嵇佳颖,汪正财,谈伟强

（浙江大学医学院附属邵逸夫医院整形外科，浙江 杭州，310016）

腋臭是一种常见的皮肤代谢性疾病，多见于青壮年，其产生的刺鼻气味，不仅给患者日常生活及社会交往造成困扰，严重者甚至引起心理疾患。腋臭的发病机制主要为顶泌汗腺细胞分泌亢进，分泌物被棒状杆菌等细菌繁殖分解后，产生具有特殊气味的不饱和脂肪酸E-3-甲基-2-己烯酸。多种因素包括遗传、年龄、环境等会通过影响分泌物的量而导致不同程度的腋臭。现已证实人类ABCC11基因多个位点的单核苷酸多态性与发病相关[1]。目前治疗腋臭的方法众多，各种治疗方法虽然机制有所不同，但大都以去除或破坏真皮及皮下组织中的顶泌汗腺为根本目的。

1 手术治疗

手术是目前治疗腋臭较为彻底的方法，目的是去除顶泌汗腺，常用术式为小切口大汗腺剪除术和小切口吸刮术，随着科技的不断发展与探索，新发明和新设备不断涌现，手术方式也更加微创化。

1.1 小切口大汗腺剪除术

手术要点为小切口分离皮下后，直视或盲视下修剪皮下和真皮组织。此法去除大汗腺直观彻底，是临床中最经典常用的术式。可以有多种小切口类型，各切口类型均有利弊。双平行切口有助于手术视野的暴露以及大汗腺的分离，但该法破坏了皮肤的血供且遗留较明显的瘢痕；双“W”型切口虽然术后切口引流充分，术后并发症少但术后瘢痕仍不可避免；较大的横断切口能够彻底暴露大汗腺及毛囊组织，但仍遗留较明显的瘢痕，小横断切口虽术后瘢痕不太明显，但由于无法在直视下剪除大汗腺，大汗腺的去除不够彻底且易损伤真皮组织，增加血肿发生的几率。

1.2 小切口吸刮术

该法也称抽刮术，常规的手术操作为局麻下小切口反复旋转抽吸皮下汗腺及浅层脂肪组织。研究表明该法比单独吸脂法更有效，且相比其他手术方法，吸刮术治疗腋臭有等同疗效，但并发症更少[2]，因此已取代搔刮术、吸脂术而在临床得到广泛的应用。谈伟强等[3]对传统的操作进行改良：使用两个小切口吸刮，其中一个切口在表浅脂肪层吸刮，另外一个切口吸刮真皮深层，双平面抽吸来提高抽吸效率。术后随访157例腋臭患者，治愈率达89.81%，仅4例出现小面积表皮坏死。此外，他应用锐头多孔吸脂针进行吸刮，对于皮下瘢痕形成的继发性腋臭也取得满意疗效[4,5]。针对吸刮器械，国内外也在不断更新。Kim W将传统的单孔吸刮改为锐头单孔锐边钝头多孔锐边混合吸刮[6]，也有学者尝试应用软骨刮刀吸刮[7]，谈伟强发明使用钝头三孔锐头双孔吸脂针进行吸刮[8]，Lin Y等应用可旋转锯齿形刀片组件联合动力辅助进行吸刮[9]，其最终目的都是为了高效刮除真皮深层及脂肪浅层的大汗腺的同时减少器械对组织的损伤。

1.3 内窥镜辅助下旋切刀法

利用Tri Vex旋切系统治疗腋臭是近来新兴的微创方法，即内窥镜辅助下旋切刀切除大汗腺。该方法组织损伤小，术区视野暴露好，大汗腺可被根除，血管网保留良好，止血彻底，并发症少且复发率低，但手术费用较高，对设备以及术者技术要求也较高[10]。

1.4 水刀法

水动力清创系统（即水刀）近年来也被用于腋臭治疗，其原理为超音速喷射水流产生文丘里现象，可对软组织进行深度可控的薄层切割。Han J[11]应用小切口负压吸脂水刀辅助下刮除大汗腺32例,术后统计发现，第一步吸脂后，顶泌汗腺较术前减少86%，而接着应用水刀后，顶泌汗腺较术前减少96.4%，且无明显并发症。Xie J等[12]的前瞻性研究也证实，与大汗腺剪除法相比，水刀法手术过程更短，术后瘢痕及并发症更少。但因其盲视下的机械控制的切割，无法做到精准修剪顶泌汗腺及避开真皮下血管网，皮肤坏死的发生率会相对剪除术高[13]。

2 药物治疗

2.1 局部外用药物

腋臭患者可局部使用止汗剂、抗菌剂、除臭剂或者芳香剂以减少腋下汗腺的分泌，抑制腋下致病细菌生长，消除或掩盖异味。外用抗胆碱能拮抗剂可针对性阻断乙酰胆碱对汗腺细胞的作用，2.4%甲苯格隆溴铵乳膏被美国FDA批准用于9岁以上腋臭患者，10%奥昔布宁乳膏也临床试验有效，但难以避免少数患者会出现口干、瞳孔散大等副作用[14]。总体而言，外用药物适用于多汗或者腋臭程度较轻的患者，而对于中重度的患者，治疗效果不佳。另外，外用药物疗效持续较短，长期使用可能导致局部皮肤颜色加深，角质增厚等质地的改变。

