李劲，王之珺，吴灵，巫湾，章君兰，代宁宁

中国人民解放军联勤保障部队第九二八医院妇产科，海南 海口 571159

宫颈上皮内瘤样病变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)干预为宫颈浸润癌预防的关键方式之一，其中宫颈锥形切除术为常用干预术式，它包括电刀锥切术、冷刀锥切术、宫颈环形电切术等，宫颈环形电切术切除病变范围小，有残留病灶风险，且复发率较高，冷刀锥切术出血量明显增多，电刀锥切术经过不断改进后，具有操作简单、便捷等优势，然而其术后出血量多及发生感染的概率较高[1-2]。因此，降低电刀锥切术术中出血量及并发症发生率，可提高其应用价值。目前，应用于电刀锥切术中的止血方式主要是在锥切进行缝扎止血、填塞止血、电外科止血等[3]。相关文献显示，缝合止血效果显著优于电凝止血，同时能够恢复患者的宫颈正常解剖，且可使手术时间缩短[4]。宫颈缝合方式诸多，常见的主要有Sturmdorf 缝合法，即在宫颈3、6、9、12 点方向折叠缝合，效果理想，但是其属于阴式手术，操作空间有限，附近的缝合较为复杂，对手术技巧要求较高，会使手术时间延长，同时间断缝合会引发血管漏扎进而造成术后出血[5-6]。相关文献显示，改良宫颈缝合成形术应用于宫颈锥形切除术可减少出血量，缩短手术时间[7]。基于此，本研究将探讨改良宫颈缝合成形术在CINⅡ～Ⅲ宫颈锥形切除术后缝合中的应用效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017 年1 月至2022年1月于中国人民解放军联勤保障部队第九二八医院行宫颈锥形切除术的76 例CINⅡ～Ⅲ患者的临床资料。纳入标准：(1)临床资料完整；(2)宫颈细胞学结果显示为CINⅡ～Ⅲ；(3)不具备切除子宫指征。排除标准：(1)合并盆腔炎；(2)伴有急性阴道炎；(3)处于哺乳期、妊娠期；(4)肝肾功能不全。依据缝合方式不同分组，其中42 例采用改良宫颈缝合成形术者纳入研究组，34 例采用Sturmdorf 缝合法者纳入对照组。对照组患者年龄28～62 岁；平均(42.19±5.81)岁；CINⅢ级20例，CINⅡ级14例。研究组患者年龄27～61岁；平均(42.33±5.92)岁；CINⅢ级25 例，CINⅡ级17 例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 所有患者均行宫颈锥形切除术。具体操作方法：用电刀行宫颈锥形切除，宫颈涂抹碘酊后，于宫颈不着色区域外3～5 mm，用折弯45°角的电刀切除宫颈鳞柱交界移行带周围及其下部的锥形组织，锥体底面为宫颈外口，锥宽依据宫颈病变部位而决定，锥切深度至少20～25 mm。

1.2.1 研究组 患者接受改良宫颈缝合成形术。具体手术步骤：(1)用强生W9361 0号可吸收线连续围绕宫颈创面缝合。依次从保留宫颈外侧1 点进针，缝至宫颈内口外出针，宫颈外侧12点处进针、围绕宫颈内口外出针，依次逆时针缝合宫颈创面一周，至1 点进针处打结。(2)为防止宫颈创面外翻，加固缝合一道，即从宫颈外侧2 点处进针、宫颈创面1 点处出针，后依次为11 点处进针、10 点处出针，8 点处进针、7 点处出针，5 点处进针、4 点处出针，与 2 点处缝线打结，见图1、图2和图3。

图1 改良宫颈缝合成形术步骤一

图2 改良宫颈缝合成形术步骤二

图3 改良宫颈缝合成形术缝合后

1.2.2 对照组 采用Sturmdorf缝合法：锥形切除部分宫颈组织后，用强生W93610 号可吸收线于宫颈管黏膜11点进针，宫颈右侧唇11 点出针，宫颈管黏膜9 点进针，宫颈右侧唇9 点出针，宫颈管黏膜7 点进针，宫颈右侧唇7 点出针。再用另外一根线于宫颈左侧唇同法进行“W”形缝合。同侧线打结。两种方法缝合完毕，检查宫颈有无出血，术毕宫颈内口填塞纱布一细条，48 h 后取出防止宫颈管狭窄，阴道填塞纱布24 h 后取出。术后注意观察阴道分泌物、阴道出血及宫颈修复等情况，并及时口服抗生素，减少术后感染及宫颈管黏连、狭窄等并发症发生率，术后1个月、3个月各复查1次，情况正常者以后每半年复查1次。

