武业琛，张 铮，张小丽，贾丽妍，赵颖逾，杨兆辉，陈妍华，赵 丽，胡 岳，梁 银，王兴生

抑郁障碍是以持续情绪低落、快感缺失、精神动力不足为核心症状的一种精神障碍，以发病率高及合并睡眠障碍、饮食失调等躯体症状为特点，我国终身患病率为3.4%[1]，严重损害患者社会功能。目前中重度抑郁障碍患者需使用抗抑郁药物治疗，但即使给予积极治疗，部分患者仍会持续存在睡眠问题[2-3]。有研究显示，抑郁障碍患者中伴发失眠者的比例为70%～80%[4]，抑郁障碍共病失眠严重影响患者的生活质量[5]，失眠症状可显著增加抑郁障碍进展风险并影响其临床转归，失眠症状越重者抑郁障碍的复发风险越高，生活质量与社会功能越差，故对抑郁障碍共病失眠患者的失眠症状进行处理至关重要。失眠认知行为治疗(CBT-I)是失眠障碍非药物治疗中最常用的手段，通过针对失眠的病因，纠正患者的不良睡眠习惯，消除影响睡眠的心理因素，从而达到提高患者睡眠质量、减少依赖药物治疗者服药剂量、改善睡眠焦虑症状的目的。FENG等[6]研究表明，CBT-I可有效改善抑郁障碍患者睡眠质量；张斌等[7]针对无抑郁或轻度抑郁障碍伴失眠患者的研究指出，CBT-I能显著降低患者中重度抑郁障碍的发生风险。但目前关于CBT-I对抑郁障碍伴失眠患者抑郁症状、睡眠结构、镇静药物使用影响的研究较少。故本研究旨在观察CBT-I对首发抑郁障碍伴失眠患者抑郁症状、睡眠质量的影响，以期为此类患者的系统治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2019年12月—2021年10月我院收治的首发抑郁障碍伴失眠59例作为研究对象。纳入标准：①门诊及住院患者，年龄18～60岁，性别不限；②符合美国精神疾病诊断和统计手册第Ⅳ版(DSM-V)中抑郁障碍诊断标准[8]，首发未系统治疗者，不伴有幻觉、妄想等精神病性症状；③抑郁症症状快速自评量表(QIDS-SR16)总分>11分[9]；④本次治疗周期内未经中药、无抽搐电休克治疗、经颅磁刺激技术、生物反馈、光疗、针灸和其他系统心理治疗等方法治疗者；⑤小学以上文化程度，能理解量表内容者；⑥患者知情同意本研究。排除标准：①既往躁狂发作者；②既往诊断双相情感障碍、精神分裂症、分裂情感性精神障碍及其他伴精神病性症状者；③乙醇、药品依赖及急性中毒者；④妊娠及哺乳期女性；⑤有轻生倾向者；⑥有严重躯体疾病(未被控制的糖尿病、高血压病、冠心病、睡眠呼吸暂停低通气综合征)者；⑦明确表示不愿参加本研究者。59例据治疗方式不同分为研究组27例和对照组32例。经12周随访，研究组有1例因转诊外院、2例因有轻生倾向使用无抽搐电休克治疗而退出本研究；对照组有1例转诊外院、3例因有轻生倾向行无抽搐电休克治疗而退出本研究，最终完成研究病例数为52例，研究组24例、对照组28例。本研究获医院医学伦理委员会批准(批准号JLS2019005)。

1.2治疗方法

1.2.1对照组：对照组予单纯药物治疗，使用氟西汀胶囊(山西仟源药业股份有限公司，国药准字H20073985)晨间口服，根据患者耐受程度及治疗反应剂量维持在20～60 mg/d；联合酒石酸唑吡坦(赛诺菲杭州制药有限公司，国药准字J20140021)5～10 mg晚睡前服用；同时行睡眠健康教育，疗程12周。治疗过程中睡眠质量好转者可减量或停用酒石酸唑吡坦并记录停用时间。

