张伟,魏晔,傅璐

(遂宁市中医院,遂宁 629000)

“外治之理及内治之理,外治之药亦内治之药,所异者法耳”,外治法同样应遵循中医理论而非简单局部用药。历代许多中医大家十分强调经络在外治中的作用,如近代张锡纯在外治方面便体现了对中医经络系统的灵活运用。个人细读《医学衷中参西录》受益良多,今对前贤外治法加以归纳和总结,以期对中医外治同道有所裨益。

1 中医外治法在急症中的灵活应用

1.1 脐部外治法在癃闭、肠结急症中的应用

张锡纯重视脐部的治疗作用,体现在两方面,一是从西医学方面,张锡纯结合近代解剖认为脐后近膀胱、肠道,其解剖部位关键。二是从中医学方面,张锡纯认为医家最重任督二脉[1],其观《丹经》乃知督脉贴于脊梁,下连脐下气血,上至脑际。任脉下而连冲及脐下气海,由此可见脐部治疗可通任督,且先天以脐呼吸,全身之生面皆在于下,对于急症治疗具有重要意义。

张锡纯在脐部或熨法、或灸法、或予药物外敷以治疗如肠梗阻、癃闭、外伤厥证等急症。在针对宿食结于肠间,不能下行,大便多日不通而创立通结用葱白熨法。方用大葱白(4斤,切作细丝)、干米醋(多备待用)将葱白丝和醋炒至极热,分作两包,乘热熨脐上。熨至六点钟,其结自开。现代研究发现葱白主要成分大蒜辣素具有广谱抗菌作用,渗透力强容易透皮。葱白与醋炒热后有健脾和理肠胃的作用[2]。张锡纯对癃闭的论治颇具特色[3],不仅以虚实为纲分证论治,而且大胆尝试脐部外治法在治疗中的应用。张锡纯使用葱白灸法[1]。用葱白1握,捆作1束,将两端切齐,中留2寸,以一端安脐上,一端用炭火灸之。待灸至脐中发热,小便自通。张锡纯认为其原因是借其温通之性,自脐透达,转入膀胱,以启小便之路也。若配合葱白熨法则取效更速。此熨法不但可通二便,在疝气初得,用此法亦可。或用脐部外敷药物,土狗后半截和麝香捣,纳脐中缚定,即通。土狗即蝼蛄,其认为前半开破之力多,后半利水力多,若治二便皆不通者,当全用之。针对外伤甚重,其人呼息已停,或因惊吓而猝然罔觉,甚则气息已断。张锡纯应用食盐 2斤炒热,作两包,熨其脐部丹田,轮流更换,得暖气以助生气。可见其思想为特定药物在特殊部位起直达病所的特殊外治作用。

1.2 针刺刮痧放血在霍乱急症中的应用

对于霍乱急症,张锡纯外治颇具特色,张锡纯认为外治能补内服药物之不足。外治之法,当以针灸为最重要[1]。至应针之处,若十宣、中脘、尺泽、足三里、阴陵泉、承山、太溪、太仓、公孙等穴。此外张锡纯对于使用督脉穴位素髎治疗霍乱急症尤有心得,不仅详述此穴之刺法要点,并且详细解释了该穴的中医作用机理。张锡纯认为,吐泻交作,心中撩乱者,刺素髎皆效。认为此穴在鼻术之上端,而非鼻准之尖,及鼻柱中间可知。因为此穴通督脉,而鼻通任脉,刺此一处,则督任二脉,可互相贯通,而周身之血脉,亦因之可贯通矣。

对于霍乱病剧之时,周身冰冷,以现代医学观点认为吐泻剧烈后脱水、电解质失衡,人体处于休克前期或休克期。对于此种急症除救急汤药外,张锡纯认为宜佐以刮痧之法以排毒外出。当用细口茶碗,将碗边一处少涂香油。两手执定其无油之处,先刮其贴脊两旁,脊椎上亦可轻刮,以刮处尽红为度。刮此处的原因,张锡纯认为盖以脏腑之系皆连于脊,而诸脏腑腧穴,亦贴脊两旁。刮的方法为自上而下,可使毒气下行。次刮其胸与胁,次刮其四肢曲处(尺泽、委中)。同时配合放痧之法,将四肢回血管之血,用手赶至腿臂曲处,用带上下扎紧,于尺泽、委中两旁回血管,用扁针刺出其血,以助其血脉之流通。除上述方法外,此证宜佐以温体之法。如用滚水煮新砖、外熨腋下及四肢曲处,及两脚涌泉穴。或水煮粗厚之布,或以荼壶及水笼袋,满贮热水,以熨各处。或醋炒葱白、或醋炒干艾叶熨之。或用手醮火酒、或烧酒,急速擦摩其周身及腿肚发硬之处。多种外治方法的灵活运用,或对症或对疾病病机,张锡纯外治之法皆有法可依,有理可循,目的明确,充分体现外治之理即内治之理,内外结合应用的灵活思路。

