许丹婷 彭坤世 黄子津 郭锡全

早发性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency,POI)是指女性在40 岁以前出现卵巢功能减退甚至衰竭的一组临床综合征,可并发较严重的心血管事件、骨质疏松、神经系统及心理疾病等,患者生活质量严重下降。 有研究[1-3]调查发现女性POI 发病率逐年升高且呈年轻化趋势。 目前西医治疗存在药物副作用多、相关法律法规及伦理存在争议、部分治疗措施存在诸多技术难点等问题[4-5],寻求安全有效的治疗方案仍是POI 临床研究的重点之一。 针灸疗法具有简便、不良反应少且临床疗效确切的特点,近年被广泛应用于治疗POI,但临床对于针刺治疗POI 取穴规律归纳总结文章较少,本研究将基于数据挖掘的方法分析探讨针刺治疗POI 的常用取穴、穴位特点及组方规律,为临床针刺治疗POI 提供治疗思路及取穴参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源及检索策略

通过中国知网(CNKI)、万方数据知识服务平台(WanfangData)、维普数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)等检索平台进行数据检索,检索词为“卵巢早衰+premature ovarian failure+premature ovary failure+卵巢功能早衰+早绝经+早发性卵巢功能不全+POI+卵巢功能减退+卵巢衰竭”+“针刺+针灸+针法”。 通过数据库检索共获取983 篇相关文献,通过筛选最终纳入99 篇文献,共提取组方114条,涉及腧穴69 个,总频次为1151 次。

1.2 文献筛选策略

1.2.1 纳入标准 (1)针刺治疗POI 的临床研究文献,研究类型可包括随机试验、病例观察等,病例数≥20 例;(2)研究对象为确诊POI 的患者;(3)干预措施:单纯针刺或以针刺为主要治疗手段,可结合电针、中药、西药、艾灸、推拿、耳穴压豆等。

1.2.2 排除标准 (1)综述、meta、系统评价、临床治疗经验、动物实验、个案报道、重复发表的文献及病例数≤20 例的临床研究文献;(2)研究内容不吻合;(3)无法获取全文者;(4)耳针、脐针等微针类文献。

1.3 数据提取与规范

通过Note Express 对检索所得文献进行查重,去除重复的文献,再根据标题、摘要对文献进行初筛、分类,通过全文阅读筛选出最终纳入的文献,使用Excel 进行穴位组方、作者、发表年份、治疗周期、干预措施等信息的提取,若文献中针灸处方为辨证取穴,则以“主穴+一组配穴=一条处方”为提取标准。 穴位提取完毕后依据1991 年WHO 颁布的《针灸穴名国际标准》[1]及中华人民共和国国际标准《腧穴名称与定位》[2]进行穴位名称规范化,建立POI 的针刺处方数据库。

1.4 数据分析

运用Excel 建立矩阵进行腧穴频次统计,并对干预措施、穴位归经及特定穴情况进行频次分析,再将矩阵转化为数据透视表后导入SPSS Modeler 18.0 进行腧穴复杂网络可视化展示,并运用Apriori算法进行高频腧穴间的关联规则分析;运用SPSS 20.0 中的系统聚类分析方法对高频腧穴进行聚类分析并绘制系树状图。

2 结果

2.1 描述性分析

2.1.1 干预措施 在99 篇针刺治疗POI 的文献中,涉及的干预措施包括单纯针刺、电针、温针灸,以及联合疗法包括针刺联合艾灸、中药、西药或推拿拔罐等,其中最为常见的干预措施为针刺联合中药,占比33%,其次为单纯针刺,占比17%,再次为针刺联合西药,占比15%。

2.1.2 取穴频次分布 对114 条处方进行腧穴频次统计,共涉及腧穴69 个,累计频次1151 次,应用频次较高的腧穴前五依次为关元(110 次)、三阴交(102 次)、肾俞(78 次)、子宫(69 次)、太冲(65次),应用频次≥30 次的腧穴共计13 个,具体见表1。

表1 针刺治疗POI取穴处方高频腧穴分布情况

2.1.3 穴位归经 将114 条处方所涉及的69 个腧穴进行归经整理,足太阳膀胱经所属腧穴占比最高(13 个),其次为任脉(9 个)、督脉(9 个);任脉腧穴应用频次占比最高,随后为足少阴肾经、足太阴脾经,具体见表2。

表2 针刺治疗POI 取穴处方穴位归经

2.1.4 特定穴分布规律 114 条穴位处方涉及10类特定穴,包括35 个腧穴,应用频次占总频次的65.25%,交会穴涉及腧穴数目最多,为11 个,应用频次最高的特定穴前三位为交会穴、五输穴、募穴,具体见表3。