1.2.2研究组：研究组在对照组治疗基础上联合CBT-I治疗。CBT-I治疗参考《失眠认知行为治疗手册》，主要包括4个部分：刺激控制、睡眠限制、认知重建和放松疗法[10]。具体方法：①刺激控制：a.只有困倦时才上床睡觉；b.床只用于睡眠及性生活；c.清醒时间>15 min应起床并离开卧室，以此建立床和睡觉的联系；d.再次有睡意时方可上床入睡，否则再次重复c.项规则。②睡眠限制：a.睡眠日记记录7 d平均睡眠总时间，在7 d平均睡眠总时间的基础上增加15 min，设为第一阶段睡眠时长目标；b.每日同样时间起床，并据预设睡眠时长确定上床睡眠时间；c.日间不能有午睡或补觉；d.当连续5 d的睡眠效率(睡眠日记总睡眠时间与总卧床时间的百分比)达85%后，可将上床睡觉时间提前15 min作为下阶段睡眠时长的目标，以上程序反复进行，直到睡眠时间达每日6～7 h[11]。③认知重建：a.睡眠健康认知重建:进行睡眠健康教育，学习失眠形成的原理，了解失眠易感因素，识别和记录灾难性的想法并总结，了解抗睡眠障碍及抑郁障碍的方式及作用和注意事项，改善影响睡眠的行为(饮酒、咖啡因摄入、睡前饥饿或暴食)，制定适当的运动方案；b.认知治疗：采用重点说教、矛盾论、苏格拉底式提问等方式来帮助患者挑战过分关注失眠、负性自动思维[12]。④放松疗法：通过冥想、身体扫描等训练来缓解过度担忧和紧张情绪。采用“乐眠操”[13]进行轻度体育运动，每日晨间1次。CBT-I治疗12周，在开始的前4周每周2次(在院)，后每2周1次(门诊)。

1.3研究方法

1.3.1人口学特征及临床一般资料：分析纳入本研究病例记录表，采集2组人口学特征与临床一般资料信息。

1.3.2抑郁症状：干预前后采用QIDS-SR16评定2组抑郁症状改善程度，该量表包括16项，总分27分，分数越高表示患者抑郁症状越严重[14]。

1.3.3焦虑症状：干预前后采用焦虑自评量表(SAS)评定2组焦虑症状改善程度，该量表包含20个条目，每个条目采用1～4分4级评分法进行评定，总评分20～80分，得分越低焦虑症状越轻[15]。

1.3.4睡眠质量：比较2组干预前后睡眠质量情况。主观睡眠质量评定通过记录人员阅读患者睡眠记录及访谈内容，进行匹兹堡睡眠质量指数调查问卷(PSQI)评定。该问卷由19个自评条目和5个他评条目构成，每个条目按0～3等级计分，≥8分为失眠及睡眠紊乱，分值越高表示睡眠质量越差[16]。

客观睡眠质量评定：采用N7000型多导睡眠监测仪(安波澜医疗设备有限公司)通过分析脑电、眼动、心电信号、呼吸信号、运动及体位信号，分别于入组后2 d内(干预前)和干预12周后动态记录睡眠状态,并使用美国睡眠医学会《睡眠及其相关事件判读手册2.5版》系统分析数据。生理参数包括：①入睡潜伏期(SL)：从关灯到第一次睡眠分期记录的时间，SL>30 min为失眠；②总睡眠时间(TST):TST<6 h为失眠[17];③睡眠后总觉醒时间(WASO);④觉醒次数(NW)：从入睡到睡眠结束期间清醒次数；⑤睡眠效率(SE)：总睡眠时间与总卧床时间百分比；⑥快速眼动睡眠(REM)百分比。

1.3.5治疗安全性：记录患者治疗期间不良事件发生情况。

2 结果

2.1一般资料比较 2组性别、年龄、病程、体质量指数及干预前QIDS-SR16评分、SAS评分、PSQI评分、SL、TST、SE、WASO、NW、REM百分比等比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组抑郁障碍伴失眠患者一般人口学及临床特征资料

2.2干预前后抑郁症状变化 干预12周后，2组QIDS-SR16评分均显著下降，且研究组较对照组降低更明显(P<0.01)。见表2。

表2 2组抑郁障碍伴失眠患者干预前后抑郁症症状快速自评量表评分比较分)

2.3干预前后焦虑症状变化 干预12周后，2组SAS评分显著下降(P<0.01)，但研究组与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组抑郁障碍伴失眠患者干预前后焦虑自评量表评分比较分)

2.4干预前后主观睡眠质量比较 干预12周后，2组PSQI评分均显著下降，且研究组降低更明显(P<0.01)。见表4。

表4 2组抑郁障碍伴失眠患者干预前后匹兹堡睡眠质量指数调查问卷评分比较分)

2.5干预前后客观睡眠质量比较 研究组干预12周后SL、WASO、NW均显著缩短或减少，TST、SE显著延长或增加(P<0.05，P<0.01)，REM百分比无显著变化(P>0.05)。对照组干预12周后SE增加、WASO缩短(P<0.01)，SL、TST、NW、REM百分比均无显著变化(P>0.05)。干预12周后，研究组SL、NW短于或小于对照组，SE显著高于对照组(P<0.05，P<0.01)，TST、WASO、REM百分比比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

