许 萍，马晓峰，曹建东，王 红，白丽娟

导管射频消融术(RFCA)是指通过导管将高频电磁波电流引入心腔内消融特定部位的局部心肌细胞，以阻断折返环路或消除异常起搏点的病灶，是治疗心房颤动(AF)的有效手段[1-2]。该术式具有较高的临床治愈率，且术后恢复较快，但其具有较高的临床复发率，发生脑卒中、血管栓塞等冠状动脉事件的危险性极高。相关调查研究显示，RFCA术后早期复发的AF患者中，有60%可被纠正，因此对于该类人群应引起临床的足够关注，判断其是否存在冠状动脉事件的复发风险，便于临床干预和改善预后[3-4]。目前临床对于RFCA术后复发的相关机制报道较少，认为与氧化应激、炎症和病理生理改变有关。胆红素是血红蛋白的分解产物，近年诸多研究表明，其具有很强的抗氧化作用，与冠心病等心脑血管疾病的发生有密切的内在联系[5-6]。左房容积指数(LAVI)是行超声心电图检查时的常见参数，可以从体表面积(BSA)分析左心房的体积，进而反映左心房的结构与功能状态[7-8]。目前尚无可靠的研究表明胆红素及LAVI与RFCA术后冠状动脉事件复发是否存在关联。鉴于此，本研究旨在探讨胆红素及LAVI与RFCA术后冠状动脉事件复发的相关性，旨在为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年1月—2022年1月我院收治的行RFCA术治疗的AF 196例，其中男128例，女68例；年龄42～69(55.39±6.54)岁；病程3～8(5.34±0.87)年。纳入标准：符合AF临床诊断标准[9]；应用抗心律失常药物效果不理想；患者自愿接受RFCA治疗，并签署知情同意书。排除标准：合并冠心病、心肌病、严重心力衰竭者；有RFCA治疗史者。

1.2方法 术前完善常规检查，包括十二导联心电图、24 h动态心电图、常规血栓检查、凝血功能等。所有患者在三维标测系统Carto指导下行环肺静脉前庭电隔离术，并于术后在股静脉穿刺处局部加压包扎、穿刺侧下肢制动6～8 h，密切监测患者生命体征，观察是否有心悸和呼吸困难等不适症状，术后4～6 h口服华法林抗凝治疗。

1.3观察指标

1.3.1疗效及复发评价：参考胡强等[10]研究标准评价AF患者RFCA术后6个月疗效。手术成功标准：患者在不应用抗心律失常药物前提下未见心律失常。复发：术后再次出现AF、心房扑动、心肌梗死或心绞痛。根据术后1周内是否复发分为复发组和未复发组。

1.3.2血清学指标：复发组和未复发组于术后1周采集空腹静脉血4 ml，3000 r/min离心15 min取血清。采用美国贝克曼库尔特AU2700型全自动生化分析仪检测高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)和间接胆红素(IBIL)水平。

1.3.3超声心动图参数：复发组和未复发组于术后1周行超声心动图检查。患者取左侧卧位，选择飞利浦HD6彩色多普勒超声仪，探头频率2.4～4.0 MHz，连续取3～5个心动周期记录平均值，同步记录心电图确定时相，于胸骨左室长轴切面测量并记录左室收缩末期内径(LVESD)和左室舒张末期内径(LVEDD)，采用Simpson双平面法测量左室射血分数(LVEF)；根据椭圆公式计算左房容积(LAV)=(4π/3)×(左右径/2)×(上下径/2)；BSA=0.0124×体质量(kg)+0.0061×身高(cm)-0.1529。LAVI=LAV/BSA。

2 结果

2.1RFCA术后临床疗效和复发情况 196例中151例(77.04%)治疗成功。共53例复发，其中17例术后有心房扑动、15例术后再次出现AF、11例术后发生急性心肌梗死、10例术后发生急性心绞痛。

2.2复发组与未复发组血清学指标比较 复发组血清TBIL、IBIL均低于未复发组(P<0.01)；2组血清HDL-C、LDL-C和DBIL比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 RFCA术后复发与未复发的心房颤动患者血清学指标比较

2.3复发组与未复发组超声心动图参数比较 复发组LAVI高于未复发组(P<0.01)；2组LVESD、LVEDD和LVEF比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.4血清TBIL、IBIL与LAVI的相关性分析 血清TBIL、IBIL与LAVI均呈负相关(r=-0.162、-0.306，P<0.05，P<0.01)，见图1。

