吴若曦,许玉培,尚宗杰,付宝慧,李佳琦,杨洪涛

(1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381)

肾性血尿是指肾小球源性血尿，临床以肉眼血尿或镜下血尿为临床表现，尿红细胞形态学检查中以变形的红细胞为主，在原发性与继发性肾小球肾炎中均可出现，可为单独发生，也可与蛋白尿相伴随[1-2]。肾性血尿的发生主要与基底膜受损，系膜细胞、系膜基质增生及肾小球囊内压增加等因素相关[3-4]。近年来随着对肾性血尿研究的深入，对于肾性血尿的认识已不单单是一种肾脏疾病的表现，相关观察性研究表明与无肾性血尿患者相比，长时间存在的肾性血尿是慢性肾脏病患者肾功能降低的危险因素，同时与终末期肾病风险增加显著相关[5-7]。

本病西医治疗上尚无特效手段，病情多易反复迁延。本病中医上可属“血尿”“溺血”“溲血”的范畴，最早自《素问·气厥论》便开始论述，后世医家多有发挥[8]。《血证论》是我国第一本论述血证的专著，其中的治血四法尤有代表性，其虽为吐血所制，但“止血、化瘀、宁血、补虚”四法涵盖补虚泻实，标本兼顾之意，在各类出血性疾病中均可应用[9]。杨洪涛教授为天津市名中医，中华中医药学会肾病分会主任委员，从事中西医结合治疗慢性肾脏病30余年，临床在运用“治血四法”治疗血尿上积累了丰富经验，临床收效满意，笔者跟师临证学习，现将临证体会浅析如下，以飨同道。

1 “治血四法”治疗肾性血尿的理论基础

肾性血尿的出现与各类慢性肾小球肾炎有紧密联系，目前大多数医家认为其应属本虚标实之证[10]。杨师在长期临证中认为肾性血尿以肺脾肾三脏亏虚为发生发展之本，外感和(或)内生之热邪是其重要使动因素，情志抑郁、枢机不利是其加重与反复的诱发因素，而瘀血是导致其迁延反复的继发性病理因素。唐氏四法中止血之法是第一要法，主要针对标证、实证，宁血之法重于祛除诱因，化瘀之法承上启下，既是对已生瘀血的清除，又是新血再生之基础，补虚之法在于培补脏腑之虚损，四法所蕴思想与血尿之机相契合。

2 “治血四法”治疗血尿的临床应用

2.1 止血之法——重视热邪，急则治标 《血证论》云“吐血虽属虚证，然系血虚非气虚，且初吐时，邪气最盛……”“膀胱与血室并域而居，热入血室，则蓄血，热结膀胱，则尿血”。杨师认为止血之法重于治标，临床中主要针对热迫血行，邪实偏盛者，治疗以祛邪为重，取急则治其标之意。热邪之来源分外感与内生两个方面。《黄帝内经太素》云“少阴属肾，肾上连肺，故将两脏”，《诸病源候论·小便血候论》谓“风邪客于少阴则尿血”。咽喉与肾以经络相连，外感邪气循经入于肾络，热迫血行，血液运行不循常道，溢于脉外，下注膀胱则见血尿[11]。杨师指出这一部分患者常在外感后出现病情反复或加重，尤以风热为多见[12]。诊察时应注意任继学所提出的咽喉部的局部望诊，治疗中对于表现为：恶寒发热，口干欲饮，喉燥咽痛，咳嗽咳痰，腰痛，舌红苔薄黄，脉浮数或滑，尿检提示肾性血尿者，杨师在治疗上常以银翘散加减，对于热盛伤阴者多配麦冬、沙参以养阴利咽；对于痰黄质黏、不易咳出者常加入瓜蒌、桔梗、大贝母等以清热化痰；对于咽喉肿痛明显，热毒较甚者常加入牛蒡子、玄参、木蝴蝶等以解毒利咽。现代研究也表明，部分慢性肾小球肾炎的发生与加重确与环境的污染及咽喉部位黏膜被激活进而产生的异常免疫相关[13-14]。

《金匮要略》云“热在下焦者，则尿血”下焦之热来源有二，一为外感入里化热，留与肾中；另外本病病程较长，患者多有肺、脾、肾三脏之亏损，《景岳全书·肿胀》云“今肺气虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行”，肺、脾、肾三脏功能失调，水湿不化日久可酿生湿热，湿热流于下焦之肾与膀胱，侵入血络，血因热邪而妄行，则见血尿。此类患者治疗上以清热利湿为大法，临床上对于表现为面赤口疮，心烦口渴，小便黄赤灼热，舌红，苔黄腻，脉滑数或弦数者，方选小蓟饮子加减，其中小蓟、白茅根为杨师常用药对，两者既可清热以凉血止血，同时兼有利尿之功。“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”治疗中从吴氏之法，配以车前草、泽泻、猪苓、萹蓄等性凉之利尿通淋之品，使湿与热各有出路则事半功倍。对于血尿症状较为严重，尿检有提示大量红细胞或出现肉眼血尿者，杨师在清利湿热的基础上还善用炭类药物如侧柏炭、藕节炭、血余炭等，义取唐容川红见黑即止之意。对于因湿热蕴结而化生热毒者，多配以大血藤、败酱草、蒲公英、白花蛇舌草等清热解毒之品。同时杨师指出在治疗中不可过度地、长时间地使用偏于寒凉与收涩之品，见血非独止血，还应配以当归、川芎等补血行血之品，止血同时不留瘀。对于血尿、蛋白尿共存的则以程氏萆薢分清饮兼以分清化浊[15]。

