郑占乐，陈 伟，张 弢，李会杰，王 娟，张英泽

(河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北省骨科重点实验室，河北 石家庄 050051)

股骨头无菌性坏死( osteonecrosis of the femoral head，ONFH) 是一种较为常见的疾病，人群发生率为7～20/10万[1-3]，其病因包括饮酒、过量使用皮质类固醇激素、外伤、中毒、血液疾病等[2,4]。其病理改变主要是由于股骨头血供受损而引起的骨坏死、骨小梁塌陷和股骨头变形。病情加重后会出现髋关节疼痛、跛行，从而严重影响生活质量[2]，常用的类型分期是国际骨循环研究协会(Association Research Circulation Osseous,ARCO)分期，分为4期，其中Ⅲ期关节面塌陷后常需进行全髋关节置换手术。为解决这一棘手问题，保留部分髋关节软骨和关节功能，课题组为3例ARCO Ⅲ期股骨头坏死的青年患者进行了自体股骨髁软骨移植治疗，短期效果良好[5]。由于中老年患者股骨髁软骨移植后可能存在愈合能力较低问题，为此课题组发明了股骨头部分置换术器械和全套微创治疗方案，获得伦理委员会通过(伦理委员会批号：科2022-131-1)。为保障手术安全并开展实验研究，包括生物力学试验[6]和有限元分析试验[7]，在基础试验完成后，进一步优化手术方和治疗细节，以股骨头部分置换假体代替股骨头的坏死部分，故将手术命名为“取梁换柱术”。此方法目前已应用于临床，完成股骨头取梁换柱术精准微创治疗中老年 ARCO Ⅲ 期股骨头缺血坏死1例，效果良好，现报告如下。

1 资 料 与 方 法

1.1一般资料 患者男性，72岁，右侧髋关节疼痛2年，行走时加重半年于2022年11月8日入院。既往常年酗酒史。查体：右髋关节压痛、叩击痛、活动受限，行走时疼痛加重。拍X线片、CT及MRI示：右股骨头缺血坏死(ARCO Ⅲ 期)(图1～3)。根据症状、体征和X线片所示诊断为：右股骨头缺血坏死(ARCO Ⅲ 期)。经术前检验检查后，拟于全身麻醉下行取梁换柱术。

1.2股骨头部分置换假体介绍 假体包括：假体柄(钛合金材质)、假体小头(聚醚醚酮(PEEK)材质)、固定螺钉(钛合金材质)(图4)。

1.3术前设计 通过术前CT和MRI等影像学资料，确定股骨头缺血坏死的范围，在3D重建图像上设计骨隧道直径，测量股骨头球面弧度，选择适合的股骨头假体柄和PEEK球头。

1.4手术方式 患者术中取平卧位，上牵引床，对右下肢进行牵引，透视见右髋关节间隙明显变宽约5 mm。在C形臂透视辅助下，于股骨近端外侧皮质小转子上方1 cm处钻入直径2.5 mm导针，正侧位引导下导针方向均指向股骨头坏死中心部位(图5)。依据术前设计骨隧道直径选择20 mm直径的环形钻，在C形臂X线机透视下沿导针方向钻入，钻入过程中使用限位器确保环钻方向与导针方向完全一致。在完全钻通塌陷坏死的股骨头后取出完整骨柱，形成假体植入的骨隧道(图6)。观察取出的骨柱，可见近1/4均为坏死硬化的骨质，顶端的关节软骨有明显退变塌陷。骨柱远3/4为质量较好的松质骨，将松质骨剪成小的碎块，自20 mm直径假体柄的侧孔植入假体中。将假体柄和直径20 mm PEEK材质股骨头假体安装组合后，将假体沿骨隧道方向由外向内缓慢推入至髋关节内，由于牵引状态下关节为牵开状态，关节腔内有间隙，将假体推至最深处，便可使股骨头假体略高于股骨头软骨，放松牵引后靠髋臼和股骨头的弧度对假体进行压配，使假体头与关节面弧度匹配。透视C形臂X线机显示假体位置合适后，为防止假体松动，沿转子间方向置入2 枚交叉螺钉固定假体柄(图7)。手术结束，生理盐水冲洗，逐层缝合切口(图8)。记录切口长度、出血量、手术时间等数据。术后1个月随访，观察治疗效果。

