孙 岩, 王 霞, 何风英, 牛梅彦, 郁瑞平, 张爱荣

(1. 河北省石家庄市中医院 公共卫生科, 河北 石家庄, 050000;2. 河北省儿童医院 心理行为科, 河北 石家庄, 050000;3. 河北省石家庄市第八医院 康复科, 河北 石家庄, 050081;4. 河北省石家庄市中医院 放射科, 河北 石家庄, 050000;5. 河北省石家庄市妇幼保健院 产科, 河北 石家庄, 050051;6. 河北省石家庄市第八医院 护理部, 河北 石家庄, 050081)

孤独症谱系障碍(ASD)是一类以行为异常、感知觉异常、语言沟通障碍为特征的发育障碍类疾病，通常在婴幼儿时期起病[1]。目前, ASD尚无有效的治疗方法[2], 其发病机制也不明确，研究[3-4]显示ASD的发生与饮食结构关系密切，食物的选择会直接影响肠道菌群，肠道菌群则会影响肠脑，从而影响患儿神经功能。大多数ASD患儿存在挑食、偏食等行为，饮食行为的改变会严重影响患儿营养状况及生长发育，有效的饮食行为干预对ASD患儿有重要意义。既往研究[5]发现ASD患儿唾液中α-突触核蛋白(α-SYN)水平低于健康儿童, ASD患儿的血清脑源性神经营养因子(BDNF)水平较低[6], 而ASD患儿血清谷氨酸(Glu)水平升高[7]。本研究探讨饮食行为干预对ASD患儿胃肠道症状，血清α-SYN、BDNF、Glu水平，儿童孤独症行为以及生活质量的影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用前瞻性研究设计，选取2020年5月—2021年10月在河北省石家庄市中医院接受治疗的ASD患儿88例，按照随机数字表法分为观察组44例和对照组44例。纳入标准: ① 符合《美国精神障碍诊断与统计手册(DSM-5)》[8]诊断标准者; ② 患儿家属知情同意; ③ 年龄2～6岁者; ④ 儿童孤独症评定量表(CARS)评分≥30分者。排除标准: ① 伴有先天性脑瘫者; ② 入组前未接受过其他治疗者; ③ 由Prader-Willi综合征、X染色体综合征等基因突变引起的ASD者; ④ 伴有消化道疾病者。本研究经本院伦理委员会批准。

观察组男35例，女9例，体质量9～20 kg, 平均(15.42±1.48) kg, 年龄2～5岁，平均(3.21±0.59)岁; 病程6个月～4年，平均(2.25±0.70)年; 严重程度[9]为轻中度(CARS评分为30～<36分)27例，重度(CARS评分>36分)17例; 居住地为城镇15例，农村29例; 家庭经济状况为较好14例，较差30例。对照组男37例，女7例，体质量10～20 kg, 平均(15.61±1.39) kg, 年龄2～6岁，平均(3.43±0.67)岁; 病程5个月～4年，平均(2.30±0.71)年; 严重程度为轻中度25例，重度19例; 居住地为城镇17例，农村27例; 家庭经济状况为较好13例，较差31例。2组患儿年龄、体质量等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

对照组给予应用行为分析法，内容包括认知、精细动作、大运动、语言、模仿、社交和生活能力。① 认知和精细动作训练可通过穿珠、匹配图形、拼图等方式进行; ② 大运动训练可让患儿旋转身体、向上跳跃、滑梯、走平衡木等方法进行，训练患儿前庭平衡觉、视觉等; ③ 语言训练是通过说单字、说日常用语、回答问题及模仿老师说话等方式锻炼患儿说话能力; ④ 模仿训练主要是动作和语言的模仿; ⑤ 社交能力是通过玩游戏的方式引导患儿参与，增强患儿间的互动及沟通; ⑥ 生活能力主要是训练患儿吃饭、大小便及穿衣能力。具体实施方法为: 首先，将教给患儿的技能分解为若干个行为小单元，从简单到复杂，对每个行为小单元进行一对一的训练; 其次，在下一阶段中要重点教会患儿较难掌握或未学会的行为，直至患儿掌握; 最后，将患儿所学内容逐渐应用到生活中。上述训练每天1次，每次60 min, 每周训练5 d, 休息2 d, 连续训练2个月。