此外在肾性血尿的治疗中，对于慢肾风这一主要原发病的治疗也是关键一环，杨师认为慢肾风多以风湿扰肾为主要病机[16]。因此临床善用蝉蜕、僵蚕、威灵仙、青风藤这一药物组合以祛风胜湿通络，标本兼固[17]。

2.2 化瘀之法——贯穿始终，量体裁衣 《血证论》有云“凡系离经之血，与容养周身之血已睽绝不合……此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化权，故凡血证，总以祛瘀为要”，瘀血在本病中不仅是病理产物，同时又作为继发的新病因贯穿始终影响本病，因此对于瘀血的治疗是关键一环[18]。对此杨师对陈以平教授关于慢性肾脏病所提出的微观辨证思想较为认同，在临证时常指出，本病瘀血虽贯穿疾病始终，但患者因病程不同，个体病情有异，在临床中并非所有患者都存在面色晦暗，舌紫暗有瘀点瘀斑，脉涩等典型瘀血表现。因而在治疗中对于活血化瘀药物的应用既要积极又要量体裁衣[19]。治疗中对于无明显瘀血表现者常用川芎、当归、白芍等养血活血之品；对于因情志因素(女性多见)以致血瘀者，多用丹参、降香、益母草兼理气活血。对于瘀血较重者多用三七粉、桃仁、红花之类；对病程日久，血尿迁延反复不愈，有面色晦暗，舌紫暗伴瘀点瘀斑，脉涩表现者，杨师依据《临证指南医案》中所讲“初为气结在经，久则血伤入络，辄仗蠕动之物松透病根”常选用虫、地龙、水蛭等虫类药物，藉以软坚散结通络之势，以除死血[20]。

2.3 宁血之法——抚绥之政，针对诱因 关于宁血之法，《血证论》有云：“前药多猛峻以取效，乃削平寇盗之术，尚非抚绥之政，故特将宁血旨意，重加发明，以尽其用”。杨师认为唐容川在本法中所提出的“抚绥之政”是对可能促使病情加重或反复的诱因进行处理。本病病程较长，患者多有焦虑、抑郁的情绪。《丹溪心法》曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病,多生于郁”因而对于临床表现为胸部满闷， 胁肋胀痛，嗳气，不思饮食，情绪抑郁，尿中带血，舌红苔薄白或有瘀点，脉弦或涩者常以柴胡舒肝散加减，气郁不畅日久可化热化火，对于在气郁基础上兼见烦闷急躁，颧赤口干，兼有潮热表现者常以丹栀逍遥丸加减。忧思、焦虑日久可耗气伤血，阴分被伤，则虚火妄动，患者可出现心中烦躁，口干、口渴，腰酸乏力，四肢倦怠，五心烦热，小便色赤，舌红少苔，脉细数或弦细之气阴两虚之候，对此杨师治以益气养阴清热之法，以清心莲子饮加减治之。此外杨师对于黄文政教授所提出的慢性肾脏病的病机关键在于少阳枢机不利甚为推崇[21-22]，黄文政教授认为，人体五脏六腑的正常生理活动，气血津液的正常运行代谢均有赖于少阳三焦通畅。若少阳三焦枢机不利，则脏腑功能失常，津液代谢障碍，气机升降失调，血不循经，进而出现一系列的病理变化。秉此观念杨师在血尿的治疗当中常用柴胡、黄芩这一疏利少阳三焦的代表性对药，两药共用一升一降，少阳之气得畅，枢机自利，气血津液运行通畅，血循常道，血尿便可自轻。

