吴珺 王会娟 沙玉英 陈琳 曲雯雯 马艳良

医学整合课程教学模式并不是一种新型的教学模式，它起源于20 世纪50 年代，已经过六十多年的不断完善和调整，目前逐步成为国内外医学院校的主要医学教学模式[1-2]。整合医学教学模式坚持用动态发展、求实创新、相互联系和既对立又统一的思想和观点进行教学，符合临床学习规律，是现代医学教育发展的必然趋势[3]。美国历史最久、质量最高的医学院之一—哈佛医学院，自1985 年起采取以“新途径（new pathway）”的课程计划。该计划主要以课程的整合模式进行教育，该课程模式以人体器官系统为中心，根据临床需要综合和重组医学各学科知识，强调基础和临床课程之间的系统性和完整性。国内从21 世纪初期开始进行整合课程的探索，目前各高等医学院校均不同程度地开展了教学改革，以器官系统为基础的课程整合已经陆续进入国内多所院校，收到的教学效果非常明显[3-5]。我院教研室近些年来陆续在各个临床专业之间试行课程整合模式，在有限的课时内把课程内容有机整合，避免不同学科间相关教学内容和知识要点的重复繁杂，有利于提高学生的学习效率，提高学生的学习积极性和主动性，并形成一个连贯的知识框架，教学效果较好，同时能够挖掘学生的潜力以及培养学生多方面的能力，有利于提高教师的综合素质以及教学综合能力。现以支气管哮喘这一章的教学为代表，具体阐述一下我们临床教学课程整合模式的实践及经验。

1 科学设置整合课程

1.1 教学目标和重点突出

课程整合是将传统学科按学科之间的内在联系，把内容组织起来，形成一种新的结构，按整合方式分为平行学科综合（即水平整合）、基础与临床结合（即垂直整合）。水平整合是在相互平行的学科，比如内科学、外科学或者生理学、病理学之间进行，通过打破学科的界限，实现临床医学课程内部或基础医学课程内部的整合；垂直整合即临床医学与课程基础医学课程之间的交叉与渗透。

本课程属于儿科、内科之间的水平整合，在哮喘这堂课的教学中，我们的教学目标紧紧围绕临床医学专业本科阶段系统课教学大纲，虽然是同一种疾病，但大纲中两个学科对学生的教学要求却各不相同，除了哮喘的临床表现、诊断和治疗原则都要求掌握以外，内科教学还要求学生基本掌握哮喘的流行病学、病因、病理生理、发病机理、鉴别诊断及并发症、治疗药物的分类及主要作用机制等。这些我们在设计整合课时，都经过充分地考虑，在整合课的内容安排上都做了相应的调整。

1.2 教学课件序贯一致

整合课的授课由儿科、内科两位教师共同参与，共用一个教学PPT 课件。课程教学以支气管哮喘这种疾病为授课主线，向学生序贯讲授哮喘的发病机制及病理生理、临床表现、症状及体征、诊断、检查及治疗原则、预后等，让学生对这种疾病有一个全面、系统的认知框架，同时又避免了内容重复冗余。教学课件力求精致、简洁、重点突出、风格一致，便于学生课堂学习及课后复习。经过精心设计的教学课件减少了教学内容的重复冗余，学生们普遍反映老师的课件提高了自己的学习效率，减轻了自己的学业负担，她们的思考能力、自学能力、分析能力等都有了明显的进步，她们的满意度非常高。

1.3 教学内容求同存异

我院儿科、内科教研组具有极强的教学改革意识，对此次课程整合非常重视，通过认真地集体备课、精心设计教学课件，两个学科之间相互融合又各自独立，将教学内容优化重组，减少不必要的重复，加强知识的综合，强调学生临床思维的培养。在儿科、内科教学内容一致的地方由一位教师负责讲解，例如：哮喘的发病机制、病理生理、发病诱因、临床表现、治疗原则等，减少重复内容，提高教学效率；在两学科内容有差异的地方，例如：哮喘的严重程度判断、哮喘的诊断标准及鉴别诊断、雾化吸入装置的选择等，则由两位教师分别讲解，这样突出学科的不同点，有利于学生加强记忆。

