杨金连， 莫小兰， 陈永壮， 张松， 陈怡禄△

广州市妇女儿童医疗中心 1药学部, 2风湿免疫科(广东广州 510623)

幼年特发性关节炎(juvenile idiopathic arthritis，JIA)是16岁之前起病，病因不清楚，以慢性(持续时间≥6周)关节炎为主要症状，伴有或不伴有其他组织、器官损害的慢性全身性疾病，并除外其他疾病所致的关节炎[1-2]。JIA病因复杂，其发病机制仍不明确，目前认为遗传与环境因素是JIA发病的主要因素。研究发现一些JIA发病家族的基因发生了变化，认为基因可能影响JIA的病程。目前JIA无特异性诊断手段，主要依靠病史、临床表现以及辅助检查等的综合分析进行诊断。由于缺乏统一的诊断标准，JIA的流行病学研究异常复杂，目前国内外关于JIA总体发病率和患病率的报道很少。罗彻斯特流行病学计划项目数据库应用美国风湿病学会分类标准，发现1980年1月1日和1990年1月1日的JIA患病率分别为每10万儿童94例和86例[3]。JIA病目前不能根治，治疗原则主要是以减少症状、抑制炎性反应、维持关节功能为主。JIA的预后多数良好，但仍有部分患儿最终会出现残疾，如生长与发育障碍、关节畸形、失明、死亡等。目前JIA的治疗药物主要包括：非甾体类抗炎药(布洛芬、双氯芬酸、萘普生等)、改善病情抗风湿药[甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)、来氟米特、柳氮磺胺嘧啶等]、糖皮质激素和生物制剂[抗肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)抑制剂、T淋巴细胞调节剂、白细胞介素拮抗剂等]。其中， MTX在JIA治疗为应用最普遍的改善病情抗风湿药，欧洲抗风湿病联盟和美国风湿病协会(American College of Rheumatology，ACR)均推荐MTX为治疗JIA 的首选药物[4]。远期效果较好和长期耐受性较高，是将MTX 作为首选药物的主要原因。本文就MTX治疗JIA的指征及方案、药理作用、常见不良反应、患者的耐受情况、毒性预防和监测等方面进行综述。

1 MTX治疗JIA的指征及方案

1.1 MTX治疗JIA的指征 亚太医学生物免疫学会儿童过敏免疫风湿病分会2020年颁布的儿童风湿性疾病治疗指南推荐应用MTX治疗以关节炎为主要症状的全身型JIA、多关节型JIA及少关节型JIA ；对于少关节型JIA患儿，当关节腔内注射糖皮质激素和非甾体类抗炎药物效果不好时，可以联合使用MTX[5]。2013年ACR颁布的JIA治疗指南提出， MTX可作为以关节炎为主要症状的全身型JIA初始治疗的首选药品，可单用或者与其他生物制剂联合使用[4]。ACR 2019年颁布的JIA诊疗指南表明，MTX治疗效果不但高于单纯性非甾体类抗炎药物疗法，甚至高于柳氮磺吡啶和来氟米特等其他传统性改善病情抗风湿药物，所以建议MTX作为多关节型JIA的首选一线药品[6]。另外， MTX能够减少TNF-α抑制剂抗体的产生，因此ACR提出经过MTX治疗后，疾病活动仍然持续的JIA患儿可以联合使用TNF-α抑制剂，同时继续使用MTX[7]。

1.2 MTX治疗JIA的给药剂量 对于JIA患儿，指南建议MTX的治疗用量为每周10～15 mg/m2[5]。Giannini等[8]研究表明，MTX 每周5 mg/m2的用量无显著治疗效果，但每周15 mg/m2的治疗效果高于10 mg/m2。由于儿童对MTX的耐受性相比成人要好，所以有文章提出对于难治性JIA，MTX短时间内用量可以为每周20～25 mg/m2，或者1.1 mg/kg[9]，但是随机对照试验发现，当MTX剂量达到每周15 mg/m2时，即使加大剂量也不能增加治疗效果[10]。

