贺姣姣，唐华淳，刘丽娜

（南华大学附属第二医院烧伤整形科，湖南 衡阳，421001）

肿胀麻醉是一种整形外科常用麻醉技术，又称超量灌注麻醉，即将大量含有肾上腺素及利多卡因的溶液灌注到皮下，使皮下组织及结构产生水肿、细胞组织间隙分离、压迫微小血管使之闭锁，由此达到局麻止痛、止血及分离组织的作用[1]。该技术在整形外科得到了广泛的推崇，目前已被用于吸脂、瘢痕切除、项部脂肪垫及腋臭治疗等手术麻醉中[2-4]。本研究团队从2005年起一直致力于腋臭手术治疗的研究，不仅在手术技巧上进行摸索并形成了一套特色性的腋臭手术方式，也在麻醉方式上展开了不断的探索。本研究主要通过比较锐针注射下的普通肿胀麻醉与改良后的肿胀麻醉患者腋臭手术有效率、安全性以及患者自身感受，分析改良后肿胀麻醉在腋臭手术中的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

研究人群来自2019年9月至2022年3月南华大学附属第二医院烧伤整形科门诊初诊为腋臭的患者329例，本研究经南华大学附属第二医院伦理委员会批准，所有研究对象在研究开始前均知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）自愿参加并签署知情同意书的患者；（2）初诊腋臭，且未进行任何治疗的患者；（3）年龄18-45周岁，身体健康，未患有高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病的患者；（4）配合度高，术后能够遵医嘱进行相应制动、随访及功能锻炼的患者。

排除标准：（1）曾接受过腋臭的手术及非手术治疗的患者；（2）腋窝处有皮疹或皮肤感染的患者；（3）处于月经期或哺乳期的女性；（4）正在使用糖皮质激素、免疫抑制剂或细胞毒性药物治疗；（5）依从性差，无法按照要求完成研究的患者。

1.2 研究方法

本研究采取随机对照研究设计。肿胀液配比500ml 0.9%NaCl15ml 2%利多卡因1ml盐酸肾上腺素注射液。

1.2.1 麻醉方法

改良肿胀麻醉：（1）首先根据腋臭手术区域确定麻醉范围（一般超出腋臭手术区域周边0.5-1cm）和手术切口位置，美兰标记手术切口位置；（2）在切口处进行局部浸润麻醉，采用尖刀片在美兰标记处做1cm长的浅表切口，深度位于真皮层以下、浅脂肪层以上；（3）采用如图1所示的钝头针装置进行超量肿胀麻醉，麻醉层次为脂肪浅层，麻醉过程中尽量减少钝头针来回进出切口；（4）每侧肿胀液需要量约200-300ml，根据腋臭手术范围调整肿胀麻醉量，以麻醉区域皮肤隆起、紧绷为标志。术中操作情况如图2所示。常规肿胀麻醉：选用5ml注射器在麻醉区域反复穿刺进行麻醉。

图1 改良肿胀麻醉装置模拟图

图2 术中实际操作图

1.2.2 手术方式

所有患者在麻醉满意后均采用微创负压旋切刀下腋臭根治术。首先，取钝头剪刀从手术切口开始在浅脂肪层进行分离，分离范围为数前设计的手术范围，直至剪刀在间隙内运行顺畅、无纤维条索即可；其次采用带负压的旋切刀吸割皮下的大汗腺及脂肪组织，直至皮下观察到瓷白色改变；采用刮匙对皮肤侧的脂肪侧的组织进行再次清理，并用生理盐水反复冲洗；最后打孔引流、固定油钉、缝合切口。

1.3 评价标准

1.3.1 疗效指标

疗效指标用有治愈率和复发率来表示。治愈：达到0级或1级；有效：3级变为2级；无效：手术后3月内分级无变化。复发：手术3月之后Young-Jine Park分级[5]为原等级。

1.3.2 安全性指标

采用术中出血量，术后出血及血肿等并发症的发生情况反映两种麻醉方法的安全性。

1.3.3 患者主观指标

患者主观指标包括患者术中疼痛感和手术满意度。患者手术区域疼痛感，采用视觉模拟疼痛评分法（VAS）来进行分级；手术满意度采用0、1、2、3分别代表不满意、一般、满意、非常满意进行分级评价。

1.4 统计学分析

采用SPSS22.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用（均数±标准差）表示，组间比较或组内前后比较分别采用t检验或方差分析。计数资料以率（%）表示，组间比较采用卡方检验。等级资料采用Man-Whitney U秩和检验。

2 结果

2.1 患者情况

纳入研究的329例患者均为2019年9月至2022年3月本院医疗美容科门诊初诊为双侧腋臭的患者，随机分为观察组（n=169）和对照组（n=160）。研究过程中共有10例病例脱落，其中观察组4例，对照组6例。最终研究病例 319例，观察组165例，对照组154例。两组患者年龄、性别及Young-Jine Park腋臭分级比较，差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

表1 两组患者基线资料一般特征

2.2 手术治愈率

术后1月、2月时，观察组治愈率为93.5%和91.7%，对照组治愈率为91.9%和90.6%，组间通过率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者治愈率比较

2.3 手术复发率

术后3月、6月时，观察组复发率为1.9%、2.6%，对照组复发率为1.3%、1.3%，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者复发率比较

2.4 安全性指标

术中记录患者出血量情况及麻药注射时间，观察组患者术中出血量低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者麻醉注射时间短于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者手术安全指标比较

