陈荣，王旭，王换芳

1 邢台医学高等专科学校第二附属医院普外科，河北 邢台 054000；2 邢台医学高等专科学校第二附属医院超声科

终末期肾病（ESRD）患者由于肾功能不全导致代谢紊乱、体内毒素蓄积，可导致机体多个器官及免疫功能降低；同时该类患者需行维持性血液透析治疗，导致继发性甲状旁腺功能亢进（sHPT）的发病风险较高［1］。研究显示，约81%的ESRD 患者发生sHPT［2］。对于内科治疗效果不佳的ESRD sHPT 患者，甲状旁腺病灶切除术能够有效缓解骨痛、瘙痒等症状，降低骨折及心脑血管钙化的发生风险。术前定位是提高甲状旁腺病灶切除手术成功率及降低复发率的重要条件，超声检查是目前最常用的术前定位方法，具有简便、经济、无辐射等优点，但其定位结果不够准确，易发生误诊、漏诊。因此，本研究在常规超声检查的基础上绘制坐标系模拟图，对诊断为sHPT 的ESRD 患者甲状旁腺病灶进行术前定位，评价该方法的临床诊断效能。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院2019 年1 月—2020 年12月诊断为sHPT的ESRD患者96例。纳入标准：年龄≥18 岁；由肾脏疾病引起的肾小球滤过率＜15 mL/（min·1.73 m2）；血液透析至少1 年以上，每次3.5～4 h，每周2～4 次；血清甲状旁腺激素（PTH）＞800 ng/L，经活性维生素D药物治疗无效，需行甲状旁腺切除术治疗。排除标准：原发性甲状旁腺功能亢进者；严重心肺肝肾功能不全或不能耐受手术者；使用免疫抑制剂或糖皮质激素者；合并恶性肿瘤、结缔组织病者。采用随机数字表法将患者分为超声组和坐标系模拟图组各48例。超声组男31例、女17例，年龄18～72（48.60±6.13）岁，临床表现为骨痛21例、瘙痒16 例、乏力22 例，血液透析时间（5.39±1.33）年；坐标系模拟图组男28 例，女20 例，年龄18～74（48.51 ± 6.73）岁，临床表现为骨痛40 例、瘙痒24例、乏力42 例，血液透析时间（5.44 ± 1.23）年。两组性别、年龄、临床症状、血液透析时间比较差异均无统计学意义，具有可比性。本研究通过医学伦理学审核，患者均自愿参与并签署知情同意书。

1.2 甲状旁腺定位方法 两组均于甲状旁腺切除术前进行超声检查。患者取仰卧位，暴露颈前部位，采用Sono Scape S50Pro 型彩色多普勒超声仪对甲状旁腺病灶进行定位检查，探查垂直范围为双侧下颌角至双侧锁骨水平，水平范围为双侧颈外动脉外侧，记录增生的甲状旁腺病灶数目、大小、位置。超声组仅对甲状旁腺的三维精准位置及其毗邻关系作出超声诊断描述，不绘图。坐标系模拟图组根据超声检查结果绘制坐标系模拟图，以甲状腺为参考位置，将甲状旁腺分为右上、右下、左上、左下腺体，精确勾画出每例患者的甲状旁腺位置、形态、大小及与甲状腺的位置关系。具体方法为：①横（横切面）纵（纵切面）扫查：将探头水平横切，显示甲状旁腺冠状面，先右侧后左侧，自下（锁骨水平）而上（舌骨水平）滑动；将探头沿甲状腺长轴方向纵行，显示甲状旁腺矢状面，先右侧后左侧，由外（颈内静脉外侧）向内（气管中线）滑动。②周围扫查：甲状旁腺周围以及第Ⅵ、Ⅶ区淋巴结所及范围。③描绘：将可疑甲状旁腺的位置精确画在坐标系模拟图上，记录增生甲状旁腺病灶数目、大小、位置，并配有标尺，确保准确性与一致性。

1.3 统计学方法 采用SPSS23.0 统计软件。采用偏度—峰度正态性检验方法进行正态性分布检验，符合正态分布且方差齐的计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以百分数表示，组间比较采用χ2检验。以术中探查所见为金标准，比较两种检查方法的灵敏度、特异度、误诊率及漏诊率。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 甲状旁腺切除术探查结果 96 例患者共切除166 枚病灶，其中单发22 例、多发64 例；病灶最大直径0.5～4.5（1.41 ± 0.83）cm；166 枚病灶中146 枚为甲状旁腺增生，3 枚为甲状旁腺瘤，4 枚为腺瘤样增生，5 例为反应增生性淋巴结，8 例为结节性甲状腺肿；46枚病灶为单个病灶，120枚病灶为多个融合病灶；160 枚位于侧叶，其中80 枚位于下极后方、78枚位于中部后方、2 枚位于上极后方，6 枚为异位病灶，其中4 枚位于胸骨上窝、2 枚位于前上纵隔。超声组手术切除病灶80枚，病理检查结果显示72枚为甲状旁腺病灶，其中甲状旁腺增生68 枚、甲状旁腺瘤2 枚、腺瘤样增生2 枚；8 枚为非甲状旁腺病灶，其中反应增生性淋巴结3枚、结节性甲状腺肿5枚。坐标系模拟图组手术切除病灶86枚，病理检查结果显示81 枚为甲状旁腺病灶，其中甲状旁腺增生78 枚、甲状旁腺瘤1 枚、腺瘤样增生2 枚；5 枚为非甲状旁腺病灶，其中反应增生性淋巴结2枚，结节性甲状腺肿3枚。

