贾巧云，朱 琳，王娟娟

（苏州高新区人民医院，江苏 苏州，215129）

痤疮是一种好发于青少年的慢性炎症性皮肤病，表现为多种皮疹。在痤疮的所有类型中，中重度痤疮属于较为严重，该型病情易反复，难以治愈，且容易出现各种不良反应和并发症，不仅影响美观，甚至影响患者的心理健康和生活质量[1-2]。420nm精准脉冲光（Delicate pulsed light，DPL）属于窄谱脉冲光，光谱为420-520nm波长，可有效杀灭痤疮丙酸杆菌[3]，超分子水杨酸是治疗痤疮的有效办法。据临床诸多研究报道，单用DPL420或30%超分子水杨酸治疗中重度痤疮均有较好的疗效，但目前两者联合应用缺乏更多的临床经验，本文回顾性分析了苏州高新区人民医院(下文简称我院)皮肤科2021年1月至2022年6月门诊就诊的中重度痤疮患者70例，展开下列分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院门诊收治的中重度痤疮患者70例，根据治疗方法的不同分为对照组和试验组，各选取35例。对照组中，女性17例、男性18例，年龄16-31岁，平均（24.1± 5.05）岁，病程1-10年，平均（4.8±2.77）年，患者皮肤类型II型5人，III型26人，IV型4人，痤疮严重程度分型：中度27例，其中2级12例，3级15例，重度8例；试验组：男性21例、女性14例，年龄15-33岁，平均（23.8± 5.57）岁，病程1-9年，平均（4.3±2.51）年；患者皮肤类型II型8人，III型22人，IV型5人，痤疮严重程度分型：中度25例，其中2级14例，3级11例，重度10例。两组患者一般资料差异不显著（P＞0.05）。我院医学伦理委员会已批准本研究。

1.2 入选标准

1.2.1 纳入标准

①符合痤疮Pillsbury改良分级法的Ⅱ、III、Ⅳ级且年龄介于15-33岁之间者；②患者自愿参与本研究且签署知情同意书 。

1.2.2 排除标准

面部合并色素性、感染性皮肤病或其他皮肤病者；②敏感肌患者；③有瘢痕体质的患者；④近期有暴晒史；⑤妊娠期或哺乳期妇女；⑥无法进行正常沟通交流的患者。

1.3 方 法

1.3.1 治疗仪器及药物

检测仪器选用美国第7代VISIA皮肤影像和美容管理系统；治疗仪器选用辉煌360XL激光光子平台工作站420手具（以色列飞顿公司）；治疗药物选用博乐达30%超分子水杨酸（上海瑞志科技有限公司）；修复用品选用胶原贴面膜（创福康公司）。

1.3.2 治疗方法

治疗前详细评估患者病情，选择参数。对照组仅使用30%超分子水杨酸治疗。治疗前，予洁面乳彻底清洁面部皮肤，然后用VISIA不同角度拍照，存档。患者取仰卧位，避开眼角、口角及鼻孔处，将30%超分子水杨酸涂在患者面部（部分炎症明显部位可以适当多涂），按照面颊部、额部、鼻梁及下巴的顺序，以打圈方式轻轻按揉，停留3-5 min；根据皮损的反应情况以及患者可耐受程度决定停留时间。该治疗终点根据红斑反应程度及受试者不适程度进行判别。红斑反应分为：轻度（淡红斑，或红斑面积＜30%）；中度（肉眼可见红斑，或红斑面积介于30%～60%）和重度（严重红斑，或红斑面积＞60%）。当面部出现中度红斑或刺痛感，立刻用稀释液中和，治疗结束后外敷胶原贴面膜15～20 min，1次／天，连续1周。治疗间隔时间为3周，共治疗3次。