术后随访患者出血、感染及皮下血肿等并发症的发生率，发现观察组患者出血、皮下血肿发生率均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）;术后感染的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组患者术后并发症比较

2.5 患者主观指标

术中观察患者在两种麻醉方式下的主观疼痛程度，采用视觉模拟疼痛评分法进行评估。观察组患者术中疼痛程度低于对照组疼痛程度，差异具有统计学意义（P＜0.05）；术后由患者对术中满意程度进行评分，采用0、1、2、3分别代表不满意、一般、满意、非常满意。观察组患者满意程度高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6 两组患者主观指标比较

3 讨论

腋臭手术的目的是有效的清除腋窝区域的大汗腺组织。目前本科室均采用微创旋切刀腋臭根治术，该术式的关键是均匀有效的进行皮下浅脂肪层的分离。我们一般会在手术区域的外侧缘做1-2个长度1cm的皮肤切口，使用钝头剪刀盲视下分离手术区域[5]。由于该区域皮肤松弛、软组织薄弱，操作不熟练的医生容易损伤深处组织，诱发出血、血肿等，或是导致浅层脂肪层分离不均匀，不便于后续旋切刀的操作[6-7]。因此，我们常常选用肿胀麻醉的方式来进行局部麻醉，一方面可以起到止痛、止血的效果，另一方面又可以平滑凹陷褶皱的腋窝区域[8]。在很长一段时间，我们常常选择采用5ml-10ml注射器反复穿刺手术区域进行局部肿胀麻醉，此种方式在很大程度上能够满足腋臭手术的需要，但却存在以下缺陷[5]。其一，这对患者来说是痛苦的，局部的反复穿刺给原本就情绪紧张的患者带来更为严重的心理负担，许多患者在接受该手术后便会评价此种麻醉方法太过于痛苦；其二，反复抽吸、注射循环致使麻醉在手术中占据大部分时间，对于腋臭手术范围更大的患者，势必带来更漫长的手术时间；其三，使用单孔、小孔径注射器，随着肿胀程度的增加注射压力也会逐渐增强，出现肿胀不均匀和注射费力等；其四，选用锐针针头在腋窝区域反复穿刺，不可避免的会对该区域血管、神经产生较大的损伤[9]。在我科长期的腋臭手术发展过程中，我们改进以上问题，提出了一种麻醉效率快、舒适度较高、损伤程度较小的改良肿胀麻醉注射方式。

3.1 改良肿胀麻醉法的技术要点

此种麻醉方式需要一套注射装置，即静脉输液器、三通管、20ml注射器、多孔钝头针（装置连接如图1所示）。首先我们确定好手术区域、麻醉区域及手术切口。采用利多卡因在切口处做局部浸润麻醉；等待1-2分钟后，取尖刀在切口标记处做长约1cm的皮肤切口，切口不宜过深，可见浅层脂肪即可；现将钝头多孔针穿刺至前脂肪层，深约2-4mm，调整三通方向，将输液瓶中液体抽吸至20ml注射器中，再次调整三通方向，将20ml注射器中肿胀液推注至腋窝麻醉区域；肿胀液量以腋窝区凹陷皮肤紧绷并稍突出水平面为适宜（如图2所示），约为200-300ml/100cm2的肿胀液。

3.2 改良肿胀麻醉法的优势

通过本研究，我们可发现改良肿胀麻醉法与常规麻醉下的腋臭根治术，术后治愈率和复发率差异无统计学意义，这说明此两种麻醉方法对患者腋臭根治术的疗效无显著影响。但两种麻醉方法相比，改良肿胀麻醉法患者术中疼痛感、麻醉时间及术中出血量较低，术后伤口渗血、皮下血肿的发生率较低。通过分析改良肿胀麻醉法的优势，我们很容易得到以上结果：第一，麻醉速度快、浸润速度快，使用20ml注射器及多孔钝头针，相比原麻醉方法速度较快，多孔型针头可加快麻醉浸润速度；第二，患者舒适度较高，采用钝头针，无需反复穿刺皮肤，减轻患者疼痛不适感，针头处为多孔设计，肿胀液均匀分布至注射区域，减少患者局部胀痛不适感；第三，组织损伤轻微，无针头反复穿刺，减少表皮及深层组织损伤；第四，便于后期分离进行，钝头针麻醉同时，可对浅脂肪层进行初步分离，加快后期分离速度；第四，组织渗透到位，在对麻醉效果较差的边缘区域也可获得较大的麻醉效果和肿胀效果，降低术中疼痛及出血。

本麻醉方法其实是对脂肪抽吸术、项部脂肪垫手术中肿胀麻醉术的改进与演变，同样是采用顿头针穿刺麻醉，但选择了孔径更小、长度更短的针，并链接了一个输液转置，减少了来回抽取肿胀液的操作。在其他美容手术中，我们都发现了顿针麻醉对减轻疼痛、减少损伤、后期操作的益处。何俊[10]等人认为顿针肿胀麻醉下负压脂肪抽吸术术后并发症发生率低、安全性好；陈誉华等人发现肿胀脂肪抽吸术治疗巨大单纯性脂肪瘤可有效减少术后并发症发生率[11]。

综上所述，改良肿胀麻醉是一种较好的腋臭手术麻醉方法，该麻醉方法不会影响患者手术疗效，却可以提高手术安全性、减少患者术中不适感、提高手术满意度，值得大力推广运用。