耿江涛 赵娅彬

(渭南市第一医院消化内科，陕西 渭南 714000)

食管胃静脉曲张破裂出血(EVB)为肝硬化门静脉高压的常见并发症，也是促使肝硬化患者死亡的重要风险因素。内镜治疗是清除肝硬化EVB患者静脉曲张，减少出血事件的主要方法，但是仍有部分患者治疗后发生再出血事件[1]。凝血功能、肝功能等多种因素与肝硬化EVB患者内镜治疗效果相关，其中门静脉血栓(PVT)属于肝硬化患者的常见合并症，研究发现，PVT可促使门静脉高压严重程度增加，与肝硬化患者不良预后的发生明显相关[2]。也有研究认为，食管胃静脉曲张在内镜治疗过程中，可增加对血管的损伤，促使菌血症等的发生，进而提高PVT发生风险[3]。因此，本文研究肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血(EVB)患者内镜后再出血及与门静脉血栓(PVT)的相关性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月至2021年4月我院收治的肝硬化EVB患者220例，年龄28～76岁，平均年龄(51.88±14.54)岁，男178例，女42例，Child-Pugh分级中，A级68例，B级109例，C级43例，肝硬化病程1～9年，平均病程(5.18±2.34)年，肝硬化病因中，乙型肝炎112例，丙型肝炎56例，酒精性肝炎31例，其他21例。所有患者均知情同意。纳入标准：符合肝硬化的诊疗标准[4]；由肝硬化门静脉高压所致EVB；均接受内镜治疗；资料齐全。排除标准：失血性休克；恶性肿瘤；肝移植；全身感染性疾病；近期免疫抑制剂使用史；合并大量腹水者；内镜检查禁忌症；肝性脑病；严重肝肾功能异常；抗凝治疗史；伴非静脉曲张性消化道出血。

1.2方法 所有患者均在生长抑素、输血等常规治疗基础上，行内镜下食管套扎联合组织胶注射术。全麻后，使用日本奥林巴斯WN-260型电子胃镜进行治疗，对于食管静脉曲张破裂出血，将食管黏膜表面的曲张静脉螺旋向下逐条套扎。随后选择胃底靶血管进行组织胶注射，将注射针刺入后，依次进行碘化油1.5 mL、组织胶、碘化油1 mL的注射，其中组织胶注射剂量为1 mL/cm3，随后对注射部位进行观察，未见活动性出血后，退镜。

1.3观察指标[5-6]治疗前后疗效评估；评估肝硬化EVB患者内镜治疗效果影响的危险因素(年龄、性别、肝硬化病因、EVB史、肝硬化病程、Child-Pugh分级、PVT部位、静脉曲张程度、门静脉主干内径增宽、输血量、脾脏厚度)；入院后，抽取患者空腹静脉血，使用深圳迈瑞BS200生化分析仪测定血红蛋白(Hb)、谷丙转氨酶(ALT)、总胆红素、血糖、D-二聚体。

2 结 果

2.1内镜治疗效果 220例患者经内镜治疗后，均止血成功，治疗有效率100%。其中57例患者发生再出血，再出血率25.91%。

2.2影响肝硬化EVB患者内镜治疗效果的单因素分析 将再出血患者57例纳入再出血组，163例未出血患者纳入对照组。结果表明，两组的Child-Pugh分级、PVT部位、门静脉主干内径增宽率相比，差异具有统计学意义(P<0.05)，其余指标两组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 影响肝硬化EVB患者内镜治疗效果的单因素分析n/%

2.3影响肝硬化EVB患者内镜治疗效果的危险因素分析 将Child-Pugh分级、PVT部位、门静脉主干内径增宽纳入影响肝硬化EVB患者内镜治疗效果的二元logistic分析中，结果表明，Child-Pugh分级、PVT部位、门静脉主干内径增宽均为影响肝硬化EVB患者内镜治疗效果的危险因素(P<0.05)。其中与Child-Pugh A级相比，Child-Pugh B级和C级患者内镜治疗后发生再出血的风险更高，与无PVT患者相比，PVT位于门静脉主干及分支的患者内镜治疗后发生在再出血的风险更高，单纯门静脉主干、单纯门静脉分支与无PVT患者相比，再出血风险差异无统计学意义。见表2。

表2 影响肝硬化EVB患者内镜治疗效果的危险因素分析

3 讨 论

肝硬化EVB患者常选择内镜食管套扎、组织胶注射等方法进行治疗，但是约22%～37%的患者在治疗后可发生再次出血，明显影响患者预后[5]。PVT是指位于门静脉主干、肠系膜静脉等门静脉系统的血栓，可导致门静脉微循环受阻，促使门静脉高压的形成，加重对肝脏的损伤[6]。通过了解肝硬化EVB患者内镜治疗效果的影响因素及与PVT的相关性，有助于优化治疗方案，为内镜治疗效果的提升提供参考。

本研究中，所有患者均治疗有效，提示内镜治疗肝硬化EVB的疗效确切，这可能是由于套扎术可通过对食管曲张静脉血管进行套扎，促使其缺血性坏死，达到根治静脉曲张的作用；组织胶注射可促使胃曲张静脉内壁增厚，以及管壁的闭塞，进而使曲张静脉消失。但是单一治疗根除效果有限，二者联合应用下，组织胶注射能够抑制胃部血流进入食管静脉，进一步减轻食管静脉曲张，进而达到良好的治疗效果[7]。

本研究发现，门静脉主干内径增宽、门静脉主干及分支PVT、Child-Pugh分级均为影响肝硬化EVB患者内镜治疗后再出血的危险因素，其中门静脉主干内径增宽可促使入肝血液流速下降，加大门静脉压力，增加食管胃静脉曲张严重程度，进而使EVB发生风险提高[8]。因此对于肝硬化患者，应将门静脉主干内径纳入常规监测中，并积极进行预防，以降低EVB的发生率。PVT可造成门静脉主干、肠系膜静脉等门脉血管系统的阻塞，其中当PVT同时累及门脉主干及分支时，肝硬化EVB患者内镜治疗后再出血率最高。这可能是由于随着PVT累及部位的增多，患者血液高凝状态严重程度逐渐增加，使肝脏血流减少，门静脉压力进一步增加，EVB风险提高[9]。因此，建议对合并PVT，尤其是累及门脉主干及分支PVT的肝硬化患者，应对患者进行综合评估，在不增加出血风险的基础上，积极开展抗凝治疗，以延缓PVT进展，促进血栓再通，降低EVB发生风险。Child-Pugh分级主要从腹水、凝血功能、肝性脑病等方面评价患者肝功能，随着分级越差，肝脏血窦异常率增加，促使门静脉血液循环减慢，血管压力明显提高，进而使胃侧枝循环中血流量上升，食管管壁厚度下降，EVB风险增加[10]。因此，建议对Child-Pugh分级B级、C级的肝硬化患者应定期胃镜随访，对发生食管胃静脉曲张的患者进行积极治疗，以降低EVB风险。

综上所述，门静脉主干内径增宽、门静脉主干及分支PVT、Child-Pugh分级B级、C级均与肝硬化EVB患者内镜治疗后再出血相关。临床上对于具有上述危险因素的患者，应密切随访，根据个体情况适时开展抗凝治疗，以减少EVB发生风险，促进患者预后的改善。