孙安兵 ,杨殿福 ,户晓艳

(1.敦煌市中医医院中医内科,甘肃酒泉 736200;2.唐山职业技术学院,河北唐山 063099)

哮喘是儿童慢性呼吸道疾病,主要表现为反复发作的咳嗽、胸闷、喘息、呼吸困难等症[2]。多数儿童哮喘患者在5岁之前发病,尤其是在1～3岁之间,并且大多数患儿处于间歇性发作状态[3]。目前,小儿哮喘的治疗以抗炎治疗为主,通过吸入性糖皮质激素达到缓解症状的目的,但停药后复发率高;同时,处于哮喘缓解期的儿童家属往往会忽视进一步治疗。有研究表明,如果不进行干预或干预力度不够,儿童的间歇性哮喘会加重[4-5]。物理治疗是指通过运动、手法、宣传教育帮助受伤、有疾病或者残疾的患者恢复原本的活动和正常功能,帮助患者控制疼痛及预防疾病,使其能够继续工作,同时帮助他们尽可能在生活中保持独立。目前,随着中医的进步,大量研究表明,中医药可以有效缓解哮喘患儿的症状,降低发病频次,提升患儿免疫力,预防病情反复[6-7]。基于“培土生金”法的小青龙汤系根据五行相生的治疗手段又叫补脾益肺法、补益脾肺法。中医认为,儿童哮喘病灶在肺,湿毒为主,患者的治疗应当以扶正祛邪为原则,以解毒凉血、宣肺透邪、培土生金为治疗手段。在传统中医理论中,“培土生金”是治疗儿童哮喘缓解期的主要手段,小青龙汤是根据“培土生金”为纲要的汤剂[8],根据五行相生理论,通过调理脾胃以补益肺气,因此,本研究中以此为治疗原则对本院2～5岁哮喘缓解期肺脾气虚证儿童患者进行治疗并探讨疗效。

1 基本资料与方法

1.1 基本资料

择2018年5月-2020年5月于我院就诊的哮喘缓解期患儿130例,随机分为联合组(n=65)与物理组(n=65)。诊断标准:《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)》哮喘诊断标准[9],《小儿哮喘中医诊疗指南》中哮喘的诊断标准[10]。肺脾气虚证表现为咳嗽无力,形体消瘦,气短自汗,脉细软,反复感冒,神疲懒言,食欲缺乏,面白少华或萎黄,舌质淡胖,苔薄白,便澹,指纹淡。纳入标准:①年龄2～5岁;②前1个月未使用过糖皮质激素、免疫调节剂;③经过患儿家属的同意。排除标准:①合并有可造成气喘或呼吸困难的呼吸疾病;②合并有心脑血管疾病、肝肾等疾病;③本研究药物过敏者。物理组:男30例,女35 例,平均年龄(3.5±1.1)岁,平均病程(2.3±1.3)年;联合组:男32例,女33例,平均年龄(3.2±1.3)岁,平均病程为(2.2±1.2)年,两组基线资料无统计学差异(P＞0.05)。

1.2 治疗方法

所有患儿均接受物理康复治疗:针灸、经皮穴位电刺激;气道廓清技术:AD 自主引流、振荡呼气正压(Flutter排痰达)、ACBT 主动循环呼吸技术、肋骨弹跳技术、胸部振动、扣拍、体力活动、引流;呼吸技术:呼吸控制、训练;手法治疗技术:姿势矫正和运动控制训练;呼吸的神经生理促进疗法:压迫上胸段脊柱法、口周刺激法、压迫下胸段脊柱法、肋间牵拉法等。

物理组给予孟鲁司特钠咀嚼片(4 mg·30 s,杭州默沙东制药有限公司)4 mg/次,每天1次,口服,治疗3个月。联合组给予方剂(组成为人参6 g,白术6 g,干姜3 g,炙甘草6 g,五味子6 g,防风9 g,细辛2 g,麻黄6 g,陈皮6 g,茯苓6 g),加入500 mL水浸渍2 h后煎煮1.5 h,过滤,加500 mL水煎煮1 h,过滤合并两次滤液后蒸干浓缩至20 mL,116℃灭菌40 min,2～3岁患儿每次服用5 mL,每天2次;3～5岁(含3岁)患儿每次服用10 mL,每天2次,治疗3个月。