2.6患者镇静药物停用情况比较 治疗期间，研究组21例停用酒石酸唑吡坦，停用率为87.50%，对照组16例停用酒石酸唑吡坦，停用率为57.14%。研究组镇静药物停用率显著高于对照组(P<0.05)。

2.7治疗安全性 研究组开始干预第1周内有3例出现疲劳、入睡困难等情况，经休息、支持性心理安慰后症状缓解；对照组治疗期间未出现不良事件。

3 讨论

CUTLER[15]研究认为90%以上抑郁障碍患者存在失眠等睡眠障碍，65%的重度抑郁障碍患者有频繁的失眠和早醒症状，同时失眠也是抑郁障碍患者恢复期最常见的残留症状，甚至可以导致抑郁障碍复发、加重[18]。与睡眠良好的抑郁障碍患者相比，伴有失眠者在清醒及临睡前有更多的负面情绪[19]，分析原因与脑杏仁核活动减少和中等水平的觉醒相关[20]。既往研究表明，抑郁障碍患者如果主诉失眠，接诊医生需要考虑心理、生理性失眠或睡眠卫生不良[21]。这些因素可相互影响、进一步加重患者的失眠症状，所以抑郁障碍患者患有的失眠症状不仅需要药物治疗以改善其生理症状，还需对心理、行为进行系统的调整[22]。

表5 2组抑郁障碍伴失眠患者干预前后多导睡眠呼吸监测参数比较

有研究表明，CBT-I作为一种多维度心理学干预手段，干预失眠症状的短期效果与药物治疗相当，长期疗效优于药物治疗，且可以应用到抑郁障碍伴失眠患者的治疗中[23]。本研究结果显示，12周干预结束后2组抑郁症状、焦虑症状评分均得到改善，且QIDS-SR16评分研究组明显低于对照组；干预后2组PSQI评分均下降，且研究组下降更为显著，提示研究组主观睡眠质量改善较为明显，显示出CBT-I对首发抑郁障碍伴失眠患者情绪改善的强大作用，这与既往研究结果一致[24]。

近年一项对于抑郁障碍患者睡眠结构的研究发现，在多导睡眠呼吸监测下抑郁障碍患者TST、深睡眠、REM期睡眠减少，觉醒时间、NW增加，SE下降[25]。既往研究表明，抑郁障碍患者通常伴随急性失眠，即睡眠碎片化，SL延长，减少非快速眼动睡眠和快速眼动睡眠，并增加高频脑电活动，同时激活睡眠促进和唤醒系统，使得睡眠觉醒调节开关混乱[26-27]。本研究经过为期12周的干预，研究组睡眠结构改善更为合理，SL、WASO、NW均显著缩短或减少，而TST、SE均显著延长或增加，且研究组SL、NW短于或小于对照组，SE显著高于对照组，显示CBT-I治疗对于睡眠质量的改善更为均衡，从客观数据方面证实了2组主观睡眠质量改善的差异，这可能与患者焦虑情绪和生理警觉性改善作用相关[28]。目前有研究证明，药物治疗联合CBT-I治疗可有效改善患者抑郁情绪和高觉醒状态[29]。

对于抑郁障碍患者目前指南推荐给予抗抑郁药物治疗，药物选择通常需根据患者症状决定，且对于合并失眠者可以联合镇静药物系统治疗[30]。在实际临床工作中失眠可能长期伴随抑郁障碍，患者只依靠药物治疗可能造成长期镇静药物依赖。且应用镇静药物可能出现各种各样的不良反应，从而影响患者的服药依从性和生活质量[31]。所以寻求不良反应小、可长期改善患者失眠症状的治疗方法尤为重要。CBT-I治疗能够显著改善患者失眠症状，如缩短SL、缩短夜间觉醒时间、延长TST和提高睡眠效率，纠正不合理睡眠习惯，显著改善睡眠质量，提高患者日间功能[32]，且具有不良反应少、疗效持久、镇静药物使用量少等优势[33]。本研究结果显示，研究组镇静药物酒石酸唑吡坦停用率显著高于对照组，同时安全性较为可靠，为CBT-I应用于抑郁障碍伴失眠患者提供了较好的佐证。

本研究还存在一定的局限性，首先是样本量较小，患者抑郁、焦虑症状评分可能存在一定程度偏移。因客观条件所限随访时间设定为12周，今后应进一步延长随访时间，观察CBT-I治疗对于患者长期治疗的影响。

综上，CBT-I能改善首发抑郁障碍伴失眠患者的抑郁、焦虑症状和睡眠质量，并能有效减少镇静药物使用量，且安全性良好。