3 典型病例

张某，47岁。主诉：发现尿潜血、尿蛋白半年余。患者半年前体检时发现尿潜血、尿蛋白(具体数值不详)，未予重视。1月前自觉尿中泡沫，遂就诊当地医院门诊，查尿常规示：BLD，PRO，RBC 29.4个/μl，WBC 26.5个/μl，考虑“慢性肾炎”予口服药治疗，后复查尿常规指标与前基本相同，患者自感症状无明显减轻，遂自行停药。今于杨师处就诊，刻下症见：精神欠佳，周身乏力，双下肢酸沉、无水肿，食欲不振，口黏，排尿时有灼热感伴有泡沫，大便调，舌暗红苔黄腻，脉细。尿常规：BLD，PRO，RBC 83.4个/μl，WBC 19.6个/μl，24 h尿蛋白2.21 g。中医诊断：血尿；证属湿热内蕴证。治疗以清热利湿，疏利少阳为主兼以活血化瘀。药用：柴胡、粉萆薢、蝉蜕、杜仲各15 g，小蓟、车前子、白花蛇舌草、益母草、蒲黄、威灵仙、丹参、仙鹤草、金樱子、五味子各30 g，僵蚕20 g，三七6 g(冲服)，黄芩、生甘草各10 g。7剂，水煎服。

复诊：药后平妥，自觉乏力较前稍减，排尿灼热感减轻，纳寐安，舌红苔白腻，脉细，尿常规：BLD，PRO±，RBC 30个/μl。观其舌脉，湿热较前已减，故原方去车前子，加侧柏炭30 g，以增强止血之功。

三诊：诸症较前好转，仍觉尿中泡沫较多，舌苔较前已消大半，舌红苔白略厚，脉细，尿常规示：BLD+，PRO+，RBC 20个/μl。患者血尿较前好转，尿蛋白略有反复，故去侧柏炭、生益母草，加覆盆子30 g。

四诊：仍有乏力腰酸，余未诉明显不适，二便调，舌红苔白，脉弦细，遂效不更方，续服24剂，以巩固疗效。

五诊：此诊患者周身乏力，腰酸腰痛较前明显减轻，尿中已无明显泡沫，服药期间时有外感，现仍感咽喉部不适，纳寐尚可，舌淡红，苔薄白，脉弦细。尿常规：BLD±，RBC 8个/μl，PRO-。患者现症状及相关检查指标较前好转，观其舌象，湿热已除，治疗以疏风散邪，益气固表为主，兼清余热，以求稳定病情，减少复发。方药如下：生黄芪、金樱子各30 g，白花蛇舌草、丹参各20 g，三七粉3 g(冲服)，白术、桔梗、威灵仙、杜仲各15 g，防风、荆芥、桑叶、菊花、杏仁、蝉蜕、僵蚕、生甘草各10 g。21剂，水煎服。

按：血尿因其症状隐匿，患者也多无明显不适因而常易被忽略。该患者初诊时所出现的精神欠佳，周身乏力，双下肢酸沉乃是肾虚之象；而口黏，排尿时有灼热感伴有泡沫，舌暗红苔黄腻，脉细又现湿热之候。对于此类虚实夹杂的病人，杨师指出：症有真假，而舌不欺人。舌暗红苔黄腻，乃是湿热瘀血的特征。因而在治疗中应做到谨守病机，有主有次，切勿药物堆砌。方中小蓟、蒲黄、车前子三味药取小蓟饮子与八正散之意，以清利湿热，凉血止血。柴胡、黄芩为杨师治疗血尿的常用对药，两药相合，一升一降，以畅气机，气血得调。威灵仙、蝉蜕、僵蚕祛风胜湿通络。五味子、金樱子涩精固微。三七、丹参收敛止血兼活血化瘀，防寒凉、收涩太过致瘀，清热不凉遏，止血不留瘀。本方治血四法具备，以清利湿热为主。复诊时患者好转，舌苔由黄转白湿热之邪见轻，相关化验指标也较前好转，遂去车前子改侧柏炭取红见黑即止之意，加强止血之功。三诊时湿热已祛，血尿已基本及控制，蛋白尿较前略有反复，故去侧柏炭、生益母草加覆盆子以收涩固精。四诊时患者未诉特殊不适，故处方同前续服以巩固疗效。五诊时患者自觉症状已基本消失，尿检提示：潜血及尿蛋白转阴，现仍留有咽喉部不适。喉肾以经络相连，外感之邪循经入于肾络，因此本病常因外感而反复和(或)加重。念患者现实邪已基本得清，在治疗上以益气固表，疏散外邪为主，兼清体内余邪。以玉屏风散为底进行加减。后患者定期就诊，病情稳定，少有反复。

4 小 结

唐氏《血证论》之治血四法相互联系，互有渗透，非独一也，杨师临证时常综合运用。止血法虽为实邪所设，但止血不留瘀，止血中蕴化瘀之法；旧血不去，则新血难生，化瘀之法一定程度又是补虚之基础；宁血法主要针对可能使血尿加重或反复的诱因，其中也含止血之意；补虚之法针对脏腑虚损这一血尿根本病机，但补益时又要补而不滞，因此虽言补虚但实则补虚、止血、化瘀三法兼备。笔者随杨师临床时深感血尿之病，病机复杂，乃虚实寒热夹杂之证，临证时应审时度势，灵活辨证，治法上主次分明，四法合用，才能立起沉疴、效如桴鼓。