2.2 两组病灶定位诊断效能比较 超声组术前检出甲状旁腺病灶67 枚，漏诊11 枚，误诊2 枚。漏诊病灶中4枚为胸骨后异位病灶、7枚为体积较小的病灶，误诊病灶2 枚均为反应增生性淋巴结。超声定位诊断甲状旁腺病灶的准确率为78.75%（63/80），灵敏度为84.72%（61/72），特异度为25.00%（2/8），漏诊率为15.28%（11/72），误诊率为75.00%（6/8），阳性预测值为91.04%（61/67），阴性预测值为15.38%（2/13）。坐标系模拟图组术前检出甲状旁腺病灶80 枚，漏诊4 枚，误诊2 枚。漏诊病灶中2 枚为胸骨后异位病灶，2 枚为体积较小的病灶；误诊病灶中1枚为反应增生性淋巴结，1枚为结节性甲状腺肿。坐标系模拟图组诊断甲状旁腺病灶的准确率为91.86%（79/86），灵敏度为95.06%（77/81），特异度为40.00%（2/5），漏诊率为4.94%（4/81），误诊率为60.00%（3/5），阳性预测值为96.25%（77/80），阴性预测值为33.33%（2/6）。两组比较，坐标系模拟图组的准确率、灵敏度高于超声组，漏诊率低于超声组（P均＜0.05）。

3 讨论

ESRD 患者由于钙磷代谢异常，容易引起甲状旁腺主细胞的增加而导致腺体增大，形成sHPT。sHPT的超声有多种表现，如腺体增大呈圆形或不规则型、腺体内部回声降低、腺体伴粗大的钙化或腺体增大伴囊性变区等［3-4］。由于甲状旁腺病变种类繁多，病理变化多样，位置多变，与周围组织关系复杂，加之不同操作者的主观差异，对超声检查结果造成一定影响，易发生误诊、漏诊。通过客观技术提高术前定位及诊断的准确率有重要临床价值。李婧婷等［5］报道，超声辅加绘图技术能直观显示甲状旁腺结节的位置、大小以及甲状旁腺结节界限与周围组织的关系，有助于术者参照超声绘图标注的微小结节位置术中快速进行切除。常规超声只显示二维平面图，最终结果仅有文字描述，不能立体地反映结节的空间位置关系［6］；而绘图能够以图形的方式对甲状旁腺及周围解剖结构进行再现，既能直观、准确描述结节的大小、界限及其与周围组织的关系，又能以图形方式显示病灶的确切位置，使术者通过图形对病变位置一目了然，且绘图辅以文字描述能够更清晰地显示病灶位置［7-8］。参照术前超声绘制的坐标系模拟图，临床医师可在术中快速、准确找到甲状旁腺结节行快速病理检查，制定合理化手术方案，减少不必要的腺体切除和恶性结节的漏治。本研究基于超声检查绘制坐标系模拟图，结果显示，坐标系模拟图组的准确率和灵敏度均高于超声组，而漏诊率低于超声组。这表明基于超声检查的坐标系模拟图较单纯超声检查更值得临床应用。

本研究发现，坐标系模拟图组与超声组均存在一定的误诊、漏诊，分析其原因为：①受操作者经验的影响而出现误诊。如本研究中将增生性淋巴结误诊为甲状旁腺增生病灶，一般而言，增生性淋巴结的血供为中央门性血流［9-10］，而甲状旁腺增生病灶为沿病灶周围的滋养动脉［11-12］，出现误诊可能与操作者经验不足有关。②增大的甲状旁腺合并囊性变形态不规则，以圆形者居多，易被误诊为甲状腺疾病。一般而言，甲状旁腺增生病灶为实性低回声病灶［13-14］，因此合并囊性变后诊断为甲状腺疾病。有研究认为，超声检查中出现不均质回声或囊性变是导致误诊的原因之一［15-16］。③甲状旁腺增生病灶直径＜10 mm 导致漏诊。研究显示，患者并存甲状腺疾病可能增加超声检查的误诊率，如结节性甲状腺肿或桥本甲状腺炎腺瘤样结节时，可在同侧腺体内见到声像图表现相类似的结节，易被勿认为包膜内甲状旁腺结节［17-18］。

综上所述，基于超声检查的坐标系模拟图用于ESRD sHPT 患者术前定位诊断具有较高的灵敏度和准确率，可为手术提供更准确的定位。