李俊杰 孙志佳

陈士铎,号远公,浙江山阴(今浙江绍兴)人。 陈士铎先儒后医,以“良医济世”为勉,治病多奇中,平生好学,可谓博览群医,采诸家之长,通过临床实践、归纳总结进而著书立说,以惠后学。 其著作之丰堪称著述等身,其中《辨证录》是陈士铎内科医理集大成之著作,有作序者言“实能阐扬《灵》《素》所未备、真有仲景诸公所未及”。 陈士铎通过五行生克变化、六脏七腑学说及命门肾水理论对咳嗽病,尤其是内伤咳嗽的病机演变进行了由浅入深的阐述,这对后世辨治内伤咳嗽提供了别具一格的经验理论。 本文试通过浅析陈士铎学术思想在咳嗽病辨治的脉络及理法方药的运用,为临床辨治内伤咳嗽提供更多可供选择的辨证和治疗思路。

1 《辨证录》内伤咳嗽的学术脉络及大法

陈士铎医理总体上承《灵枢》《素问》及《伤寒杂病论》的学术思想,诚如其人在《辨证录·凡例》自言:“是编皆岐伯天师、仲景张使君所口授,铎敬述广推以传世”,其源流可知矣。 陈士铎学说主要内容有三大方面:其一为五行学说、其二为脏腑学说、其三为命门—真水学说,在继承《灵》《素》基础上,均有自己的独门理解和阐发,并将之运用在内伤咳嗽的辨证论治当中。

在五行学说方面,《内经》中论述的是五行之常,而陈士铎重点阐释了五行之变[1],“各门辨证,专讲五行生克之理”为其五行学说核心学说观点。 五行变化如环无端,而变化的核心即生克二字,在《内经》基础上阐述了包括生中有克、克中有生、生不全生、克不全克、生畏克而不敢生、克畏生而不敢克等六个方面的内容。 故其所著书立说多以五行生克变化为基本观点,阐述各种疾病的发生发展并指导其临床辨治及遣方用药。 陈士铎认为:“大抵人之患病,虽种类繁杂,然其治之理法方药,不外乎阴阳五生克变化之运用,若能明五行生克之理,立足于此,其变亦可明了”“人病最多,集中所论,恐不足概世人之病,然生克之理既明,常变之法可悟,此编旁通治法,正有余也”。 因此在辨证施治过程中,无论辨病异同,或是明确用药方案,均不出此理,谓“辨病体之异同,证药味之攻补,五行生克,准情酌情,明如指掌”。 陈士铎也正是依循这一核心学说对内伤咳嗽的发展变化进行充分的阐述。

除了对五行学说的继承外,陈士铎在脏象学说上也有独特的理解。 陈士铎在《黄帝内经》藏象理论的基础上,提出了“六脏七腑”的学说,除原有的五脏六腑外,尤以胞胎为一脏、心包络(膻中)为一腑,并为“六脏七腑”。 其在《石室秘录·二论脏腑》曰:“五脏之外,胞胎亦为脏。 ……然既为一脏,何以不列入五脏之中? 因五脏分五行,而胞胎居水火之两歧。 不便分发,所以止言五脏而不言六脏也。……六腑外,更有膻中,亦一腑也。 膻中,即心包络,代君火司令者也。 膻中与心,原为一脏一腑。 两相表里,今独称心而遗腹中,非膻中不可为腑。”其中陈士铎结合命门学说,认为:“包络与心属火、脾胃属土,火生土。 脾土需借先后天之火,始能化物;后天火气在心包,先天火气在命门,心包之火生胃土,命门之火生脾土”[2],并以此论治因脾胃虚寒、子盗母气所致的虚寒咳嗽。

