远期颈髓功能改善的效果稳定。X线引导下椎间盘臭氧髓核溶解术治疗伴神经根症状的颈椎病，除了减轻疼痛外，还可改善患者交感神经症状，可提高患者满意度，并发症少[21]。

3.4 医用臭氧浓度 关于医用臭氧治疗颈椎病的浓度尚无统一标准。国外一项大样本临床研究显示，椎间盘内注射医用臭氧疗法治疗椎间盘突出症最合适的浓度在20～30 μg/mL，认为25 μg/mL为最佳治疗浓度[22]。而另一项研究发现，低浓度医用臭氧(20 μg/mL和40 μg/mL)可降低IL-6、IgG、IgM水平达到抗炎、镇痛作用，而高浓度(60 μg/mL)臭氧疗法将增加血清IL-6、IgG、IgM的表达，引起疼痛，其认为40 μg/mL的臭氧可发挥出最佳治疗效果[23]。我国研究多借鉴国外经验行临床试验，钟远鸣等[24]按照不同浓度臭氧注射联合射频消融术将神经根型颈椎病患者随机分为低浓度(20 μg/mL)组、中 浓 度(40 μg/mL)组 和 高 浓 度(60 μg/mL)组，对患者术后1 d，术后1、3、6个月随访，研究发现中等浓度(40 μg/mL)组患者的疼痛及颈椎功能障碍改善方面效果最佳，可更快解除患者疼痛。但也有不一致的结果。该研究[25]同样对神经根型颈椎病患者采取射频消融术联合臭氧治疗，结果发现60 μg/mL浓度的臭氧疗效更佳。由此可得知干预颈椎病所使用的医用臭氧浓度在一定范围内，缺少臭氧最佳浓度的临床研究。另一方面，国外基本随访时间长达6个月、甚至1年的时间，而我国随访时间则很短，由于国内外随访时间的不同，使得医用臭氧浓度在颈椎病的治疗中仍存在争议[21]。医用臭氧作为强氧化剂，其合适的浓度可促进疾病的恢复与痊愈，而过高或过低的浓度可能影响疗效，甚至引起不良反应。故关于医用臭氧治疗颈椎病的浓度仍存在质疑，需要缩小浓度范围值进一步证实最佳浓度值，以便于提高患者的治疗效果。

4 医用臭氧注射疗法的安全性及经济性研究

4.1 安全性 研究表明，医用臭氧注射治疗颈椎病具有较高的安全性[25]。臭氧虽属于强氧化剂，具有危险性，但用于治疗颈椎病的为医用臭氧水，其以生理盐水为载体，使用时避免了因为臭氧的强氧化作用而引起的中枢神经损伤[26]；此外，医用臭氧的剂量可被血液的抗氧化能力抵消[22]。考虑到臭氧注射部位的精准性，其治疗神经根型或椎动脉型颈椎病时，透视X线操作比CT引导有效性和安全性更优[27]。但是也有研究认为，硬膜外臭氧注射过程中，有可能会误入或渗入蛛网膜下腔，对中枢神经细胞产生影响[28]，还可能会导致木糖氧化无色杆菌感染、过敏性休克、霹雳样头痛、败血症等并发症[29]。医用臭氧治疗疾病疼痛的注射途径形式多样，如关节内注射、关节周围注射、痛点软组织注射、神经根周围注射。其用于颈椎病注射治疗时，多见于穴位注射、硬膜外(层间或经椎间孔)、椎间盘内注射[20，30]。对于颈椎间盘后方有破裂的，医用臭氧注射剂量需要控制在4 mL以内[31]。因此，关于医用臭氧注射治疗颈椎病安全性方面存在一些分歧，在临床医用臭氧注射治疗颈椎病的操作过程中，需要严格执行操作规范，控制注射剂量、选择合适的医用臭氧浓度、注射途径和注射辅助设备，以减少不良事件的发生。

4.2 经济性 有研究显示[26]，与常规CT引导相比，透视引导下经皮椎间盘内臭氧治疗腰椎间盘突出症患者可缩短手术时间和住院时长，减少医疗和辅助手术团队花费的时间，间接说明透视引导下臭氧注射疗法更经济。同样，一项随机双盲对照试验表明，相较于常规手术治疗腰椎间盘突出症患者，椎间盘内臭氧注射疗法治疗腰椎间盘突出症，可减少住院天数，减少住院费用，降低医疗成本[32]。

5 总结与展望

颈痛给个人、家庭及社会带来了沉重的负担，也影响到医疗健康及国家经济体系[33]。医用臭氧改善疼痛症状的机制明确，可抑制炎症刺激，改善周围血运，进而有效改善颈痛，用于神经根型或椎动脉型颈椎病的治疗，具有安全性高、起效快、操作简单的特点，尤其穴位注射法，既可用于颈椎病保守治疗，也可作为颈椎间盘压迫神经且保守治疗效果欠佳选择手术治疗的患者，如作为颈椎间盘突出症钬激光椎间盘减压术或射频消融术的补充疗法[34-35]，发挥其抗炎、解除神经根水肿、预防椎间隙感染的功效。

但医用臭氧注射治疗颈椎病也存在一定的局限性，如医用臭氧注射治疗颈椎病的最佳使用疗程或时长以及臭氧的最佳剂量还尚未达成规范，未来还需继续开展多中心、大样本的臭氧干预颈椎病的临床试验，开展系统全面的循证医学研究等。此外，尽管医用臭氧注射治疗颈椎病具有一定优势，但是注射疗法干预颈椎病的药物越来越多样，故未来还需具体研究比较医用臭氧与其他中医药注射治疗颈椎病的效果及安全性。