表3 针刺治疗POI 取穴处方特定穴使用频次表

2.2 关联规则分析

关联规则可提示处方中存在的两个或两个以上腧穴之间的配伍方式,置信度提示前项出现的基础上后项出现的概率,支持度则提示前后项同时存在整个事务集中的概率,运用SPSS Modeler 18.0 将针刺治疗POI 应用频次≥30 次的腧穴进行关联规则分析,得到网状图,见图1。 使用Aporiori 算法建模得到支持度≥20%,置信度≥80%的关联群前5列表,见表4。 其中“三阴交—关元”支持度最高,提示99 篇文献中三阴交与关元同时出现的概率高达96.49%,关元在三阴交出现的基础上同时出现的概率为90.90%。

表4 针刺治疗POI 关联规则前5 位分析结果

图1 针刺治疗POI 关联规则网状图

2.3 聚类分析

通过SPSS Modeler 18.0 将针刺治疗POI 应用频次≥20 次的腧穴进行聚类分析,得树状图,见图2。 从图中可见腧穴被分为7 个有效聚类群,百会—神庭、太冲—太溪—三阴交、关元—子宫、气海—归来、肾俞—次髎、中极—命门、血海—脾俞—肝俞,结合使用频次又可分为两大类,一类是重点用穴,包括关元、子宫、三阴交、太冲、太溪;另一类为辨证配穴,分别为百会—神庭、气海—归来、肾俞—次髎、中极—命门、血海—脾俞—肝俞。

图2 针刺治疗POI 聚类分析树状图

3 讨论

POI 在中医古籍中并无确切的病名记载,现代中医根据POI 的发病特点、临床症状,将其归纳于“月经过少”“闭经”“经水早断”“血枯”“不孕”等范畴,多认为POI 多与肾虚天癸竭,冲任亏虚相关。 古代医家傅青主认为“女子七七而天癸绝,有年未至七七而经水先断者,人以为血枯经闭也。 谁知是心肝脾之气郁乎”,心肝脾之气郁结,全身气机升降失常,致肾气郁而不宣,经水定期充盈溢泄功能失常;现代医家[6]多认为本病发病以阴血常虚、肾精不足为主,与肾、肝、脾、冲任密切相关,治疗以滋补肝肾、养血调经为主。 总的来说,POI 的病机为肾虚、冲任亏虚,治疗以调补冲任、补肾为主。 目前中医对于POI 尚无统一的治疗方案,本研究通过探讨针刺治疗POI 的取穴规律以期为临床提供穴位处方参考。

3.1 从腧穴应用频次分析针刺治疗POI 取穴规律

从本研究统计学结果可知,临床治疗POI 应用频次最高的穴位为关元,其次是三阴交,肾俞、子宫、太冲也是应用频次较多的穴位。 POI 本属肾虚、冲任亏虚,而脾为后天之本,运化水谷滋养先天之精,若脾虚则天癸无以为充养,血海空虚,经水渐短;肾藏精,肝藏血,精血同源,相互化生,肝血有余则下注血海,如若肝疏泄、藏血功能失调,则影响肾、冲任功能。 故取穴亦应以补肾、调补冲任为主,辅之疏肝健脾,令冲任和调,血海溢蓄有常。 本研究得出的应用频次较高穴组功能与此不谋而合。《类经图翼》言关元为 “男子藏精,女子蓄血之处……可集聚小肠经气血,传导任脉水湿,可通利任脉,通则不痛”。 此穴是三阴经与任脉的交会穴,是人体元气之根本,可调补肝脾肾,尤可补肾培元;《针灸穴名解》提出三阴交可治疗肝经、脾经、肾经三证属血分者,其作为足三阴经交会穴,针之可健脾补肝益肾,间接调节“肾—天癸—冲任—胞宫”轴,平衡该生殖轴功能状态。 有学者研究发现温针关元配合电针三阴交可有效改善卵巢性激素水平及卵泡生长发育状态,提高卵巢储备[7-8]。 肾俞作为五脏腧之一,亦具有补肾益精的功能,太冲作为肝经原穴,可疏肝解郁,结合子宫穴调本固经,可使阴阳平衡,气血和调,经水渐生。

3.2 从经脉应用频次分析针刺治疗POI 取穴规律

从穴位归经来看,针刺治疗POI 取穴多集中于任脉、肾经、脾经,主要以阴经穴位为主。 任脉主血,为阴脉之海,作为生养之本而“主胞胎”,与女子月经来潮及妊娠、生殖功能关系密切,任脉、冲脉气血旺盛是有子的必要条件[9],现代学者[10-11]认为中医“肾—天癸—冲任—胞宫”轴与西医“下丘脑—垂体—卵巢—子宫”生殖轴具有类似的功能,调补冲任能够有效调理生殖轴,调整卵巢功能;肾为先天之本,主藏精,主司发育生殖,且肾经与冲脉并行,与任脉相交于关元、中极,与胞宫紧密联系,且POI病机主要为肾虚、冲任亏虚,治当以肾经为主;《河间六书》言“天癸既竭,乃属太阴经”,脾经与冲脉相交于公孙穴,循行经过下腹,且脾为后天之本,主运化水谷精微,是气血生化之源,充养先天之精,维持正常生殖机能。 有学者[12]通过检测阴经穴位体表微循环总结出阴经穴位可反映月经周期变化的特异性,通过针刺阴经相关穴位可起到调节月经量与周期的作用。