血清炎性因子水平检测:于治疗前及治疗后采集患儿血清并检测IL-6、Ig E 及TNF-α水平。采集治疗前和治疗后的清晨空腹肘静脉非抗凝血2 mL,室温放置15 min后,3 000 r/min离心10 min后即得血清,用酶联免疫吸附(ELISA)试剂盒(美国Biokey公司)检测患儿血清肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factorα,TNF-α)、免疫球蛋白E(immunoglobulin E,IgE)、白细胞介素6(interleukin 6,IL-6)水平。

1.3 观察指标

疗效:完全缓解,偶尔轻度发作可自行缓解;停药后1年、下一个发作季节未发作属于基本治愈;发作次数较治疗前减轻小于过去同期的50%为显效;哮喘症状减轻但发作次数却未减少属于有效;发作次数和症状均无改善或甚至加重即为无效。

中医证候积分:分析两组患儿治疗前后气喘、胸闷(发作)、咳嗽、喉间喘鸣症状积分。统计治疗前(T0)、治疗1、2、3 个月后(T1、T2、T3),疗程后每3个月随访1次,记录第6、9个月随访(T4、T5)中医症状积分平均分,中医症状积分包括喉间痰鸣、气喘、胸闷(发作)、咳嗽等主症、大便溏薄、咯痰清稀、食欲缺乏、神疲、面色少华、形体消瘦、气短症状。

于治疗前及治疗后采集患儿血清并检测IL-6、IgE及TNF-α水平。

1.4 统计学处理

所有实验结果采用SPSS 22.0处理。计数资料用n(%)表示,χ2检验。计量资料()表示,t检验,检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 临床疗效比较

治疗后联合组患儿治疗总有效率(86.15%)高于物理组(73.85%)(χ2=4.333,P＜0.05,表1)。

表1 两组哮喘控制情况Tab.1 Asthma control in the two groups [n(%)]

2.2 中医证候积分比较

治疗后气喘、喉间痰鸣的中医证候积分均降低且联合组低于物理组(P＜0.05)。T3、T4及T5 联合组中医证候平均积分低于物理组(t=3.167、3.317、4.168、4.267,P＜0.05,表2)。

表2 两组主中医证候积分情况Tab.2 Syndromes scores of the two groups (,points)

表2 两组主中医证候积分情况Tab.2 Syndromes scores of the two groups (,points)

2.3 血清炎性因子水平比较

治疗后两组IL-6、IgE 及TNF-α水平均降低(P＜0.05),联合组IgE 及TNF-α水平均低于物理组(t=12.164、5.136,P＜0.05,表3)。

表3 两组血清IL-6、IgE及TNF-α水平变化情况Tab.3 Changes of serum IL-6,IgE and TNF-αlevels in the two groups ()

表3 两组血清IL-6、IgE及TNF-α水平变化情况Tab.3 Changes of serum IL-6,IgE and TNF-αlevels in the two groups ()

与物理组相比,a P＜0.05;与同组治疗前比较,b P＜0.05。

3 讨 论

小儿哮喘缓解期的病理机制为脏腑功能亏虚[11-12],主要脾、肺、肾三脏,肺虚不能主气,发病时主因脾虚不得健运,肾虚失于摄纳,因小儿的肺脏娇嫩,脾常不足,其哮喘缓解期临床多为肺脾气虚证[13]。中医治疗哮喘缓解期的主要方法是健脾、补肺、补肾,应服用增强身体抵抗力的药物提升疗效。物理治疗的重点在于患者主动参与治疗。通过学习训练方法、意识改善以及积极配合物理治疗师才能达到更好的改善身体问题的效果。物理治疗为各种各样的心肺疾病及心脏或肺手术前后提供治疗,其主要目标包括提高耐力和功能独立性。