1.4 教学方式灵活多样

本堂讲课采用了多种教学方式结合：多媒体教学、病例教学及模具教学法等，使得课堂教学过程有趣生动，收到了很好的教学效果。多媒体作为现代化的教学手段，已被广泛应用至各种教学模式中[6-9]。多媒体教学优势明显，直观化、形象化、具体化，运用多媒体教学可以把抽象的、难于理解的、枯燥的知识和病例进行具体化展示，使临床病例更加容易理解。同时，多媒体教学帮助教师节省了板书时间，间接增加了授课时间，提高了课堂教学效率，使课堂气氛活跃、生动，还能吸引学生的注意力，课堂讲授知识易于理解和记忆。多媒体技术在本堂课中也得到了充分应用，通过图片让学生了解哮喘的多种诱因、发病机制，通过音频让学生听到典型的哮鸣音。

病例教学是临床教学中重要的一环[10-12]。始创于1920 年代的案例教学法，最初由美国哈佛商学院所倡导，当时采取的是案例式的教学方法，有助于培养和发展学生的主观能动性，他们积极主动参与问题思考和课堂讨论，这种独特的教学方式实施之后，收到的教学效果很好。从1990 年代后，国内医学教育界也开始探索案例教学法，随着越来越多的案例教学法在医学院校的逐步开展，这种教学方法的效果也日渐被肯定和重视。我们在本堂课的教学中，通过引入真实世界的哮喘病例，加深学生们对哮喘这一疾病的认识和理解。在正式授课前一天，让6 名哮喘病友走进课堂，由学生们以问病史的形式引导他们讲述自己得病的经过、主要表现以及治疗情况，让学生们对哮喘这种疾病先有一个感性认识。讲解儿童哮喘的临床表现时，则由一名患儿家长讲述自己孩子的发病经过及就医情况，再现儿童患者发病时的场景及治疗转归。这些真实的病例让学生们能够理论联系实际，更好地掌握知识。讲解肺功能检查项目时，让学生们自己使用峰流速仪了解呼气峰值流速的概念；讲解哮喘的治疗时，携带压力定量吸入器、干粉吸入器、雾化器等进课堂，让学生们对哮喘的常用吸入装置有直观的认识。

在本课堂中，还通过介绍歌唱家邓丽君、游泳名将朴泰桓等患哮喘的故事，活跃课堂气氛，让学生们深刻了解哮喘控制的重要性。

2 整合课程改革中面对的问题及思索

2.1 传统教材与知识更新

几乎所有教材的编写过程及出版周期都非常长，无法与时俱进地紧跟各门学科发展的脚步。八年制临床医学生目前应用的教材是《儿科学》（第3版，2015年出版）、《内科学》（第3 版，2015 年出版），但支气管哮喘防治指南已经更新到2016 年版，因此需要教师与时俱进、及时更新知识，并带领学生们在重点掌握教材要点的同时，对最新版指南的增减、改变内容有所了解。

2.2 通过学生反馈及时调整教学策略

教师的授课对象最终为学生，判断一位教师是不是优秀、一堂课讲得是不是精彩，真正的评委是学生。通过学生反馈及时调整教学策略，是教学水平提高的重要一环[13]。每堂课后发放调查问卷，由学生们给课堂教学评分、并留下具体意见，教师们从中吸取经验教训，在以后的教学过程中扬长避短，不断完善、改进教学过程，使得整合课程渐趋完美。由于学生们在应试教育体制下成长，长期适应了传统教学模式，因此整合课程开展之初，学生们的评价持保守甚至反对态度，留下的意见常常是“觉得来回换老师讲，有点混乱”、“建议内科和儿科分开讲”。教师们又进一步研究教材，做到对内、儿科哮喘教学章节知识的融会贯通，精心设计课件，并经过不断演练，使得整合课程的讲授深入浅出、生动流畅。学生们的意见也开始越来越趋向于支持、赞成了，“内儿联合课程形式很好”、“感觉两位老师的讲解非常清楚，收获很大。”这堂整合课的课堂教学评分也由全院讲课得分排名倒数逐步上升为名列榜首，成为全院整合课程的经典代表课程。