3.3 从特定穴应用频次分析针刺治疗POI 取穴规律

从特定穴使用上来看主要以交会穴为主,以关元、三阴交应用频次较高,其次为五腧穴及募穴。交会穴是多条经脉交汇通过的穴位,可以治疗所属经脉及相交经脉及其脏腑的病症,可同治多条经络,取穴关元、三阴交可以同调任脉、肝经、脾经、肾经经气,调和脏腑,改善卵巢功能;募穴是脏腑之气输注于胸腹部的腧穴,多用于治疗脏腑疾病,多与背俞穴相配伍;五腧穴是脏腑气血输注出入的重要节点,对调理本经和本经脏腑气血具有重要意义。五腧穴中多选肝经、肾经输穴,体现“病时间时甚者取之输”的取穴特点,且POI 患者多见肝气郁结、气机不畅,肝调畅气机、藏血功能异常,加之肝肾同源,金水相生,取肝经、肾经输穴可疏肝解郁、补益气血,维持胞宫正常功能。

3.4 从关联规则分析看针刺治疗POI 穴位配伍规律

通过对高频腧穴进行关联规则分析得出“三阴交—关元”支持度及置信度最高,关元为任脉经穴,是足三阴经与任脉的交会穴,为男子藏精,女子蓄血之处,有调补冲任、温煦胞宫、健脾补肾养肝的作用[13],又因关元位于腹部,可发挥其“腧穴所在,主治所及”的功能;三阴交是足太阴脾经穴,亦是足三阴的交会穴,通过足三阴经循行入腹与胞宫相连,发挥“经脉所过,主治所及”的作用,《针灸穴名解》记载“其所治之证,多关经血胎产及子宫精室各症”,两者相配能发挥补肝肾、调冲任、益气血的功能。 有现代医学研究发现,子宫和关元在L3 ~ L6的脊神经节内有传入投射汇聚, 与三阴交所属神经节段有相近或重叠的部分, 可知子宫与关元、三阴交存在神经方面的联系[14-15]。 也有研究发现艾灸关元、三阴交可以改善大鼠卵巢组织病理损伤及卵巢早衰的症状[16]。

3.5 从聚类分析看针刺治疗POI 穴位配伍规律

通过对使用频次≥20 次的腧穴进行聚类分析可分为两类腧穴,一类重点用穴,包括关元、子宫、三阴交、太冲、太溪;另一类为辨证配穴,分别为百会—神庭、气海—归来、肾俞—次髎、中极—命门、血海—脾俞—肝俞。 关元、子宫、三阴交、太冲、太溪,调补冲任、补益肝肾,是治疗POI 的主要穴位;另一类为辨证配穴,可分为5 小类,百会、神庭,有调和阴阳,镇静安神的功效,可用于精神状态较差、睡眠质量一般的患者;气海、归来,有益气活血,调经通络之效,对于血瘀较重的者可用;肾俞、次髎,补肾祛湿;中极、命门可加强温阳化气;血海、脾俞、肝俞,补益肝肾,理气活血,对于肝肾亏虚者可辨证加减。 临床可根据辨证灵活选用以上以上穴组。

3.6 思考与展望

通过对临床针刺治疗POI 文献进行整理归纳,可知关元、三阴交为POI 治疗处方中的核心组穴,从中医经络角度而言,二穴可通过同时调节多经经气而起到补肝肾、调冲任、益气血的作用,从而对“肾—天癸—冲任—胞宫”轴进行调节;从西医生理病理角度而言,可通过体液、神经调节卵巢功能从而影响“下丘脑—垂体—卵巢—子宫”生殖轴功能。 临床可以多开展以此两穴为中心的临床大样本、高质量研究以进一步阐明相关干预机制,并寻求更有效的治疗方案诸如针刺手法、干预方法、干预时间等。 此外,本研究存在以下几点不足:(1)未对纳入文献进行质量评价,文章质量良莠不齐;(2)未对纳入文献进行辨证分型分析;(3)部分纳入文献涉及耳穴、经验穴及分期针灸法,未对此进行整理分析。

4 小结

随着现代社会工作、生活压力的不断增加,社会女性身体、心理多处于亚健康甚至超负荷状态,致使POI 发病率逐年上升并呈现向年轻化发展的趋势,且目前POI 发病机制尚未完全明确,西医治疗存在副作用大、诊疗方案待进一步完善、技术难点待攻克等难题,临床亟需安全有效的治疗措施。 针刺临床应用于治疗POI 收效甚佳,但各医家针刺处方诸多而无统一取穴标准,本研究通过数据挖掘分析针刺治疗POI 取穴规律,以期能为临床优化组穴处方提供一定参考。