观察组在对照组基础上给予饮食行为干预，本研究通过干预指南、文献学习，并结合既往研究结果制订了饮食行为干预措施，根据每例患儿存在的饮食行为问题进行个体化干预。具体内容为: ① 饮食习惯干预。选择固定时间进餐，选择适合患儿的桌椅及餐具，遵循循序渐进的原则，用患儿偏好的食物吸引他，使其能坐到固定的位置，规定在进食时不准玩玩具及看电视，患儿吃完饭后用夸张的语言进行鼓励; 要训练患儿独立就餐的能力，不要过度辅助，准确评估患儿手眼协调、持物模仿能力，逐步训练患儿自己进食，以纠正患儿不良饮食习惯。② 挑食、偏食干预。纠正患儿吃零食的习惯，将零食放在患儿找不到、取不到的地方，并规定每次吃零食的量，不能因患儿哭闹妥协，或者通过完成简单小任务才能得到零食，以逐步减弱患儿对零食的依赖; 逐渐引入新食物，安排正餐时不要一次提供多样食物，每次2样，或将少量新食物加入患儿喜欢的食物中，逐渐增加新食物比率，使患儿慢慢接受，并提供与患儿喜欢食物较为接近的新食物，使患儿产生兴趣; 坚持原则，对患儿哭闹甚至绝食行为不妥协，当患儿吃下平时不喜欢吃的食物时给予奖励，达到逐步改善挑食、偏食行为的目的。③ 厌食干预。食物尽量做到色、香、味、形的合理搭配，吸引患儿进食。增加患儿活动量，使患儿产生饥饿感，从而主动去进食。减少两餐之间患儿零食、饮料使用量，使患儿增加主食摄入量。④ 食物选择。食物选择要遵循多样性原则，要多给患儿食用谷类(130～260 g/d)、鱼类(40～50 g/d)、肉类(30～40 g/d)、蔬菜(180～250 g/d)及水果(180～300 g/d)。早餐坚持食用鸡蛋，以保证每天蛋白质的摄入量，并饮用酸奶等助消化食物; 午餐、晚餐需食用不同的鱼类或肉类，主食尽量食用米饭、馒头等谷物类食物，午餐、晚餐之间食用当季新鲜的水果，如葡萄、苹果等。饮食行为干预时间为连续2个月。

1.3 观察指标

① 儿童孤独症行为: 干预前及干预后，采用CARS[9]及孤独症行为量表(ABC)[10]评估2组患儿孤独情况, CARS包含15项内容，每项内容1～4分，分数越高提示孤独行为越严重。ABC包含57项内容，每项内容1～4分，总分>67分可考虑为孤独症，分数越高提示孤独症状越严重。② 生活质量: 干预前及干预后，采用儿童生活质量普适性核心评定量表(PedsQL)[11]评估2组患儿生活质量, PedsQL包含角色功能、生理功能、情感功能及社会功能4项内容，共23个条目，每个条目0～4分，生活质量与所得分数呈正比。③ 血清α-SYN、BDNF和Glu水平: 干预前及干预后，抽取2组患儿清晨空腹血3 mL, 离心后放入冰箱保存，采用酶联免疫吸附法检测α-SYN、BDNF、Glu水平。④ 食物摄入情况: 干预后，比较2组患儿谷类、蔬菜类、豆类及豆制品、蛋类及蛋制品、乳类及乳制品、鱼类、肉类、水果类摄入情况。⑤ 胃肠道不良症状: 干预后，比较2组患儿腹痛、便秘、腹泻、腹胀发生情况。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 2组患儿干预前后孤独症行为比较

干预后, 2组患儿CARS、ABC评分均较干预前降低，且观察组CARS、ABC评分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

