郭祥兰

（赣州市南康区第一人民医院，南康 341400）

复发性流产是指同一伴侣连续发生2次或2次以上的自然流产，其发病率占妊娠总数的1%~5%，且复发风险随流产次数增加而上升[1]。成为临床上的常见难题，对女性身心健康及生育造成严重影响。导致复发性流产的发病机制有多种，如遗传因素、解剖异常、内分泌失调、感染及免疫系统疾病等[2-3]。尤其抗心磷脂综合征患者更易发生反复流产，抗磷脂综合征(APS)的定义是发生静脉和/或动脉血栓事件或妊娠相关发病率（≥3不明原因连续自然流产＜10周、胎儿死亡或妊娠34周之前严重的子痫前期），同时结合循环系统中存在抗磷脂抗体或狼疮抗凝剂[4]。在临床上对于治疗复发性流产针对抗磷脂抗体综合征患者采用低分子肝素，复发性流产同时还会采取黄体支持治疗，用药途径包括口服、阴道塞药、肌肉注射。在复发性流产的治疗中，传统的中医中药也有一定效果，但由于低分子肝素、黄体支持治疗及中医药效果仍然不理想，且造成部分患者再次流产，增加其痛苦。对此，确保患者舒适度，提高治疗效果，临床上需寻找一种更加安全可靠的治疗方式是十分重要的。近年来，国内外学者逐渐关注重组人粒细胞刺激因子（Granulocyte Colony Stimulating Factor，GCSF）在生殖免疫中的作用，研究人员发现G-CSF可诱导妊娠期滋养层的增殖、侵袭和维持。目前研究人员发现，它通过促进子宫内膜血管重塑、胚胎粘附和侵袭以及调节子宫内膜免疫来改善患者的子宫内膜容受性，并提出在复发性流产治疗方面的治疗可能。本研究以2021年2月至2021年10月我院收治的100例抗磷脂抗体综合征合并复发性流产患者、怀孕6~7周为研究对象，探讨G-CSF在复发性流产治疗中的临床应用研究。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2021年1月至2021年12月我院收治的100例抗磷脂抗体综合征合并复发性流产患者、怀孕6~7周为研究对象，依据数字随机法分为对照组和试验组。抗磷脂抗体综合征合并复发性流产患者的标准为：（1）既往的病理妊娠：①1次或以上无法解释的，经超声或者直接胎儿检查证实的形态正常胎儿孕10周或超过10周胎死宫内；②1次或以上胎儿形态正常于怀孕34周或者不足34周时因先兆子痫或者胎盘功能不全而早产；③2次或以上在孕10周以内无法解释的自发流产，除外母体在解剖、内分泌的异常及父母染色体的异常。（2）实验室：抗磷脂抗体（2次以上，间隔6周）、狼疮抗凝物或抗β2糖蛋白1抗体阳性。以上至少1条临床标准（必须包含第3条复发性流产）和1条实验室标准。对照组50例，年龄（24~39）岁，平均（32.94±4.95）岁。试验组50例，年龄（25~39）岁，平均（34.86±4.42）岁。纳入标准：双方染色体正常，女方平素月经规律，周期25~34天，生殖内分泌激素及其他内分泌系统正常；排除标准：家族遗传病史，子宫畸形及无严重内科疾病。患者签署知情同意书，该研究获得医院伦理委员会批准，伦理批件编号：NKPH-EC-016。

1.2 方法 对照组予以依诺肝素钠治疗，试验组采用依诺肝素钠加用重组人粒细胞刺激因子，连续治疗2周后复诊随访。

1.2.1 依诺肝素钠治疗 依诺肝素钠注射液[国药准字J20180035，赛诺菲(北京)制药有限公司]。规格：0.4 mL∶4000 iu。用法用量：每日一次，皮下注射0.4 mL。

1.2.2 依诺肝素钠加用重组人粒细胞刺激因子 重组人粒细胞刺激因子[国药准字S19990041,厦门特宝生物工程股份有限公司]，规格：150 ug。用法用量：抽取150 ug的粒细胞刺激因子进行皮下注射，每周1次，依诺肝素钠用法用量同对照组。