其三,陈士铎还深受赵献可、张景岳等人的影响,重视命门学说,并把命门作为十二经之主,六脏七腑十二经脉无不禀命门之火气方可生生不息。 《辨证录·中寒门》:“盖命门为十二经之主,……主不亡,则肺金必不为魄散之升。” 陈士铎早居江浙、后至岭南粤东等温热湿瘴之地[1],所见病者多为肺脾肾气阴不足,结合赵献可肾水之说[3],进而提出五脏皆含真水,若本脏真水不足,则水不能藏火,则有余之火又会继续损伤本脏阴水、耗伤真阴。 此说符合丹溪所言相火越位而妄动“煎熬真阴、阴虚则病、阴绝则死”之义。 基于此理阐述了命门之火宜补不宜泻,宜于水中以补火,尤其宜于火中以补水、使火生于水,而还藏于水,提出“急补其肾中之水,水足而火息,肾不克木,而反生木”“急补其肝中之水,水足而木旺,肝不克火,而反生火”“补其心中之水,以生君火,更当补其肾中之水以滋相火,水足而二火皆安,不去克脾胃之土,而脾胃之土自生”“补其脾阴之水,使水足以润土,而金之气有所资”“补其肺中之水,使水足以济金,而水之源有所出”等五脏真水补益大法,并提倡以六味地黄丸(汤)、四物汤、天王补心丸、归脾汤、六君/四君及生脉散等作为补益五脏真水、遏制邪火的首选方剂[4]。 五脏真水受损在内伤咳嗽的病机当中占了相当大的部分。

2 《辨证录》对咳嗽病因病机的认识

陈士铎对咳嗽病因病机的认识,主要体现在《辨证录·咳嗽门八则》中。 陈士铎辨治咳嗽病首先强调外感新咳与内伤久咳;而咳嗽起病可由外邪束肺所致,更多的是五脏循五行生克变化而互损,并邪气内生所致,而五脏真水受损是内伤咳嗽的根本。

2.1 强调外感新咳与内伤久咳

自张景岳开始,论咳嗽辨证不外内伤与外感,而陈士铎所言咳嗽表面上亦是外感内伤之辨,细细审之其言外感者亦不乏内伤之本因,如《咳嗽门》中的第一则“风寒外束,郁火内生”、第五则“阴虚气郁,外受风邪”、第八则“外寒束表、伏邪化热”均言外邪犯表,实有郁火内生、阴虚气郁、伏邪化热的病机所在,难以简单将之称为外感咳嗽,其实际上论述的是外感新咳与内伤久咳之别[5]。

2.2 五行生克变化是内伤咳嗽主要病机

陈士铎认为内伤咳嗽的病机主要是循五行生克之变导致脏腑内伤或功能失调,进而引起肺气上逆而咳嗽[6]。 若肺气本虚、复伤于肺,即随五脏五行生克、诸脏相传而为病。肺气既损,必病传其子母,故见肺脾与肺肾之不足;肾之不足在其阴,肝肾为乙癸同源、水木相生之脏,肾为肝之子,子之不足则盗其母气,则肝肾阴虚亦可见;肾水亏虚既见,循五行相克之理,则有肾火上炎心肺,继而有肺传肝、肝传脾、脾传肾之变;此为咳嗽内伤病机之本。 肺脾肾三者均为调水之脏,其本既虚,水液不行则为痰,或因寒邪束肺、郁火炼津为痰,或肾气虚弱、津聚上泛为痰,或脾胃虚寒、肺气虚弱而生痰,或阳虚气郁而生痰,故咳嗽又以痰为标。

2.3 五脏真水受损是内伤咳嗽根本病机

陈士铎认可张景岳所云“凡内伤咳嗽,必起于阴分”,又结合赵献可肾水—命火之说[7],提出五脏真水亏损是咳嗽的根本病机,其中肺为水之上源,肺中真水有余则自上而下雨泽诸脏;肾为水之根源,肾中真水充盈方自下而上蒸润万物,二者不足则大地枯槁,余脏如万物绿植既无天之雨露、又乏地之涌泉,五脏真水均会逐渐枯竭而亡。 此二者尤以肾水为重,若肾水枯槁,不能上制心火,反君相之火共灼肺金;肾水不涵肝木,则肝气旺盛有余则为邪气,肝木侮肺;水不归肾则留为痰饮,水湿困脾,上泛为痰阻于肺,可知肾中真阴之重要。 陈士铎对五脏真水虚损病机的重视在临床用药特点上尤为明显。