小儿乃方生之体,只可培植,不宜克伐,药须达病而不可过,可按照肺脾两脏五行生克的关系以调和为主,顾护正气,以达扶正祛邪之目的。目前临床研究认为,哮喘是由多种细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病[12];也有研究认为,辅助性T 细胞(Th1/Th2)失衡是哮喘气道炎症发生的主要原因[13],各种原因引起的淋巴功能紊乱则会引发致病因素入侵,进而引起哮喘经久不愈。本研究对哮喘缓解期肺脾气虚证患儿采用基于培土生金法中药方剂治疗,探讨治疗疗效,并分析其对患儿血清炎性因子水平的影响。

中医研究的是阴阳五行,自古以来,精通中医者均善于应用阴阳五行相生相克治疗疾病。中医认为,肝脾属于土木,虽然木生土,但不平衡仍会导致疾病的发生和脾胃失调。因此,本研究重点在于小青龙汤治疗顽固痰症的疗效。培土生金是指充分利用五行生克规律,所谓土生金,是指可以通过养胃健脾的方式治疗肺病。如参苓白术散治肺脾气虚导致的咳嗽咳痰,党参、黄芪、白术治乏力气短等。脾与胃相为表里,脾主生痰,肺是贮痰,因此,使用化痰药症状仍不改善时应当溯源到脾胃。虚则补之,实则泻之,如果出现脾胃气滞的情况,水谷得不到运化,导致腹胀、便秘、腹痛等情况,水谷精微得不到正常扩散而生痰。脾位于中焦可运化水谷、水湿;肺位于上焦可主气、通调水道,属于相生关系,特别在水湿代谢中尤为突出。因此,治疗的核心培土治脾,通过补脾健脾使得肺气或脾肺同补。

本研究结果显示,治疗后联合组患儿治疗总有效率(86.15%)高于物理组(73.85%)(P＜0.05)。治疗后气喘、喉间痰鸣的中医证候积分均降低且联合组低于物理组(P＜0.05)。T3、T4及T5 联合组中医证候平均积分低于物理组(P＜0.05)。治疗后IL-6、IgE及TNF-α水平均降低(P＜0.05),联合组IgE及TNF-α水平均低于物理组(P＜0.05)。TNF-α是临床上常见的炎性因子,研究认为,哮喘患儿机体内也同样伴随有TNF-α水平高表达[10-13]。Ig E 与嗜碱性细胞或血小板上的特异性受体(CD23)、嗜酸细胞、肥大细胞结合,使炎性介质释放,毛细血管通透性增加,腺体分泌亢进,气道狭窄,发生哮鸣等速发变态反应,本研究中药方剂治疗可显著降低患儿的血清IgE 水平,说明该方法可有效消除气道变应性炎症并调节免疫。细辛内则温肺化饮,外则散表散寒。干姜味辛温,辛甘发散为阳,能温脾肺,通调水道。细辛配干姜散寒,温肺化饮。五味子性酸温,可收敛肺气,止咳平喘,且可制约干姜、细辛,以防其耗散肺气。三药均入肺经,辛主发散,酸可收涩,既能相伍,又取相互制约,温散肺饮、止咳平喘。正如仲景所言“病痰饮者,当以温药和之”的痰饮病治疗大法。再搭配人参归脾、肺、心、肾经,补五脏之不足,其补气之力具有补气固脱,健脾益肺和养血生津功效。白术补脾益气。组方配合遵循培土生金之法,对小儿哮喘具有较好的治疗效果。甘草、生姜、人参可行气健脾,没有化痰药,同样可以起到桴鼓的作用。桂枝化气通阳;茯苓利水益气;甘草补中益气,白术健脾、温运中阳。苓桂使温阳利水更强,白术培土制水。病痰饮者,当以温药和之。合而为方,导饮和中,益阳固卫,中医治病讲辨证论治,治病求本,标本兼治,更好地发挥中医药的优势。

综上所述,物理治疗联合基于小青龙汤对儿童哮喘缓解期肺脾气虚证疗效确切,可以改善临床症状、调节免疫。