1.3 MTX治疗JIA的给药途径 影响MTX吸收率和生物利用度的因素，主要包括患儿年龄、性别、体重、遗传背景、肾脏功能、给药途径和给药时机。MTX的给药途径包括口服、皮下或肌内注射。在JIA患儿中，空腹服用MTX的生物利用度更高。当MTX用量每周大于15 mg/m2时，其口服给药生物利用度降低，此时宜考虑胃肠外途径给药。与口服给药相比，MTX皮下给药药物的吸收率可增加10%～12%[11-12]，肌内给药的药物吸收率可增加15%。MTX肌内注射和皮下注射的生物利用度基本相同。对于口服MTX治疗效果不好或不耐受的患儿可考虑更容易被患儿和家长接受的皮下给药[11，13]。Alsufyani等[14]发现口服MTX改为皮下注射的患儿疗效反应改善了70%。然而，Klein等[15]的一项回顾性调查表明，口服与肠胃外给予MTX的效果并没有区别。

1.4 MTX治疗JIA疗程 MTX发挥治疗效果的时间缓慢，不同研究报道的起效时间(3～18周)之间有差别，一般需要6～8周的时间才能发挥治疗效果，因此在临床上通常需要观察至少12周才能评估治疗效果。

目前，临床上对于MTX减量及停止使用的时间没有定论。一项包含25例JIA 患儿的前瞻性临床研究发现，超过50%的患儿在达到临床缓解后停止MTX治疗时复发，在年幼的患儿中甚至更多。缓解后更长的MTX治疗时间可能不会延长停药后改善的持续时间，但骨髓相关蛋白 8 和 14的正常血清浓度可能有助于确定在达到缓解后可以安全停用 MTX的患儿[16]。另一项涉及364例JIA患儿的随机临床试验结果也表明，与病情缓解后12个月停止使用MTX比较，6个月停药并不会增加疾病复发的风险[17]。中国医师协会儿科医师分会风湿免疫专业委员会2019年颁布的JIA指南建议在JIA病情缓解后，继续使用MTX至少6个月，然后再根据病情评价结果判断是否需要停药[2]。

2 MTX治疗JIA的药理作用机制

目前已知的MTX发挥免疫调节和免疫抑制作用的机制主要包括：

2.1 抑制叶酸代谢 MTX可以竞争性地抑制二氢叶酸结合二氢叶酸还原酶而阻断四氢叶酸的合成。四氢叶酸合成减少阻碍嘌呤核苷酸和嘧啶脱氧核苷酸的生物合成过程中一碳基团的转移作用，从而抑制脱氧核糖核苷酸的生物合成。MTX还可抑制胸苷酸合成酶，从而抑制胸苷残基的形成。已证明MTX可降低人原代 T细胞中嘌呤和吡啶库的水平[18]。 此外，低剂量MTX可降低三磷酸腺苷和三磷酸鸟苷水平，同时增加三磷酸尿苷水平，诱导T细胞增殖减少和细胞凋亡增加[19]。

2.2 腺苷受体介导的作用 腺苷是具有强效抗炎作用的自体有效物质[20-21]，MTX能增加细胞外腺苷浓度，从而发挥抗炎的作用。相关的支持证据包括：(1)动物模型研究发现，非特异性腺苷受体拮抗剂(茶碱和咖啡因)会降低MTX疗效[22]。接受MTX治疗的患者使用咖啡因或茶碱是否会产生拮抗作用目前尚未得到充分研究。(2)与腺苷受体的动物相比，缺乏腺苷受体的啮齿类动物使用MTX后没有出现抗炎作用[23]。(3)参与腺苷代谢酶的某些等位基因变异型与早期JIA患者对MTX治疗的临床反应有关[24]。

2.3 黏附分子 MTX还可通过降低炎症细胞的趋化性和黏附来发挥作用。接受MTX治疗16周的患者滑膜活检显示，与治疗前相比，E-选择素和血管细胞黏附蛋白1以及关节中白细胞介素-1、TNF-α和总炎症细胞的水平均有所降低[25]。 此外，MTX可降低参与白细胞迁移的细胞间黏附分子1对腺苷和叶酸的依赖[26]。 研究表明经过MTX治疗后，类风湿关节炎患者的血清可溶性黏附分子(包括可溶性血管黏附分子、可溶性细胞间黏附分子11 和 sE-选择素)含量降低[27]。