分

2.2 2组患儿干预前后生活质量比较

干预后, 2组患儿角色功能、生理功能、情感功能及社会功能评分均较干预前升高，且观察组生活质量各评分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患儿干预前后生活质量比较 分

2.3 2组患儿干预前后血清α-SYN、BDNF和Glu水平比较

干预后, 2组患儿BDNF水平较干预前升高, Glu水平降低，且观察组BDNF水平高于对照组, Glu水平低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患儿干预前后血清α-SYN, BDNF和Glu水平比较

2.4 2组患儿干预后食物摄入情况比较

观察组患儿谷类、蔬菜类、豆类及豆制品、蛋类及蛋制品、乳类及乳制品、鱼类、肉类、水果类摄入比率均高于对照组患儿，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患儿干预后食物摄入情况比较[n(%)]

2.5 2组患儿干预后胃肠道不良症状比较

观察组胃肠道不良症状总发生率为4.55%, 低于对照组的22.73%, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患儿干预后胃肠道不良症状发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

ASD是一种发育障碍类疾病，但其发病机制尚不明确，可能与神经递质失调、遗传、宫内窒息、饮食等有关[12]。ASD会使患儿出现行为异常、沟通障碍、自理能力缺陷等，严重影响患儿社交、学习及生活质量[13-14]。目前，临床常通过应用行为分析法治疗ASD, 可使患儿孤独症状及行为表现得到显著改善，但有研究[15]显示其与家庭教育训练联合更有利于减轻ASD患儿的疾病症状。段云峰等[16]研究显示，饮食对ASD患儿影响较大，不良的饮食习惯、食物中的有害物质会影响营养物质的吸收及能量代谢，从而影响大脑发育，危害患儿健康。

饮食行为干预主要通过对患儿饮食习惯、挑食偏食、厌食以及食物选择等干预纠正患儿不良饮食习惯，使患儿营养摄入均衡，促进机体代谢。

刘杰等[17]研究发现，对于有饮食行为问题的孤独症患儿，应及时给予饮食行为干预，从而改善患儿饮食行为及营养素缺乏的风险。本研究结果显示，观察组谷类、蔬菜类、豆类及豆制品、蛋类及蛋制品、乳类及乳制品、鱼类、肉类、水果类摄入比率较对照组高，而且胃肠道不良症状总发生率显著低于对照组(4.55%∶22.73%), 提示饮食行为干预能够改善ASD患儿胃肠道不良反应，可能与摄入全面的营养物质有关。

BDNF是主要存在于神经系统内的一种神经营养因子，能够增加突触可塑性，从而增强记忆功能[18]。Glu是一种兴奋性递质，能够参与突触的发生，在神经、精神性疾病中发挥重要作用[19]。α-SYN是存在神经元细胞质中的一种突触前蛋白，参与神经元发育、形成[20-21]。本研究比较2组患儿血清α-SYN、BDNF和Glu水平，结果显示，观察组干预后BDNF水平显著高于对照组, Glu水平显著低于对照组，提示饮食行为干预能够提高BDNF神经保护功能，降低Glu毒性作用造成的神经损害。分析原因可能与饮食行为干预调整了患儿饮食结构、增加了营养物质的摄入、提高了营养物质的吸收与利用、通过微生物-肠道-脑轴影响大脑的发育等有关。本研究结果还显示, 2组患儿干预后CARS、ABC评分降低，且观察组CARS、ABC评分显著低于对照组，提示饮食行为干预对孤独症行为有一定的改善作用，可能与应用行为分析法改善了患儿感官功能及语言表达能力以及改善患儿饮食习惯等有关。本研究结果显示，2组患儿干预后生活质量均提高，且观察组提高更为显著，提示饮食行为干预能够提高患儿生活质量，可能与应用行为分析法及饮食行为干预缓解了患儿语言障碍、促进患儿沟通及情感表达等有关。

综上所述，饮食行为干预能够显著提高ASD患儿BDNF水平，降低Glu水平，改善孤独症行为及生活质量，患儿食物摄入种类更为丰富，胃肠道不适症状显著减轻。