试验组采用DPL420联合30%超分子水杨酸的方案。水杨酸治疗方式同对照组，每次水杨酸治疗后的第8天、第15天分别进行光子治疗。清洁皮肤，VISIA拍照存档，选择光子平台的420nm手具。患者取仰卧位，戴遮光眼镜，告知治疗过程中可能出现的不适感，嘱放松心情和面部表情。于皮损处涂抹冷凝胶，根据患者皮肤类型及耐受情况设置脉宽为35-40ms，冷却程度设置为50%，设置能量为10-11J/cm2，治疗过程中，注意红斑重叠面积不超过10%以免累积能量过高，如患者皮损较为严重，可用有孔遮光板遮挡正常皮肤从而充分显露皮损较重的区域，再将治疗能量适当调高1-2J/cm2，加强治疗，直至痤疮颜色变暗红为止，如患者疼痛明显，可适当用手具的治疗头冰敷或将冷却程度调整为75%或100%，当局部皮疹颜色变暗表明已达到终点反应，治疗后拭去凝胶并清洁局部皮肤然后外敷胶原贴面膜15～20 min，同时冰敷30-40min。分别在每次水杨酸治疗后的第8天、第15天各治疗1次，共治疗6次。

记录治疗期间两组患者出现的不良反应及发生的时间和严重程度、处理措施及转归。治疗期间嘱患者注意面部保湿，严格防晒，多食蔬果多饮水，忌甜食油腻辛辣刺激，少食牛奶，忌熬夜。洁面时动作轻柔。

1.4 观测指标

1.4.1 治疗总有效率的判定

疗效指数=（治疗前GAGS评分-治疗后GAGS评分）/治疗前GAGS评分。疗效指数≥90%为治愈。疗效指数在60%-89%之间为有效。疗效指数在20%-59%之间为好转。疗效指数≤判定为无效。治疗总有效率=（治愈有效）例数/总例数×100%[4-5]。

1.4.2 GAGS 判定方法

用GAGS衡量病变的严重程度，共划分为6个区域，包括前额、左右颊、鼻部、下巴、胸及上背，病变分为5个级别，以0-4分表示，统计最终分值，轻度：1-18分，中度：19-30分，重度：31-38分，极重度：超过39分[6]。

1.4.3 患者满意度

治疗结束后2个月，采用电话回访和门诊复诊的方式，调查研究对象对疗效的满意程度，统计非常满意、基本满意和不满意的例数，前两种满意程度表明患者对疗效满意。

1.5 统计学分析

采用统计学软件SPSS25.0分析本研究的数据，计数资料以[n(%)]表示，计量资料以()表示。两组间比较采用成组t检验或t’检验或Wilcoxon秩和检验，定性指标描述时列出频数分布，两分类指标的比较用四格表χ2检验或确切概率法(Fisher法)，所有的统计学检验均采用双侧检验，并给出检验统计量及P值，用Fisher法时直接给出P值。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床效果

试验组和对照组的总有效率分别为为80.0%、45.7%。试验组疗效明显较对照组更优，差异显著（P＜0.05）。详见表1：

表1 两组治疗总有效率比较[n(%)]

2.2 GAGS 评分

对照组和试验组GAGS评分在治疗后均明显低于治疗前（P＜0.05），且试验组GAGS评分更有明显下降（P＜0.05）。

2.3 满意度

对照组患者的满意度为60.0%（21/35），试验组患者满意度为91.4%（32/35），试验组满意度优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 试验组患者治疗前后面部情况见图1：

图1 面部痤疮患者治疗前后图片

表2 两组GAGS 评分比较（ ）

表2 两组GAGS 评分比较（ ）

表3 两组满意度对比（%）

图为试验组患者，皮肤类型为IV型，治疗前痤疮严重程度分型为重度，4级。采用DPL420联合30%超分子水杨酸的方案，水杨酸治疗间隔时间为3周，共治疗3次。每次水杨酸治疗后的第8天、第15天分别进行DPL420光子治疗，共6次。DPL治疗参数：脉宽40ms，冷却程度50%，能量为10-11J/cm2。图A、B、C：治疗前，患者全面部散在丘疹、脓疱、红斑，左面部数个囊肿、结节，双侧面颊可见密集凹陷性瘢痕。图D、E、F：治疗后1月，患者全面部少许脓疱，散在红斑，密集凹陷性瘢痕。

3 讨论

痤疮是一种慢性炎症性皮肤病，临床流行病学研究表明，80%-90%的青少年患过寻常痤疮[7]。痤疮患者常因面部粉刺、丘疹、脓疱、囊肿及结节等皮损而引起容貌焦虑，影响身心健康、社会交际和生活质量。