2.4 其他机制 MTX可以抑制促炎细胞因子的产生，例如JIA患者使用MTX治疗能够显著减少循环中的白细胞介素-6[28]。此外，MTX还可增加活性氧的产生、抑制多胺的形成等[29-30]。蔡萧君等[31]采用代谢组学技术探究MTX抗类风湿关节炎的作用机制，发现MTX可能通过调控脂肪酸生物合成等代谢通路中关键代谢酶及代谢标记物的生成，从而发挥抑制类风湿关节炎的作用。

3 MTX治疗JIA的常见不良反应及其影响因素

对于JIA患儿，MTX的治疗用量一般为每周10～15 mg/m2，属于小剂量治疗。在抗风湿小剂量治疗的背景下，MTX是一种安全性良好的药品，基本没有严重不良反应的报道[32]。在临床实践中，小剂量MTX治疗JIA最常见的不良反应包括恶心、呕吐以及肝功能检查异常[33-35]。其他症状包括口腔溃疡、皮疹、腹泻和实验室异常，如白细胞减少和低球蛋白血症[36]。在某些患者中可见脱发，但停止用药后头发会重新长出[36]。

英国儿科和青少年风湿病学会开展的两项平行的、前瞻性、观察性JIA患儿队列研究[33]发现，在随访的前2年，577例利用MTX治疗的JIA患儿中，有212例(37%)患儿在MTX单药治疗中出现了至少一种类别不良反应，首次不良反应的中位时间为0.6年(四分位距0.3～1.0)。在发生不良反应的患儿中， 84%患儿仅出现1种类别的不良反应， 15%患儿出现了2种类别的不良反应，3例患儿出现了2种以上类别的不良反应。大多数出现至少1种不良反应的患儿出现了胃肠道症状(68%，主要是恶心和呕吐)，其次是转氨酶升高(26%)、皮疹(10%)、心理症状(3%，主要是焦虑)和药物超敏反应(2%)。在这些不良反应中，有16%导致永久停用MTX治疗。Estefanía等[34]对确诊为JIA的患儿进行与MTX治疗相关的不良反应的回顾性观察研究发现，在107例患儿中，有52例(48.6%)患儿出现了不良反应，其中最常见的是胃肠道症状不良反应(35.6%)和行为问题(在给药前出现腹痛、胃肠道症状或显著焦虑的预期行为，35.6%)。37例患儿(34.6%)由于发生血浆转氨酶升高(37.8%)、胃肠道症状(24.3%)和行为问题(16.3%)而中断MTX治疗。

在临床实践中，MTX导致肝转氨酶暂时升高的原因可能主要是由感染等其他因素引起的[37-38]。由MTX本身引起的转氨酶显著且持续的升高比较罕见。长期接受小剂量每周MTX治疗的儿童肝活检仅显示微小且可逆的变化[37，39-40]。有研究[41]发现接受肠胃外MTX治疗的患者有更多的不良反应，然而国外学者[15-16]发现口服和肠胃外MTX的不良反应发生率无差异，即MTX给药途径或临床形式与不良反应的发生无关。

4 患者对MTX治疗的耐受情况

虽然目前没有MTX小剂量治疗引起严重不良反应的相关报道，但是由于消化道症状等不适原因，有一半的患儿MTX不耐受[42]。患儿对MTX不耐受在治疗的第1年内发生最频繁，并持续恶化。大约25%的患儿在治疗6个月后对MTX不耐受，在12个月后约有30%的患儿对MTX不耐受[43]。在确诊MTX不耐受的JIA患儿中，症状在6个月的时间内保持恒定，但有进一步恶化的趋势[44]。Maja等[42]设计并验证了MTX不耐受严重程度评分问卷，以识别患有MTX不耐受的患儿。以服用MTX前后的腹部症状和体征(疼痛、恶心、呕吐)，以及行为症状(烦躁不安、哭泣和拒绝服用MTX)为研究对象。截止得分为6，可获得最佳敏感度(88%)和特异度(80%)。他们发现，MTX各种给药途径之间的疗效没有差异。但是，在297例患儿中，有一半患儿MTX不耐受。与接受口服MTX的患儿相比，接受肠胃外MTX的患儿尤其如此，在给药前经历了更多的预期行为症状。但是，胃肠道症状的患病率差异不大。Kyvsgaard等[45]通过MTX不耐受严重程度评分问卷、孩子完成的恶心日记、以及贝克青年问卷调查——焦虑调查表评估，发现有61%～73%的患儿MTX不耐受。