2.3 授课过程中注重医学人文素养的培养

人文精神是高等学校的教育灵魂和教育方向，将人文精神、人文素质培养渗透在儿科学专业课中，有利于学生在接受专业知识教育和技能的同时，更好地把人文精神与医学知识和技能相结合，对培养学生始终抱有“以人为本”、“以病人为中心”的医学服务理念具有重要作用，能更好地促进儿科专业教学与思政教育的融合，取得更好的教学成效[14]。

临床医学的教学，授课教师除了要传授临床知识，自身应该具备良好的医德修养，有高度责任心和同情心，通过不断加强人文知识学习，提高自身人文修养，在教学过程中做到言传身教，还应该向学生传授医患沟通技巧及必备的医学人文素养[15-17]。例如，患者普遍对“激素”类药物很抵触，尤其是患儿的父母亲，认为“激素”类药物对孩子的身体损害很大，担心此类药物会让孩子变胖、会影响孩子长身高等，因此常常不能长期、规范用药。在讲解儿童哮喘的治疗方案时，教师给学生示范接诊哮喘患儿时与家长如何交流沟通，向家长讲清楚吸入糖皮质激素全身吸收的量很小，对全身的影响极小，并叮嘱吸入糖皮质激素后要好好漱口，减少口咽部药物的残留，这些细节让学生们充分体会医生必备的耐心、爱心、细心这些人文素养。此外，一些哮喘家长认为孩子得了哮喘后就是个“残疾孩子”，和别的孩子永远不一样了，因此普遍具有自卑、抑郁心理，教师就要引导学生，如何向家长科学讲解哮喘的预后，告诉她们只要经过规范治疗、病情控制好的患儿，完全能够和正常孩子一样进行各项运动，他们一样可以奔跑在学校的操场上，在运动比赛中取得骄人的成绩，通过医者的乐观态度、对专业的自信来提高家长对孩子的治疗信心和依从性。

2.4 以提高学生综合素质为教学根本

课程整合的服务对象是学生，应该以提高学生的综合素质为教学导向。现代医学教育的教学目标，旨在培养适应全球医疗卫生事业发展的需要，具有扎实的基本知识、基础理论和基本技能，具有独立创新能力、持续发展能力和国际视野，具有深厚的人文情怀和高度的社会责任感，德、智、体、美等诸方面均全面发展，能够胜任临床医疗、医学研究、医疗管理等相关工作的高素质复合型人才。课程整合以后，省略了一些重复的教学内容，课堂教学时间缩短，因此就要求学生具有较高的自主学习能力。在传统教学模式成长起来的医学生往往自学能力、自我管理能力较差，缺乏探索精神，因此需要教师加以合理引导[18]。整合课程实施的顺利推进，需要教学管理决策者对教育观念积极转变，认真投入到教育改革实践中，也要加强对教师多方面的综合培训，让教师的教育理念发生质的改变，彻底转变成以学生为中心，掌握引导学生自主学习的方法和技巧。我们通过让学生自学支气管哮喘防治指南、参加“世界哮喘日”活动、参加哮喘病友联谊会、门诊及病房见习哮喘病人诊治等方法潜移默化地提高学生多方面的素质。但是，现阶段整合课程教学在我国尚未全面推广，整合课程也无法完全取代传统教学方法，它将与传统教学长期并存，同时医学院校课程整合的模式也不尽相同，它是否符合我国医学生的学习特点，是否有利于全面提升医学生的综合素质，都还有待更多的研究数据来证实。

3 结语

从支气管哮喘这一章的教学实践来看，临床教学课程整合取得了满意的教学效果，提高了教师的教学能力，有利于培养学生的综合素质及多方面的能力，发展前景良好，但在实施和实践过程中还需要医学教育者投入更多的心血和智慧，我们期待在临床医学教育改革的浪潮中，整合课程的教学效果能够越来越好！