2.5血清TBIL、IBIL及LAVI对RFCA术后冠状动脉事件复发的预测价值分析 血清TBIL、IBIL及LAVI预测AF患者RFCA术后冠状动脉事件复发的曲线下面积(AUC)分别为0.794、0.789、0.742，联合检测可提高预测敏感度，AUC为0.832，见表3和图2。

3 讨论

AF作为临床常见的心内科疾病，病程较长，临床多表现为眩晕、心悸和胸闷。随疾病长期进展常并发脑血管疾病，病情变化极为凶险[11-12]。现阶段的临床干预方法包括抗凝治疗、应用抗心律失常药物和RFCA等，RFCA因良好的治疗效果逐渐成为AF患者的首选治疗方案，但术后容易复发冠状动脉事件。本研究发现，196例中，151例(77.04%)治疗成功，53例复发，表明RFCA临床治疗效果较好，但术后复发现象较普遍，临床应予以足够关注和重视。

图2 血清TBIL、IBIL及LAVI对心房颤动患者RFCA术后冠状动脉事件复发的ROC曲线TBIL为总胆红素，IBIL为间接胆红素，LAVI为左房容积指数，RFCA为导管射频消融术，ROC为受试者工作特征

表2 RFCA术后复发与未复发的心房颤动患者超声心动图参数比较

图1 RFCA术后心房颤动患者血清TBIL、IBIL与LAVI的相关性分析RFCA为导管射频消融术，TBIL为总胆红素，IBIL为间接胆红素，LAVI为左房容积指数

表3 血清TBIL、IBIL及LAVI对心房颤动患者RFCA术后冠状动脉事件复发的ROC曲线分析

胆红素是人体血清最主要的抗氧化物质，可以降低氧自由基对细胞膜脂质的损伤程度，其水平降低是机体对自我的一种保护性反射，是为了平衡体内氧化与抗氧化过程发生的代偿性改变[13]。本研究发现，复发组TBIL、IBIL均低于未复发组，分析原因为，AF患者RFCA术后冠状动脉事件复发后，红细胞释放进入脑实质后生成血红蛋白，再经代谢转化为胆红素，尤其是在脑组织缺血缺氧情况下，胆红素更容易通过血脑屏障[14-15]。提示TBIL、IBIL参与了AF患者RFCA术后冠状动脉事件的复发。复发组TBIL、IBIL水平降低，而DBIL变化不明显，分析原因可能是由于DBIL与血清蛋白结合不如IBIL紧密，C-10上氢活动性差，抗氧化作用相对较弱有关。

AF的发生与进展经历了心房肌细胞的电重构和结构重塑，进而使心房扩大。本研究结果显示，复发组LAVI高于未复发组；2组LVESD、LVEDD和LVEF比较无明显差异。既往研究发现，不同程度的冠状动脉病变对患者心脏舒张功能有明显影响，病变越严重，心脏舒张功能降低越明显[16-17]。因此，临床可以通过超声心动图参数评价患者心脏的舒张功能，以此判断患者是否存在冠状动脉事件的复发风险。LVESD、LVEDD、LVEF和LAVI均是超声心动图检查的常见参数，生理条件下，LVEF为55%～65%，当心室射血量增加时，LVEDD会随之增加。AF是由于心房的不规则颤动所引起，进而发生心脏舒张、收缩功能不同程度改变，导致心脏泵血功能降低，心房内压力增加，故AF患者LVEF会有不同程度的降低。LAVI是根据BSA进行标准化所得到的左心房构型的新指标，具有变异系数小、稳定性高的优点[18-19]，对于评价冠状动脉疾病患者左心室舒张功能不全有一定的临床意义。本研究结果表明，与LVESD、LVEDD和LVEF相比，LAVI与AF患者RFCA术后冠状动脉事件复发关系更为密切。

经相关性分析可见，TBIL、IBIL与LAVI均呈负相关。提示血清TBIL、IBIL可能参与了AF患者RFCA术后冠状动脉事件的复发。经ROC曲线分析可见，血清TBIL、IBIL及LAVI预测AF患者RFCA术后冠状动脉事件复发的AUC分别为0.794、0.789、0.742，联合检测可提高预测敏感度，AUC为0.832。提示血清TBIL、IBIL及LAVI联合检测有助于早期预测AF患者RFCA术后冠状动脉事件复发的风险。

综上，胆红素及LAVI与AF患者RFCA术后冠状动脉事件复发有关，其中TBIL、IBIL与LAVI呈负相关，临床可以通过以上指标联合检测判断AF患者RFCA术后冠状动脉事件的复发风险。