薛国煌，黄琳琳，吴少雷

（福建省莆田市涵江医院，福建 莆田，351111）

痤疮是临床常见的发于面部的炎症性皮肤病[1]。紫外线照射、压力、肥胖、饮食、吸烟、睡眠障碍、化妆品、药物、过度清洁皮肤可引发或加重痤疮[2]。痤疮的发病机制复杂，与遗传易感性、雄激素刺激导致皮脂分泌增加、脂质成分的改变、毛囊角化过度、细菌定植以及炎症反应紧密相关。而细菌定植主要涉及疮疱丙酸杆菌和皮肤炎症反应。痤疮引起的炎症后色素沉着分为两种，深色皮肤类型表现为炎症后色素沉着过度，在较浅皮肤类型中表现为离散的红斑[3]。

强脉冲光（intense pulsed light,IPL）通过特定波长的光刺激氧自由基生成杀菌抑菌、降低皮脂分泌、缓解炎症、恢复皮肤弹性，疗效显著，在皮肤色素性疾病的治疗中已取得较好效果。果酸是一种换肤治疗的有机酸药物，可有效地促进胶原蛋白合成、改善角质层、抑制细菌生长适用于治疗轻中度痤疮[4]。为进一步联合治疗在痤疮后红斑患者中的治疗效果，本文选取痤疮后红斑患者64例，分析IPL联合果酸的临床治疗疗效及安全性。

1 材料与方法

1.1 一般资料

以我科皮肤门诊2020年4月—2021年4月收治的面部痤疮后红斑患者64例。纳入标准：①年龄18周岁及以上；②确诊为面部有痤疮后红斑的患者。③愿意接受治疗及定期复诊随访者上报不良反应；④治疗期间能严格遵治疗后注意事项者。排除标准：①对果酸过敏者；②以往进行过水杨酸及 IPL 治疗的患者。③近1个月有治疗痤疮药物使用史；④瘢痕体质者；⑤妊娠期以及哺乳期的女性；⑥面部其他疾病或创伤者。随机分为2组，试验组34例和对照组30例，两组基线资料比较无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 基线资料比较（ ；n，%）

表1 基线资料比较（ ；n，%）

1.2 方 法

1.2.1 对照组（强脉冲光）

治疗仪器(丹麦 Ellipse)，术前需要洁净患者面部，涂擦冷凝胶，戴眼罩；选择适用于患者的滤光片，治疗头紧贴于患者面部，脉冲为2个，延迟为40 ms，让能量密度始终保持在16～22 J/cm2的安全范围 (脉冲延迟时间、脉宽、以及能量密度可根据患者得面部痤疮程度适当调整)。治疗结束后外敷保湿面膜及冷喷15～20 min。患者每4周使用IPL治疗 1 次，以 1次治疗为 1 个疗程，共6个疗程。

1.2.2 试验组（强脉冲光联合果酸）

在对照组的基础上加用果酸（芯丝翠，百互润贸易有限公司）治疗，试验组患者IPL治疗后2周给予果酸治疗，共6次。果酸的起始浓度为20%甘醇酸(PH值1.6)，术前需要洁净患者面部，眼角、唇周、鼻翼前涂保护霜，然后在面部涂果酸，需避开眼周和唇周，静敷时间为2～6min，在患者面部出现红斑等不适症状时，采用中和液进行中和，治疗结束后，采用保湿面膜及冷喷进行外敷，时间为15～20 min。每次治疗后观察患者面部皮肤耐受程度，逐渐增加果酸浓度(35%甘醇PH值1.3、50%甘醇PH值1.2)或果酸溶液停留于面部时长，记录治疗后发生的不良反应。

注意事项：注意事项：①每次治疗前与治疗后对患者的面部进行拍照（注意光线及环境保持同步）。②治疗期间患者注意保湿修复防晒。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效判定标准

痊愈为痤疮后红斑完全消退或消退 85% 以上；显效为痤疮后红斑消退 55% 以上；好转为痤疮后红斑消退 35% 以上；无效为痤疮后红斑消退不足 35%。总有效率=痊愈率显效率。

1.3.2 红斑程度积分

痤疮后红斑程度积分参照痤疮疤痕程度分数系统[5-6](qualitative scarring grading system) 拟定。0分:自然光线下,肉眼观察无红斑；2分:自然光线下,肉眼观察可见轻度红斑；4分:自然光线下,肉眼观察可见中度红斑；6分:自然光线下,肉眼观察可见重度红斑；

1.3.3 不良反应

比较两组患者治疗6个疗程后的不良反应情况（包括水疱、瘙痒、脱屑、色素沉着、刺痛感），随访3个月。

1.4 统计学方法

选用SPSS23.0软件对数据分析，计数资料以n（%）表示，行χ2检验；计量资料以（）表示，行t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效

试验组临床疗效总有效率为73.52%与对照组的56.66%比较，明显较高（P＜0.05），见表2、图1。

图1 患者治疗前后的临床对比图

表2 疗效比较 [例（%）]

2.2 两组治疗前后红斑程度积分

治疗前两组患者红斑程度积分对比，均无统计学意义（P＞0.05）。治疗6个疗程后，两组患者的红斑程度积分显著降低，试验组的(4.326±1.085)分与对照组的(5.671±1.241)比较，明显较低(t=4.661，P=0.034)。