1.3 观察指标 观察并统计两组血清β-hCG、雌二醇、孕酮水平、孕囊直径、胚芽大小以及早期流产率。血清β-hCG、雌二醇、孕酮值采用电化学发光法罗氏试剂盒测量，孕囊直径和胚芽大小利用阿洛卡B超机经阴道超声探头测量。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件处理，计数资料行χ2检验，采用[n（%）]表示，计量资料行t检验或秩和检验，均数采用（±s）表示，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 两组患者年龄、孕次、自然流产次数、吸烟史、饮酒史等差异无统计学意义，见表1。

表1 一般资料比较

2.2 两组血清β-hCG、雌二醇、孕酮水平以及卵黄囊直径、孕囊直径、胚芽大小比较 试验组治疗2周后孕囊直径、胚芽大小、血清β-hCG均高于对照组（P＜0.05），血清雌二醇、孕酮水平无差异（P＞0.05）；试验组治疗后无早期流产率（P＜0.05）。试验组治疗2周后试验组无早期流产，对照组流产率为8/50（16%）（P＜0.05），见表2。

表2 两组血清β-hCG、雌二醇、孕酮水平、孕囊直径、胚芽大小比较（±s）

表2 两组血清β-hCG、雌二醇、孕酮水平、孕囊直径、胚芽大小比较（±s）

组别 雌二醇（pg/mL） 孕酮水平（ng/mL）对照组试验组t值或F值/P t值或χ2值/P时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后血清β-hCG（mIU/mL）17554.61±652.41 1821825.59±420.82 16653.87±524.68 234500.48±560.27 0.210/0.890 4.158/0.01842.195 132.51±21.32 1126.62±15.16 124.31±16.52 1391.51±15.54 0.874±0.454 0.559/0.5726.668 15.65±5.12 135.59±4.09 14.35±3.28 618.46±18.21 1.719±0.162 0.35/0.07518.594孕囊直径（mm）17.35±2.35 285.16±1.08 16.58±2.14 1032.46±2.06 4.949±0.176 3.497/0.0006.254胚芽大小（mm）早期流产率8.11±1.25 20.12±0.50 7.88±1.35 25.67±0.76 3.648±0.302 14.309/0.000/0（0.00）8（16.00）/100/0.00

3 讨论

数据显示复发性流产的发生率1%~5%，对患者本人的身体和精神存在严重的打击，部分患者因此导致家庭解体，复发性流产困扰着临床医生和患者及其整个家庭。复发性流产可能与胎儿染色体异常、感染、内分泌异常（如甲状腺缺陷、糖尿病和多囊卵巢）、子宫异常、抗磷脂抗体综合征或其他自身免疫性疾病，当病因尚不清楚时，可以考虑生殖免疫失调的可能。针对生殖免疫失调使用免疫治疗是一个有争议的话题，各个学者和临床医生常结合自己的临床经验选择相应的处理方案，例如低分子肝素，虽然其并非常规保胎药物，但在众多的妇产科医生中使用广泛，并得到了积极的临床效果。依诺肝素钠属于糖胺聚糖，能与凝血酶Ⅲ项结合并对其进行催化。依诺肝素钠在临床上常用来易栓症和抗心磷脂综合征患者保胎，改善子宫胎盘血液微循环，利于胚胎着床发育，此外，避免出现胎盘血栓、脐带血栓等，降低死胎的机率[5-6]，因此临床上治疗抗磷脂抗体综合征合并复发性流产患者最常用低分子肝素。随着近年来的研究发现，治疗复发性流产采取依诺肝素钠加用G-CSF效果显著[7]，G-CSF是一种由内皮细胞、巨噬细胞和其他免疫细胞分泌的糖蛋白，作为生长因子和细胞因子。G-CSF的功能位点广泛存在于人体，一些研究报道G-CSF受体不仅存在于基质细胞、内皮细胞、骨髓细胞、成纤维细胞、单核细胞和巨噬细胞上，也存在于生殖系统的细胞上，如胎盘细胞滋养细胞、合胞滋养细胞、蜕膜基质细胞、子宫内膜腺细胞和滤泡细胞。几种免疫机制参与妊娠母体免疫反应：（1）控制自然杀伤(NK)细胞的细胞毒性活性，（2）Th1/Th2反应的平衡，以及（3）Th17和调节性T细胞(Treg)之间的平衡。在这一过程中，子宫内膜白细胞介素起着主要作用，其中包括粒细胞-集落刺激因子(G--CSF)。最近，研究人员发现G-CSF可诱导妊娠期滋养层的增殖、侵袭和维持：研究人员发现G-CSF通过促进子宫内膜血管重塑、胚胎粘附和侵袭以及调节子宫内膜免疫来改善反复种植失败患者的子宫内膜容受性，它还能抑制细胞凋亡，维持子宫内膜生长[8]。由于胎儿的半异体性质，妊娠是对母亲的免疫挑战，G-CSF可能参与了对有利于妊娠期免疫耐受的适应性变化的诱导。G-CSF将T细胞的细胞因子分泌谱转换为Th2反应，并促进IL-10产生的Treg和耐受性树突状细胞分化，这对防止流产起到非常关键的作用。