痤疮的治疗原则主要是减少皮脂分泌、溶解毛囊角栓、杀灭丙酸杆菌和控制炎症[8]。目前临床多采用传统治疗方法如维甲酸类药物联合抗生素局部或系统应用治疗中重度痤疮，疗效尚可，但疗程长，且有肝损、脱发及生育功能障碍等不良反应，此外还有一定的刺激性和光敏性，随着抗生素的耐药性逐渐增加，该方法疗效不佳[9-10]。基于传统治疗方法的诸多弊端，随着美容医学的发展，物理疗法治疗痤疮逐渐兴起，安全、有效、快速、误工期短，应用越来越多[11-12]。

痤疮丙酸杆菌是导致痤疮发病的主要病原微生物，它可以通过产生多种酶损伤表皮细胞而破坏毛囊壁，引起毛囊的炎症反应[13]。DPL420作用于组织后激活原卟啉，通过一系列的生物作用产生单肽氧和自由基，且该波长的热作用可以使毛孔扩张，氧气进入，而痤疮丙酸杆菌属于厌氧菌，遇氧气后产生细胞毒作用，也能杀灭痤疮丙酸杆菌。此外，DPL420可通过光热解作用，诱发滋养皮脂腺周围的血管凝固，致使皮脂腺萎缩、油脂分泌减少，加快炎症消退；真皮胶原受热刺激后可有效激活成纤维细胞，促进胶原不断增多，不同程度的消除或减轻皱纹、缩小毛孔，平复凹陷性瘢痕，加速皮肤的修复[14]。Chen[15]等采用强脉冲光治疗面部痤疮患者发现治疗有效率高，炎症病变显著减少，患者满意度高。杨凯[16]等将强脉冲光联合苦参汤外洗疗法治疗中重度痤疮患者发现有效率高于单用苦参汤外洗疗法的患者。一项马来西亚的研究发现波长为400-600nm的强脉冲光治疗为III-IV型皮肤的轻中度痤疮病变提供了有效、安全、耐受性良好的疗效[17]。另有多项研究发现，420nm强脉冲光治疗痤疮有效率高，不良反应和并发症的发生率低[18-19]。

新型超分子水杨酸为一种具有亲脂性的水溶性水杨酸复合聚集体，其非水溶性活性成分在水中溶解并稳定，无强碱中和剂及酒精等成分，药物利用率高，刺激性小，对改善毛囊皮脂腺导管的过度角化有明显作用[20]。水杨酸能作用到皮肤的真皮乳头层，是一种浅层换肤[21]，水杨酸通过调节AMPK/SREBP-1和NF-κB信号通路达到控脂和强大的抗炎作用[22]，能加速皮肤新陈代谢，有效抗炎、抗菌和调节角质，抑制微粉刺及粉刺的形成，从而达到有效治疗和预防痤疮复发的目的[23]，此外水杨酸还可淡化色素沉着，对肤色深及伴色沉的患者更有利。齐婧等[24]研究发现，水杨酸可以很有效地改善轻中度痤疮患者的粉刺和炎性丘疹等皮损。另有研究[11]应用水杨酸联合强脉冲光治疗中重度痤疮患者疗效显著，不良反应少。

DPL420联合超分子水杨酸的治疗方法通过DPL减少皮脂分泌，水杨酸溶解胞间黏合质，降低角质细胞的附着力，从而抑制粉刺形成，淡化色素沉着，改善患者表皮环境以及皮肤光滑、细腻程度[25]，能促进皮肤指标的改善和美观度的提升，减轻皮损症状，安全性好[26]。超分子水杨酸与DPL420的联合疗法还可将内源性卟啉转化为不稳定卟啉，形成不稳定单态氧，诱导痤疮丙酸杆菌凋亡。同时新型超分子水杨酸对皮肤刺激性低，更为安全[27]。本研究结果显示，采用联合治疗的试验组患者的皮损总有效率显著高于仅通过水杨酸治疗的对照组患者；治疗后，试验组的GAGS评分明显低于对照组，且治疗后2个月随访发现试验组患者满意度更高。

综上所述，DPL420联合30%超分子水杨酸治疗中重度痤疮效果显著，能明显提高治疗的总有效率，降低GAGS评分，提高患者治疗的满意度，是一种针对中重度痤疮患者更有效和适用的治疗手法，值得临床推广应用。