2.2 局部注射药物

在众多注射药物中，以A型肉毒毒素在临床应用最为广泛，其作用机制是选择性地抑制胆碱能神经末梢突触释放的乙酰胆碱，从而抑制汗腺的分泌[15]，但是否能抑制顶泌汗腺的分泌功能目前还有争议。研究表明A型肉毒毒素对于腋窝多汗引起的腋臭有效，而对单纯腋臭效果欠佳[16]，临床上更适用于青少年腋臭及不愿再次手术治疗的复发性腋臭[17]。A型肉毒毒素注射不会造成大汗腺腺体的废用性萎缩，因此疗效只能维持6个月左右，需要反复注射以维持长期效果，但多次注射治疗会使机体产生相应的抗体，使疗效有所下降。其他注射药物还有无水酒精、消痔灵等，注射到皮下后，使大汗腺及导管堵塞、萎缩以及无菌性坏死，从而减少汗液的分泌。此类药物治疗腋臭虽然操作简单、治疗及恢复时间短，但注射层次及注射剂量较难控制，注射剂量小则治疗效果欠佳，注射剂量大则会引起硬结、皮肤坏死等并发症。

3 物理治疗

物理方法治疗腋臭的原理主要是利用热效应破坏皮下组织中的大汗腺，在局部形成瘢痕组织，阻断汗腺的分泌，从而促使腺体萎缩。主要方法有激光、射频、微波等。物理方法治疗腋臭虽然方便，但总体复发率相对手术较高。

3.1 激光

目前激光治疗腋臭的方法主要为CO2点阵激光与Nd:YAG激光。研究表明CO2点阵激光治疗腋臭的疗效较确切，无明显点状瘢痕，但术后复发率较高,局部色沉较明显[18]。2014年Lee等[19]首次报道应用波长为1444nm的Nd:YAG激光治疗腋臭，该波长的激光可针对性的破坏真皮脂肪层的顶泌汗腺。王朋等[20]的206例回顾性研究证实了1444nmNd:YAG治疗腋臭的有效性，随访720天，治疗有效率达89.81%。

3.2 黄金微针射频

黄金微针射频是结合细小微针和射频技术，将高频电流靶向加热真皮与皮下组织，使大汗腺腺体变性坏死，而微针的针根处是绝缘的，可保护表皮免受热损伤。该法对腋臭针对性较强，在总共100例与微创手术的对比研究中证实，有效率为92%，而并发症更少[21]。该方法的优势为无切口，患者术后恢复的较快、痛感较小。表皮烫伤及臂丛神经损伤为其常见并发症，改良使用负压治疗头进行操作后，可避免操作者施加压力不当，减少上述并发症的发生[22]。

3.3 微波

与以往刺入式微波不同，新型miraDry微波治疗仪将微波能量聚居于大小汗腺分布区域，治疗能量温度维持在60 ℃～70 ℃，在有效破坏汗腺的同时，其冷却系统能维持15 ℃，保护表皮和真皮不受热能烫伤。对比研究表明，miraDry微波治疗虽在治疗效果上同小切口吸刮术并无明显差别，但较后者术后并发症的发生率下降，且术后无瘢痕形成，还具有无需包扎、零恢复期等优点[23]。治疗后腋窝皮下肿块和结节、皮肤感觉异常比较常见，但一般在两三个月左右可自行恢复。

4 联合治疗

4.1 以手术为主的联合疗法

手术与非手术治疗的联合应用更为广泛，因其更能优势互补，提高治愈率，降低并发症发生率。例如直视下剪除联合超脉冲二氧化碳激光治疗[26]，因超脉冲二氧化碳激光的精准性，在大汗腺剪除后，再精细的去除真皮深层的顶泌汗腺，保护皮肤的同时而不破坏血管网，避免了严重并发症。也有学者采用双极射频联合剪刮法治疗腋臭，将其与单纯大汗腺剪刮法对比，随访发现两者的治愈率及复发率差异无统计学意义，但前者可以明显减少血肿发生，术后恢复更快[27]。其他还有皮下修剪联合消痔灵灌注术治疗[28]，微波、刮吸、搔刮三种方式联合[29]等以手术为主的联合疗法，均能取得良好效果。

4.2 非手术联合疗法

非手术治疗的联合应用能弥补物理治疗、药物治疗复发率高的不足，同时并发症发生率低、瘢痕小和恢复快。如A型肉毒毒素注射联合810 nm半导体激光脱毛，A型肉毒毒素注射联合高频电离子等。

5 小结与展望

综上所述，治疗腋臭的方式多种多样，优缺点不尽相同，文献报道上述治疗方法均能取得良好效果。根据上述方法的特点，结合常用的Park法腋臭严重程度分级，建议采取以下序贯性疗法：1级，2级患者可先采用药物外用或注射，效果不佳或根治意愿强烈者，可采用物理或手术治疗（设备允许情况下建议使用黄金微针射频、新型微波、内窥镜辅助旋切刀等，若无则可行小切口大汗腺剪除法、小切口吸刮术等），3级患者直接采用上述物理治疗或手术治疗，有条件的可进行联合治疗。对于复发的患者，由于皮下瘢痕化，可采用肉毒毒素注射等针对性姑息治疗，也可采取重复物理治疗或新手术治疗来提高治愈率。

腋臭最佳的治疗效果为术后恢复期短、复发率低、并发症少、瘢痕隐蔽甚至无瘢痕，但至今没有一种治疗方法能同时满足以上几点要求，因此更需临床医生根据患者腋臭的程度、性别、年龄以及需求，采取个性化的综合治疗。相信随着腋臭治疗新方法的不断探索，多种治疗方法联合应用的尝试，腋臭的治疗效果会越来越理想。