朱群，朱元东，谢欣城，吴乾能，蒋雨虹

（浙江大学医学院附属杭州市西溪医院 内镜中心，浙江 杭州 310000）

目前，肠梗阻导管在肠梗阻的治疗中应用较广泛，适应证较宽泛，只要梗阻的位置位于小肠，同时无十二指肠或者幽门狭窄，可耐受介入手术的患者均可采用肠梗阻导管治疗[1]。传统的置管方法是在数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下直接置管，但受导管长度、转弯过多、摩擦力过大和幽门痉挛等因素的影响，有操作失败的可能[2]。现常用DSA引导下或胃镜直视下经鼻肠梗阻导管置入。本文初步探讨改良线结牵引在困难型经鼻肠梗阻导管置管中的应用。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019 年1 月-2021 年12 月本院12 例使用胃镜直视下改良线结牵引经鼻肠梗阻导管置管病例的临床资料。其中，男9 例，女3 例，平均年龄（56.7±16.6）岁。12 例患者均在胃镜直视下置管困难。其中，反复置管后导管滞留十二指肠上角7 例，手术线结缠绕导管致脱位5 例。12 例患者中，5 例为人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染，3例为肝硬化术后，4例为消化道恶性肿瘤。见表1。

表1 12例患者一般资料Table 1 The general data of 12 cases

1.2 方法

1.2.1 用物准备 胃镜、经鼻肠梗阻导管、手术缝线、20 mL注射器和注射用水。

1.2.2 改良置管牵引线结 将双股手术缝线固定于肠梗阻导管前导子第一和第二硅胶珠体之间，手术线每隔3至4 mm打结，线长20 cm，成串珠状。见附图。

附图 改良置管牵引线结Attached fig.Modified tube-setting line junction traction

1.2.3 置管手法 先润滑肠梗阻导管前端，经鼻插入至胃腔，再经胃镜用活检钳钳取手术线结，拉部分手术线回到胃镜工作通道，助手将导管拉直，此时导管和手术线与胃镜镜身平直，导管前端在胃镜镜头后方。操作者操作胃镜进入十二指肠直至十二指肠降部，助手始终保持着拉直导管状态，肠梗阻导管随着胃镜进入十二指肠降部，助手一手外拉活检钳，一手送入肠梗阻导管，导管前端与胃镜平齐后，活检钳松开手术线结，向导管前气囊注入15 mL注射用水，回退硬性导丝。

1.3 观察指标

观察置管成功率、置管时间、线结缠绕率和导管滑脱率。

2 结果

12 例困难型肠梗阻导管患者使用改良线结牵引后均置管成功，一次性成功率为100%；置管时间6～27 min，平均（18.2±6.1）min，无线结缠绕和导管滑脱。术后患者耐受良好，腹痛、腹胀明显缓解，无出血、穿孔。其中，10 例患者在9～13 d 解除梗阻，1 例带管出院，另1 例置管减压后导管无法通过梗阻部位，予以手术治疗。见表2。

表2 12例患者置管相关情况Table 2 Catheterization related information of 12 cases

3 讨论

肠梗阻起病急，临床症状较严重，极易导致肠穿孔及腹膜炎等[3]。急性肠梗阻多发于癌症晚期，肿瘤常侵犯周围组织，手术切除率不高[4]。由于患者腹胀严重，可能导致消化道穿孔，故进行积极有效的肠道减压十分重要[5]。本组12例肠梗阻患者中，晚期消化道肿瘤4例，HIV腹部结核手术后肠粘连并发肠梗阻5 例，肝硬化脾切断流术后肠梗阻3 例，选用内镜直视下经鼻肠梗阻导管置入治疗。

肠梗阻早期病理改变主要以肠管扩张、肠腔积气、积液、肠壁水肿和电解质紊乱为主，后期严重者可能出现绞窄性肠梗阻、弥漫性腹膜炎和感染性休克等并发症[6]。肠梗阻导管前球囊随着肠蠕动，将导管推向远端，可有效降低肠腔内压力，减少毒素吸收，特别是在术后早期炎性肠梗阻中，导管可置入150～170 cm，减压范围广泛，作用彻底[7]。胃镜直视下置管法有手术线牵引法、交替进镜法[8]和注水交替镜法[9]。

本组12 例肠梗阻病例在胃镜直视下常规牵引置管，有7例十二指肠球降部转折急，角度较小，多次尝试后，导管滞留在十二指肠上角；5例放置到位后手术线缠绕，活检钳脱离困难，导管被拉脱位。当十二指肠球降部转折角度过小时，肠梗阻导管前导子弯曲度无法顺应十二指肠球降部转折角度，导管前端会顶到十二指肠上角的肠壁，难以下行。以往的手术线牵引，活检钳抓取缝线不便，牵引导管时力量不足，费时费力，而且放置导管后活检钳和手术线圈缠绕难以分离，常导致导管被拉脱位。

本研究使用的改良线结牵引具有以下优势：①牵引线直径粗大，成串珠状，活检钳抓取方便快捷，不易缠绕；②每个线结之间的间隔大小吻合活检钳钳杯，抓取后摩擦力大，不容易滑脱；③牵引线长度够，使导管前端保持在胃镜插入部后方，不影响胃镜插入的弯曲度；④牵引线和导管一直与胃镜保持平直，导管前端不会顶到肠壁造成滞管。

综上所述，改良线结牵引在经鼻肠梗阻导管困难型置管中的应用安全、有效，特别是对于十二指肠球降部转弯角度过小的病例，能提高置管成功率。但本研究样本较少，需要通过更多的病例来完善研究。