G-CSF能够降低流产率的证据主要来自于严重慢性中性粒细胞减少症国际登记处(SCNIR)，Boxer等人[9]在2010年报道，在妊娠期间接受1.07 g/kg/天G-CSF的中性粒细胞减少患者流产率为5%，而未接受G-CSF的患者流产这一比例为32%。G-CSF在妊娠期妇女的应用广泛，G-CSF降低自然流产率和早产率分别在2009、2012年获得批准，还有妊娠期使用G-CSF以减少子痫前期的频率于2013年在美国获得批准。

Scarpellini and Sbracia早在2009年提出在原发性不明原因复发性流产（平均流产次数5.5次）病例中使用G-CSF，治疗组的活产率为82.8%，对照组为48.5%(P=0.0061)[10]。Scarpellini and Sbracia另外一个研究报告了一项关于习惯性流产的随机安慰剂对照研究的结果，排卵后第6天开始治疗，每日给予G-CSF，两组患者的产科结果相似，流产率相似；无畸形报告。值得注意的是，G-CSF组的HCG水平显著升高，因为它们在妊娠第9周时平均比对照组高30%[11]。与本研究显示数据相似，试验组治疗后孕囊直径、胚芽大小、血清β-hCG均高于对照组（P＜0.05），且试验组治疗后随访期间无早期流产事件发生。血清β-hCG、孕囊及胚芽大小是体现胚胎发育的关键，本次研究发现依诺肝素钠加用G-CSF可有效降低流产率。在胎儿早期继续发育中，应用了G-CSF促进了绒毛的进一步生长，调节血管重塑，封闭局部的免疫排斥，为胎儿的发育提供了全方位的保护，使得流产率明显下降。通过随机分组，两组导致流产的不明因素可均化，更能说明G-CSF的治疗效果。

应用G-CSF医患均会关注其不良反应和风险，G-CSF的一个主要指征是化疗期间或化疗后，即恶性肿瘤的治疗中引起的白细胞减少，特别是发热性中性粒细胞减少症的预防和治疗。目前临床指南建议使用G-CSF没有看到肿瘤进展或淋巴增生性疾病的风险[12]。另外，骨髓捐赠者通常在捐赠过程后接受G-CSF，对健康骨髓捐赠者进行短期（3~15天）的大规模随访调查（通常13~16 g/kg/天G-CSF），观察期间未显示髓系白血病和或骨髓增生异常的风险并未增加[12]。通过既往有关肿瘤治疗的文献报道，在某些情况下，持续使用高剂量的G-CSF可能导致骨髓增生异常综合征(MDS)或急性髓系白血病(AML)的发展[13]，这是否实际上与疾病状态持续和在其他某些情况下，或潜在疾病的倾向，如中性粒细胞减少的问题，其原因仍然未澄清。另一个需要讨论的问题是，长期持续给药是否会导致细胞非整倍体率的增加，既往有研究发现在体外受精-胚胎移植助孕治疗中，卵泡液中高G-CSF浓度与良好的妊娠预后之间具有相关性，提示在卵泡期给予G-CSF对于后续妊娠具有积极意义[14-15]。我们的研究是在妊娠后，每周给予1次G-CSF，2周的随访数据显示未见明显的不良反应和严重不良事件，但长期的影响仍需要继续关注。G-CSF在近20年应用从卵泡发育、改善宫腔环境和子宫内膜容受性、促进胚胎种植、预防流产都有积极作用，临床使用效果仍需要大样本和更加严谨的前瞻性临床试验进一步证实。

综上所述，抗磷脂抗体综合征合并复发性流产患者在采用依诺肝素钠的基础上，加用重组人粒细胞刺激因子应用价值相对较高，风险较低，可改善妊娠情况，降低早期流产可能，值得临床推广和应用，具体的作用机制和广泛的治疗效果还需要更多的研究继续验证。