2.3 两组不良反应

治疗期间，两组均未出现明显不良反应，试验组果酸治疗后（3～5）天内少部分患者出现面部瘙痒、灼热感，经面膜和冷喷后均自行缓解。

3 讨论

痤疮是一种临床常见的皮肤病，多发于青少年时期，男女均可发病[7]。痤疮的病因病理复杂，常见发病机制有：（1）雄激素分泌异常导致皮脂腺分泌过多、皮脂导管角化皮脂排泄障碍等；（2）痤疮丙酸杆菌定植毛囊和皮脂腺导致游离脂肪酸水平升高刺激毛囊导管增生、释放炎性介质诱导免疫应答引发炎症反应破坏皮脂；（3）饮食与遗传等因素：高糖及高乳制品食物导致机体内分泌代谢异常，引起胰岛素抵抗，刺激雄激素分泌异常［8，9］。目前痤疮的治疗方法较多，但痤疮在恢复后都会呈现出不同程度的红斑与痘坑。

近年来IPL与果酸应用广泛，对痤疮后红斑疗效较好。IPL 技术被认为是一种安全的物理治疗技术，其潜在有害的紫外线辐射会被阻挡。氙弧闪光灯是IPL 中使用的主要灯类型，它可产生短于 400 nm 的波长，通过使用滤波片，阻止低于360-380 nm 的波长。同时IPL设备使用闪光灯和滤波器来发射具有确定波长光谱、能量密度和脉冲持续时间的多色非相干高强度脉冲光。500到1200nm之间的波长是IPL最常用的波长，有治疗痤疮及痤疮后红斑的优势［10］。与激光类似，IPL设备的基本原理是对目标选择性热损伤。特定的波长、能量密度、脉冲持续时间和脉冲间隔的相互作用可治疗各种皮肤病。IPL 可将能量分成具有不同脉冲延迟，包括两个、三个或四个脉冲来传递，使皮肤在脉冲之间冷却，减少其不良影响。同时IPL可利用驻留在毛囊皮脂腺单位中的痤疮丙酸杆菌对低波长的敏感性，并通过高波长对细胞因子的影响诱导抗炎作用，因其波长在500与1200之间不仅可缓解痤疮，还可淡化痤疮后红斑［11］。IPL治疗痤疮后红斑的工作原理是选择性光热分解，激光能量被靶目标色团吸收，不会对周围组织造成损害。IPL治疗痤疮后红斑是以血管中的生色团氧和脱氧血红蛋白为目标。418nm、542nm和577nm是氧合血红蛋白的主要吸收峰，然而脱氧血红蛋白的吸收峰主要在450和560nm 之间[12]。选择适当的波长可以更深入地穿透血管，并且不会干扰表皮黑色素，从而可以加强治疗效果，减少不良反应。IPL的血管模式使用的是560nm波长滤光片，滤除低于560nm的所有波长，可使577nm的波长应于氧合血红蛋白的第三个吸收峰通过，致使选择性热损伤[13]。随着治疗的次数增加，一些受损的血管会随着次数的增加而被修复。

面部皮肤的化学剥脱是现代美容医学中一种常用的方法，用于修复老化和晒伤的皮肤，以及治疗痤疮在内的各种皮肤病[14]。美国皮肤病学表明，化学剥脱旨在以可控的方式去除受损的皮肤，改善皮肤质地，这也是一种通过刺激伤口愈合反应[15]。果酸焕肤亦属于面部化学剥脱治疗的一种。果酸是一种天然有机酸，在皮肤病治疗中常见，广泛应用于色素沉着、黄褐斑、痤疮后红斑等治疗中[16]。果酸不仅可以抗炎，抑制痤疮丙酸杆菌，它主要通过破坏过度老化角质层后，达到真皮层起到色斑去除作用，因此对痤疮后红斑是具有一定的治疗作用。Lu[17]通过研究表明，果酸治疗是通过下调单磷酸腺苷活化蛋白激酶(AMPK)/甾醇反应结合蛋白-1(SREBP-1)通路减少皮脂细胞脂肪生成，并可以抑制皮脂细胞中的NF-κB通路，而减少炎症和痤疮后红斑。

本实验表明，试验组IPL联合果酸治疗痤疮后红斑的总有效率73.52%，显著高于单独使用IPL治疗组的56.66%，副作用较小，因而考虑与IPL及果酸的相关治疗机制紧密相关。研究发现[18]痤疮后色素沉着伴有毛细血管的患者，在使用IPL与果酸交替治疗后，痤疮炎症后色素沉着及毛细血管扩张得到明显改善，能较好的改善肤色,提高临床的治疗效果，并且对角质层水分影响较小，不良反应较小。因此选用IPL特定的波长与果酸治疗联合应用治疗痤疮后红斑，不仅能刺激胶原蛋白生成、抑制皮下色素、红斑分解，加速面部红斑分解，提升临床治疗效果，还能进一步促进皮肤屏障重建，改善患者皮肤。

所以，IPL联合果酸可以被认为是痤疮后红斑患者较好的治疗方案，它不仅治疗痤疮和痤疮后红斑，并且可改善皮肤肤色和质地，不良反应较小，临床值得推广。