3 咳嗽分型

3.1 外感新咳

凡新发咳嗽者,必有外感之由,尤以风寒邪气为甚。 人病咳嗽初起,伴见鼻塞不通、痰必先清后浊、畏风畏寒者,乃先于外感风寒,然则有肺窍不通,气火不行则郁入于肺,故有内伤之虞,加重风寒束肺之证,“肺窍既不能通,而人身之火即不能流行于经络,而火乃入于肺,以助风寒之党矣”。 其治法本当外解风寒、内散郁火,宜甘桔汤、小柴胡汤是也。

其本有虚者,或人正气已虚,其虚在阴者,肝气不平则侮金,若受风邪来犯,单用祛风散邪之品治之,徒使其阴虚愈甚,治宜平肝而兼之以补肾之剂,即滋水涵木、木气亦平,自拟平补汤、涣邪汤,此二方以百合、陈熟地、玄参、麦冬、茯苓、白术补肺、肾、脾之三经,兼以白芍、柴胡、香附柔肝解郁,肝经郁解则肺中风邪自散。 “三经之气,非脾胃之气不行”,尤以人参健运中焦脾土,中焦通则灌溉四旁,肝肺肾可生矣。

或有春夏不咳,一至秋冬,则咳嗽不止、气喘难卧者,陈士铎认为此证系因春夏腠理疏泄、邪气出入自如,所以春夏不咳嗽;春夏虽然不发病,但仍有邪气伏藏在内,一遇秋冬皮肤致密,邪无外泄之机,伏邪郁而为热,与时令寒邪合于肺中,故而咳嗽。 其治不可纯用解散风寒之药,一味的发散解表反而耗散肺气,更不能抵挡外邪内犯、内热亦愈甚。 陈士铎指出应治其宜攻补兼施,既舒其内郁之热,而复疏其外入之寒,则本既不伤,而末亦易举也,自拟两方,药用以峻猛走窜之大黄合白芥子、陈皮速通郁闭之痰[8],兼可通下宣上;肺主气而气为血帅,气不行则血病,故用当归、川芎补血活血、行气消痰;益黄芩、生地、花粉、白芍、贝母清热滋阴,薄荷、荆芥、款冬透表达邪,白术、神曲、茯苓、甘草健益中土,一味桔梗载药上行以达肺。 此则解纷开结,内外两益。

3.2 内伤久咳

余者咳嗽,皆言五脏内伤。 或是因外邪不除、久则肺气受损,继而由五脏生克、子母相及之变,五脏真元受损而咳,即“五脏六腑皆令人咳”。

若人既受风邪而咳,却自认为咳嗽小病而不治、失治,久则肺虚难愈。 陈士铎认为此时虽标实并见、虚及子母,却不必分而治之,实应取效于“既有利于子母,而复有益于咳嗽”,自拟善散汤、宁嗽丹,方中补虚用二冬、生地、玄参、甘草、花粉等以安肺、健脾、润肾,祛邪用苏叶、桔梗、款冬、黄芩、贝母等以散风、清火、消痰。

其人症见咳嗽牵引腰腹,甚则喘息气逆、俯仰不利者,属风寒虽散,而痰气不清,当治之以清肺化痰。 但纯治痰而不效,陈士铎云:“痰之标在于肺,痰之本在于肾,不治肾而治肺,此痰之所以不能去。”其人肾气虚,脾胃饮食精气,游溢入肾,肾虚不受则上泛为痰;肺失充养,心火相乘,炼津为痰,此二者致使生痰上泛外越。 其治宜以“子母两富汤”加味,以熟地大滋其肾水,以麦冬安其肺金,加芍药、柴胡、甘草以舒其肝胆之气,使其不来克脾胃之土,则脾胃之气易于升腾,上使救肺,而下可救肾,则外邪亦易散。