到目前为止，MTX不耐受的根本原因尚不清楚。较早使用MTX不耐受严重程度评分问卷的研究显示，皮下治疗的患儿比口服MTX治疗的患儿得分更高[42，46]。在一项使用替代性调查表的研究中，皮下注射MTX治疗的患儿恶心发生率更高，而另一项调查显示口服和皮下注射MTX治疗的患儿不良反应发生率无明显差异[43，47]。导致这些研究之间的结果存在差异的原因可能是：在开始皮下注射MTX治疗前，有些患儿已经历过口服MTX不耐受，而有些患儿从一开始就接受MTX皮下注射治疗而不曾经历口服MTX不耐受。相比一开始就接受MTX皮下注射的患儿，经历过口服MTX不耐受的患儿改为皮下注射后恶心发生率更高。然而，一开始就接受皮下注射治疗的患儿预期行为症状的患病率较高[47]，解决这一问题的可能策略是先口服启动MTX的治疗，在不耐受口服治疗MTX的情况下再改为皮下注射。

5 补充叶酸预防MTX的毒性

科学研究表明，补充适量叶酸能显著缓解和减少MTX的不良反应，且不会削弱其治疗效果[48-50]。据推测，MTX毒性(例如肝毒性、血液学变化、胃肠道和黏膜皮肤耐受不良)是叶酸耗竭诱导状态的结果。在JIA的双盲安慰剂对照研究中，1～5 mg的叶酸可显著降低MTX的不良反应，同时保持MTX治疗的有效性[51]。多项临床研究表明，补充叶酸与降低MTX停药率有关[51-52]。现有研究数据表明，叶酸补充剂并未干扰MTX的疗效[48-51]。而且，有越来越多的证据表明，MTX的抗炎作用是由腺苷介导的，与叶酸或亚叶酸无关[53]。

一项在类风湿关节炎中进行的随机对照研究显示，叶酸和亚叶酸降低MTX不良反应的效果相同[51]。另外，在一项回顾性非对照研究中[54]，在43例中度MTX剂量的儿童队列中探索了补充亚叶酸的功效，结果表明亚叶酸能明显减轻MTX的肝脏毒性和胃肠道毒性，而不会破坏MTX疗效。

综上所述，在MTX治疗时，每周补充叶酸能有效预防MTX的不良反应，叶酸用量为MTX用量的1/3[7]。MTX的血浆半衰期为4.5～10.0 h，在24 h内经肾脏排泄率为90%[55-57]，因此叶酸应在MTX服用24 h后服用，防止削弱MTX的治疗效果，且1周1次[7]。

6 MTX的监测

在MTX治疗JIA的过程中，大多数患者会出现一种或多种常见的MTX不良反应如口炎、恶心呕吐、肝功能指标异常等，因此要定期监测MTX的疗效和不良反应。ACR和亚太医学生物免疫学会儿童过敏免疫风湿病分会指出，除非存在危险因素，否则建议最初3个月每4～8周开展1次MTX毒性的医学临床和实验室检测，如血液计数、肝功能监测、白蛋白和血清肌酐水平等，询问患者有无脱发、腹泻、恶心呕吐、呼吸急促等症状，第4～6个月每12～16周进行1次监测[37]。肾功能不全的儿童禁用MTX。

7 结论

MTX被公认是目前治疗JIA的最有效的非生物制剂，本文就MTX治疗JIA的疗效、最佳剂量、给药途径和治疗持续时间，MTX的药理作用机制，患者对MTX治疗的耐受情况，补充叶酸以预防MTX不良反应，以及MTX治疗监测等重要问题进行综述，旨在为临床医师和保健医生提供参考，促进临床合理用药。虽然现在全球类风湿关节炎治疗已进入生物制剂和小分子靶向时代，但生物制剂昂贵的治疗费用让很多患者承受不起。若将生物制剂与以MTX为代表的改善病情抗风湿药联合应用，不仅可以使类风湿关节炎患儿的病情得以有效的缓解和长期的控制，同时还可以降低患儿的家庭经济负担。

利益相关声明：所有作者声明不存在任何利益冲突。

作者贡献说明：陈怡禄和莫小兰负责论文内容的审核和撰写指导，杨金连负责撰写和修改论文，陈永壮和张松负责论文参考文献的检索和整理分析。