2 结 果

手术用时50 min，切口长度3.0 cm，术中出血50 mL。

术后拍片示股骨头坏死区基本清除，假体位置良好(图9)。给予头孢唑啉预防感染，术后当天麻醉清醒后即刻下地活动。

术后1个月复查：患者正常站立和行走时髋部无疼痛，查体：髋关节外展活动度30 °，内收活动度20 °，屈曲活动度135 °，后伸活动度25 °，内旋活动度可达35 °。髋关节置换术后Harris评分97分。

图1 患者术前正侧位X线片图2 患者术前CT图3 患者术前MRI图4 部分股骨头置换假体图5 牵引后透视下植入导针A.透视髋关节正位验证导针位置图;B.透视髋关节侧位验证导针位置图图6 取出骨质后的透视照片图7 术中安装假体后的X线片

3 讨 论

ARCO Ⅲ 期股骨头无菌性坏死是临床中常见股骨头坏死类型。其治疗方案的选择仍存在争议,目前常见的方法包括：髋关节置换术、单纯髓芯加压术[8]、钽棒植入术[9-10]、带血管蒂的腓骨移植术[11]和截骨术等[12-13]。对此，课题组首次提出采用取梁换柱术来精准治疗Ⅲ期股骨头缺血坏死，并于前期进行了有限元试验[7]，试验证实植入假体后的髋关节整体稳定性与正常髋关节几乎完全一致，应力传导模式与正常侧髋关节一致，均沿着内侧皮质(主压力侧)传导至股骨干。这样就为在股骨外侧开直径约20 mm隧道提供了生物力学基础。课题组研发了取梁换柱术全套器械和手术技术，可将股骨头部分置换假体准确放置于股骨头坏死区，其可活动股骨假体可与股骨头关节软骨做到弧度良好匹配，创造性地解决了股骨头坏死精准治疗问题。该方法可以有效保留股骨近端生理解剖结构，使患者术后可以更快康复，具有更强的支撑作用。

手术操作技巧：①术中为保证不损伤髋臼关节软骨，手术需要在牵引床上进行，牵引透视见关节间隙明显变宽方可手术，这样在环钻穿透股骨头软骨时才能保证不损伤髋臼软骨。②导针置入位置应十分准确，术中透视正侧位均应对准坏死部位；③PEEK股骨头假体曲面略平，两头略翘，使行走受力更加均匀；④股骨头假体使用的是PEEK材料，术中透视不显影，需要根据假体柄的长度判断好头的深度，防止头过深或过浅；⑤使用交叉螺钉对假体进行有效固定，可以防止假体自骨隧道向外退出，增强了固定效果，使患者可以早期下地活动。

股骨头取梁换柱术精准微创治疗老年 ARCO Ⅲ 期股骨头缺血坏死具有以下优点：①切口仅约3 cm，实现假体微创植入，最大程度减少软组织破坏，保护血供，最终达到保髋目的；②通过自体骨填充在假体内部，有利于后期骨组织的长入，进一步提供假体的稳定性； ③去除部分软骨面，使减压更加彻底，减压效果更好；④微创技术有效地降低软组织损伤程度，术后疼痛减低，有利于术后早期功能锻炼。本研究具有如下的局限性：①仅1例患者手术报告；②随访时间只有1个月，目前没有进行长期随访；③术中需要进行大重量牵引下进行手术，具有坐骨神经损伤和会阴区压伤风险；④术中股骨开口位置临近粗隆下，骨缺损直径较大，有术后假体周围骨折风险;⑤假体使用的PEEK材料难以与周围的关节软骨愈合，后期存在假体微动和移位的风险。

本文介绍了一种原创治疗早期股骨头无菌性坏死的方法，目前手术的1例效果良好，虽然该操作有增加骨折风险，但其减压效果显著，功能恢复良好，尤其适用于老年患者ARCO Ⅲ 期股骨头坏死患者。课题组将增加患者数量，开展更加深入的研究，通过随访结果进一步验证该新技术的有效性。