其人久咳不愈,伴见咳吐涎沫,伴血腥之味者,大多医家认为此为痰湿蕴肺,陈士铎则认为是久咳伤及肺系津液,病传肾水所致。 肺主通调水道,然肺虚津亏,水道干涩,肾水无上源之水灌溉,水不制火,肾中相火独炎,上合心中君火,共加于肺,由此可知肺为诸邪首攻之地。 故本证首当保肺、治肺,宜润肺金之燥;但陈士铎又云独润肺金,肾水不制肾火使其上冲燔灼肺金,子盗母气未能止,此治失宜,“此肺肾必宜同治也”,治予子母两富汤、夜露饮,以熟地、麦冬、芡实、山茱萸、贝母诸味专补肺肾二经水液,使上源之水有余,使之如镜湖高悬、飞泉流瀑而下泽亦得充盈。如若失治,转瞬则五脏随之衰微,外应筋爪、毛发、唇面形衰而色枯,“咳引胸背,吊疼两胁,诸气郁,诸痿喘呕,嗌塞血泄”等种种真脏危候俱现,可知肺肾阴虚为恶候之始。

其人同是久嗽不止,伴见纳差纳呆、饮食不化、咯痰不止者,陈士铎认为是中焦脾胃阳气因食寒饮冷而受损,脾胃阳气虚弱,母病及子所致,正如《脾胃论》云:“脾胃之气既伤, 而正气亦不能充, 而诸病之所由生也。”[9]肺脾本是子母之脏,肺金为脾土之子,脾胃既虚,肺子受邪,若治之“不补母以益金,反泻子以捐土”,反而进一步加重子盗母气的削弱脾土,肺气愈虚。 故其治法“不可仅散肺之邪,而当急补肺之气;不可仅补肺之气,而尤当急补脾胃之土矣”;同时脾胃内生虚寒,必当补火以温土,陈士铎认为“心包生胃土,命门生脾土”,故自拟“补母止嗽汤、助金汤”二方,以“补脾胃之圣药”陈夏六君子汤及麦冬以健脾温中,培土生金;辅肉桂、炮姜以补心包、命门之火,并增入苏叶、苏子、紫菀、款冬、百部、百合、桔梗等补肺散邪之味,则子母两得,而久嗽得安。

其虚在阳者,多见于老年之人,如《内经》云:“六七三陽脈衰于上……六八陽氣衰竭於上”,上焦阳气虚弱,津液不行,聚而成痰;下焦阳气浮越,孤阳用事,炼液为痰。 老痰凝聚,阻碍气机,气行不畅则邪气无走消之途径,故陈士铎云:“用消痰清肺之药往往不验者,盖徒治其痰,而不理其气也”,用六君子汤、自拟化老汤,方中以人参补阳气之虚,陈皮、柴胡开郁气之滞,茯苓、白术、芥子、款冬花消痰结之块,栀子、地骨皮、生地、白芍、麦冬祛久闭之火。 此方用药有资益而无消削,重在益气理气,使老痰得化,邪有去路,则咳嗽易除也。

有人久病咳嗽,吐痰色红,似血非血,伴见盗汗、腹泻、潮热,看似肺肾阴虚欲竭,肾中相火上炎心肺所致。 然陈士铎认为此系脾病传肾,成于阴虚之证。 此证起于肾水枯槁,不能上制心火,反君相之火共灼肺金,故见“发热而夜重、咳嗽而汗泄”;肺金既败,不能制约肝气,反侮于肺,则“胁痛而气壅”;肝气旺盛有余则为邪气,肝木乘脾,则“肠鸣而作泄”;脾虚则运化失能,水液代谢失常,水不归肾,留为痰饮,则肾水其干枯愈甚。 如今诸症俱见,初为肾水枯竭,久病则传于四脏,故其治必五脏兼治,自拟“转逆养肺汤、止传汤”。 首先亟需平肝滋肾以玄参、熟地、山茱萸、补骨脂、(淮)牛膝,则肝平而不与肺为仇,肾滋而不与心为亢;兼以麦冬、沙参、百合、桑叶、茯苓、贝母健脾润肺,使肺脾气阴充足,一则不惧木贼来犯,二则使二脏不与肾为耗,方可“水精四布、下输膀胱与肾”;肺脾肾三阴得补,益用五味子敛阴生津,固摄阴津。 本虚既已无忧,尤需以地骨皮、丹皮清虚火,车前子、白芥子、炒荆芥化痰结。 陈士铎云:“(以此方)补其阴而泄自止,阴旺则火息不去烁金;金安则木平不去克土,所以消痰而化其火炎之色,止泄而撤其金败之声,故肠鸣、盗汗尽除,而咳嗽亦愈矣。”