1.3 观察指标 (1)比较两组患者手术状况，包括手术时间、术中与术后出血量、锥底直径、锥高。(2)随访3 个月后分析宫颈塑形满意度。宫颈弹性好、光滑及质软，同时新鳞柱有清楚的交界提示疗效满意。若患者出现下述4 种情况就说明不满意：①棉签经过宫颈口没有阻力；②阴道变浅或穹窿黏连；③宫颈外口直径不足3 mm，且细棉签不能成功通过；④宫颈口黏膜外翻或显露面积大。(3)随访3个月后，统计所有患者并发症发生情况，包括延迟出血、发热、宫颈黏连。其中，延迟出血是指于术后中、晚期，宫颈创面出血，要采取缝扎、压迫、电凝、热凝等手段止血；宫颈黏连是指手术后出现经量减少、闭经、经期腹痛等症状，复查后发现为宫颈黏连，少数患者通过彩超检查之后发现宫腔积血或宫腔积液。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0 统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差()表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术状况比较 研究组患者的手术时间、术中出血量、术后出血量、锥高明显短/低于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，但两组患者的锥底直径比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者的手术状况比较()

表1 两组患者的手术状况比较()

组别对照组研究组t值P值例数34 42手术时间(min)27.06±8.67 22.04±6.11 2.851 0.006术中出血量(mL)18.65±5.53 8.45±2.71 9.841 0.001术后出血量(mL)21.53±4.38 11.55±3.49 11.123 0.001锥底直径(cm)1.85±0.41 1.81±0.49 0.387 0.700锥高(cm)1.84±0.35 1.46±0.44 4.193 0.001

2.2 两组患者的宫颈塑形满意度比较 随访3个月后，研究组患者的宫颈塑形满意度为95.24%，明显高于对照组的76.47%，差异有统计学意义(χ2=4.266，P=0.039＜0.05)，见表2、图4和图5。

表2 两组患者的宫颈塑形满意度比较(例)

图4 术后3个月，行Sturmdorf缝合法患者的宫颈形态

图5 术后3个月，行改良宫颈缝合成形术患者的宫颈形态

2.3 两组患者的并发症比较 随访3 个月后，研究组患者的并发症发生率为4.76%，明显低于对照组的 26.47%，差异有统计学意义(χ2=5.507，P=0.019＜0.05)，见表3。

表3 两组患者的并发症比较(例)

3 讨论

宫颈癌患病率仅低于乳腺癌，然而宫颈癌的患病年龄集中在50 岁左右，远远高于乳腺癌患病年龄，因此宫颈癌会对女性的生命健康产生严重威胁。人体在感染HPV(高危型)之后，会促进宫颈癌发展，即由CINⅠ级转变为更高级别[8]。相关文献显示，CINⅠ级由于其有较大的消退概率，且发展为高级别CIN的概率极小，只需定期检查，然而，高级别CIN患者往往需通过手术干预，干预不及时就可能发展为宫颈浸润癌，CINⅢ级发生宫颈浸润癌的概率高达45%[9-10]。CIN属于宫颈癌癌前病变，对其及时进行干预，可显著提升治愈率。也有相关文献显示，即使CIN患者接受手术干预，其患有宫颈浸润癌的概率也是正常女性的4～5倍[11]。

宫颈锥形切除术属于干预CIN的有效手段，包括宫颈环形电切术、冷刀锥切、电刀锥切等，宫颈环形电切术切除病变范围小，有残留病灶风险，且复发率较高，冷刀锥切术出血量明显增多，电刀锥切术具有操作简单、便捷等优势，然而其术后出血量多及发生感染的概率较高。然而，想要减少手术时间、降低出血量，需重视锥后缝合。Sturmdorf缝合法属于宫颈锥切术后传统缝合手段，特点是借助黏膜对创面进行包裹，选择黏膜卷入手段止血，且会缩短宫颈长度[12]。

相关文献显示，髂内动脉可支配宫颈动脉，其中23%属于阴道动脉，67%属于子宫动脉，10%属于膀胱下动脉，上述动脉分支在阴道和宫颈峡部的连接部位互相贯通为网状[13-14]。宫颈网状血管分布同子宫体一致，从两侧走向中线，位于宫颈前后壁，且宫颈上段血管多于下段[15]。同本研究观察到的大部分出血处都位于锥切后左右两侧创面相符。以这一血管分布特征为基础，行改良宫颈缝合成形术进行缝合，这一术式有以下优势：一是降低出血量，按照血供特征，使Sturmdorf缝合法中存在的未缝合区域被缝合，降低由于漏扎造成的术后及术中出血，同时将线结打到血供丰富处，能够使整个宫颈创面进行环状止血[16]。二是缩短手术时间，因为改良宫颈缝合成形术止血效果显著，降低了术后观察时间，进而在一定程度上减少了手术时间。三是改善宫颈塑形，改良宫颈缝合成形术是连续围绕宫颈创面缝合，且为了防止宫颈创面外翻，加固缝合一道，这不仅利于止血，还能显著改善宫颈形态。

本研究结果显示，接受改良宫颈缝合成形术的患者的手术时间、术中出血量、术后出血量、锥高、并发症发生率明显短/低于接受Sturmdorf缝合法的患者，且宫颈塑形满意度明显高于接受Sturmdorf缝合法的患者，差异有统计学意义(P＜0.05)。这说明改良宫颈缝合成形术不仅能降低出血量、缩短手术时间，还能提升宫颈塑形效果，这在一定程度上论证了上述观点。

综上所述，改良宫颈缝合成形术应用于CINⅡ～Ⅲ宫颈锥形切除术后缝合中宫颈塑形好，且出血少，可作为CINⅡ～Ⅲ宫颈锥形切除术后缝合方式首选。