4 方药分析

统计陈士铎在《辨证录·咳嗽门》中的用药规律,扶正祛邪是陈士铎继承《内经》及诸多医家思想的根本治疗原则,同时有着自己的独特用药观点。 具体见表1。

表1 《辨证录》咳嗽分型及治法方药

4.1 驱外邪宜轻

陈士铎所言外感新咳,所感邪气均属风邪为主,“风为百病之长”,多夹杂寒邪;同时陈士铎地处江浙、岭南之地,地理气候湿热,其风寒邪气虽感而不甚、不深、不重,五脏气阴反是多有不足[10],故其用药多为桔梗(4 次)、苏叶(3次)、柴胡(6 次)、桑叶(1)、荆芥(3 次)、薄荷(1 次)以及百部(1)、款冬(5),均属轻灵柔润、轻舒外邪之类[11]。 其意非独是驱邪外出,嘱意在开放腠理,并通过补益五脏、鼓动正气,以正驱邪,符合陈士铎“不可重用寒凉以抑其火,亦不可多用燥热以助其邪,用和解之法”的提纲,故不用麻桂等竣猛燥烈、发散之品,避免“徒虚其外,愈不能当风寒之威;徒耗其中,益转增其郁热之势”。 总体上契合了肺为上焦华盖、体质清虚柔润、喜润养而恶燥烈的生理特性,与“治上焦如羽、非轻不举”的思路不谋而合。

4.2 逐内邪需稳

在针对驱逐内邪方面,《内经》云:“邪之所凑,其气必虚;正气存内,邪不可干。”人体正气亏虚之处,不仅是外邪进犯、亦是内邪滋生之处。 陈士铎认为,痰饮是内伤咳嗽内邪之首,其成因可分为两大方面。 其一因虚致实,咳嗽病者,正虚在肺脾肾三者,均为主水之脏,肺主调水、脾主制水、肾主蓄水,此三者脏气亏虚、水液代谢失常、不归三脏则泛为痰饮之邪。 其二因实致实,因五脏气机失调则有气郁结痰、郁火炼痰之变化。 故陈士铎善用理气、祛火以消痰,兼佐以部分活血药物。 其中化痰为主的药物有;白芥子(4)、浙贝母(4);理气为主的药物有陈皮(4)、柴胡(6)、香附(1);祛火为主的药物大黄(1 次)、栀子(1)、车前子(1)、地骨皮(3)、牡丹皮(1);活血用药为川芎(1)、当归(1)。 同时,内邪之所生、正气之所虚,故驱逐内邪之药不可峻猛燥烈,上述用药多属祛邪不伤正之品,甚至本身兼具补益之效能。 久病内伤咳嗽辅以活血之法,正如《血证论》说:“须知痰水之壅, 由瘀血使然, 但去瘀血则痰水自消”[12]。

4.3 重视脾胃中土

陈士铎在咳嗽病辨治上重视扶正,在治疗内伤虚证咳嗽时首选用药为麦冬、熟地、茯苓、白术、人参,均属轻灵清润、补益气阴之类[5]。 可以看出,整体上首先以健脾为主,一则健运中土,灌溉四旁,“三经之气,非脾胃之气不行”,兼可扶土不受木乘;二则培土生金,脾为气血生化有源,上输于肺,肺中气津可生;三则培土制水,使中焦游溢精气、不至于聚为水湿,又能制约肾水、不至于泛为痰饮。 故补益中焦脾土是陈士铎辨治内伤咳嗽一大特点。 同时,善用益火补土法,以肉桂、炮姜温补脾土,尤以肉桂一味妙药,“妙在补命门心包之火”,一味而两得,此为陈士铎治脾胃脏腑之要药[13]。

4.4 重视五脏真水

五脏真水亏损是陈士铎所论内伤咳嗽的根本病机,其在用药上尤其体现这一观点。 在《咳嗽门八则》中陈士铎组方善用四物、四君、六味地黄、生脉散诸方之意,取二地、二冬、人参、茯苓、白术、甘草为主药补益五脏真水,沿用赵献可“滋养肾水、金水相生”治疗五脏真水受损的主张,故重用“熟地、麦冬”对药,以期肺肾同补,补肺以充上源之水,使下泽得润,又不受木侮、不受火乘;益肾以盈下游之泉,蒸腾上呈以充肺金,并可制心火、涵肝木。 陈士铎又十分推崇熟地,将之称为“至阴之药”,认为“世人以其腻滞,弃而不用,亦未知其功效耳”,陈士铎善用大剂量(111.9 ~596.8 g)、大比例(占所在方剂药量40% ~80%)的熟地,借其至阴、主静主沉降之性,正当用以为君,量大则力宏,专入下焦肾中益精生髓而大补肾水之乏,往往能收重剂起沉疴之效[14]。 陈士铎又提出“胃为肾之关门,肾中枯槁,全藉胃之关门,搬运水谷以济其困乏”[15],故用四君子联合麦冬补益肺胃并以之滋润肾水。

5 《辨证录》治咳理念的现代应用

陈士铎运用五行生克、肾水命火及中央脾土等理论指导临床辨治内伤咳嗽,尤其推崇运用五行理论指导临床,认为五行生克是临床辨治咳嗽等内科病的基础,在《辨证录·跋》云:“斯编辨病体之异同,证药味之攻补,五行生克、准情酌理,明如指掌,即不善于导养者,读之亦能知所从事”,现代众多医家亦常循用此理。 如湖南范伏元教授[16]认为五脏六腑皆令人咳,内伤咳嗽非独一脏,指出某行脏腑病变,常通过五行生克累及其余四行,故但凡论治之,先以本脏为本,选定主方,再顾及其他四行之变故,以一两味药安抚各脏,分而调之,合而治之。 贵州戴永生教授[17]强调了咳嗽病位在肺,与五脏六腑功能失调有关。 尤其肺金肺阴不足,根据五行相生相克及相乘相侮关系,可有肺金不足导致脾土虚弱、肾水不生、心火乘之、肝木侮之之变化。

亦有重视中焦脾土的医家,如广东刘小虹教授[18]认为治疗咳嗽尤须重视培土生金法,脾气健方可肺气充,不可忘培育后天之本,常使用五指毛桃、茯苓、白术、淮山、紫苏子、苦杏仁加减治疗肺脾气虚的咳嗽病患者。

亦有提倡补益命火真水者,如广东陈根成教授[19]、孙志佳教授[20]在临床上通过补益命门之火、温煦肺肾以治疗五脏虚损相关的内伤咳嗽,这与陈士铎所强调“五脏六腑得此命门之火方能正常司职”的观点相一致。 云南韦衮政教授[21]认为反复咳嗽的患者多损伤五脏真水,尤以肺阴不足为主,使得阴不潜阳、虚热内蒸。 故以阴不足、虚热生立法,治以沙参麦冬汤滋阴润肺,宣肺止咳。 江苏省名中医韩树人教授[22]则从肾治咳,指出宿疾咳嗽多年,辨证属脾肾双亏者,多遵从“不扶其土,无以生金;不固其下,无以清上”的原则,治以益肾水扶脾土为主,以金水六君煎、四君子加味以补益脾肾真水,霍然取效。

6 结语

陈士铎治疗内伤咳嗽,以脏腑的五行生克变化为核心,结合脏腑理论、命火肾水学说来阐明其发展的方向和规律[23],善用培土生金、金水相生、佐金平木等治法。 陈士铎认为“人病最多,集中所论,恐不足概世人之病,然生克之理既明,常变之法可悟,此编旁通治法,正有余也”,故将“五行生克变化”作为临床辨治咳嗽等内科疾病时最基本、最根本的临床思路,故谓“辨病体之异同,证药味之攻补,五行生克,准情酌情,明如指掌”,强调后世医者应明“五行生克之理,生中有克,克中有生,经权常变,颠倒纷纭”,劝诫我等后学“贵人善读之耳”。