1.3 手指点穴、铍针刺血在咽喉部急症中的应用

痰饮病[4]是人体内水液代谢发生了障碍,水液输布与运化失于正常,水湿停聚于身体的某些部位而发生的一系列病证。痰饮与宿食、瘀血一样,既是由于人体内的脏腑功能失调而产生的病理产物,也是疾病的发病原因。张锡纯对于停留于脏腑的痰饮采用了如敛肾降冲、温养心肺、健脾升清等治疗,但对于痰厥阻喉之急症,张锡纯已充分认识到先缓其急的重要性,故创以手指点天突穴法以治痰厥。张锡纯对穴位的使用与普通针刺不同,其认为点时屈手大指(指甲长须剪之)以指甲贴喉[1],指端着穴,直向下用力(勿斜向里),其气即通。指端,当一起一点,令痰活动,兼频频挠动其指端,令喉痒作嗽,其痰即出。并附之与捏结喉法,其令人喉痒作嗽之力尤速。纵观两法,皆是以刺激喉部使之咳嗽而排痰,与现代康复中排痰训练有很大的相似性,后者亦是通过中指指腹推压患者环状软骨下缘,刺激患者产生咳嗽反射。

张锡纯对于咽喉中红肿异常即古人所谓烂喉痧者,或言系截喉痈者,认为其病因大抵系一时之疠气流行而互相传染所致。其肿处甚剧,呼吸有窒碍者,恒先用铍针[1]刺出恶血,俾肿消然后服药,针药并施,其奏功亦愈速。张锡纯认为针刺泻脓为救急正治之法,即不待其化脓、针刺以出血放血亦可为正治之法。此对于现代之急慢性扁桃体炎、急慢性咽炎、小儿疱疹性咽峡炎等咽喉急慢性病症具有重要的意义。

2 熟谙《黄帝内经》对经络系统的深刻认识,肯定针灸疗法外治的重要作用

2.1 对经络循行及经络功能的认识

对于经络循行,张锡纯认为经络多行于肌肉之间。这是《灵枢·经脉》中“十二经脉,伏行于分肉之间”的发挥。张锡纯对经络系统的认识与解释融入了自已的观点[1],在解释病机及临床用药时重视足经。张锡纯认为,盖人之足经长,手经短,足经原可以统手经也。是《内经》之论六经,凡不言手经、足经者,皆指足经而言。张锡纯在大气下陷案中认为,人身之经络,无处不相贯彻即相互影响,并能调节一身,经络之间虽有脏腑器官相隔,但因气化之功,故能主持全身。针灸调节经络,故在疾病的治疗中有重要作用。

2.2 肯定针灸疗法在疾病治疗中的作用

张锡纯虽自言针灸非敢言精,但针对某些解剖学者于十二经之起止不能通过解剖找寻,就认为《内经》所言十二经无可考据,对针灸经络予以否定的现象,张锡纯予坚决反对,认为需深研《灵枢》方能究十二经之奥妙,并推荐友人卢显章之针愈疔毒案以证明之。此法为循经取穴与经络起止配穴法的典范,例如疔疮生于关冲穴附近[1],予针刺耳门二穴立愈。疔生于隐白附近,取三阴交及公孙二穴而速愈。疔生手阳明二间穴,刺曲池、迎香二穴速愈。张锡纯总结,由是观之,疔生于经之起处,刺经之止处;生于经之止处,刺经之起处,皆可随手奏效。以此证明十二经络存在的客观实际,同时也说明张锡纯对经络客观存在的肯定、对针刺疗疾的肯定。

张锡纯精通伤寒,在尊崇古方的基础上,对其中的外治法特别是灸法,更是有所发挥。《伤寒论》:“少阴病,吐,利,手足不逆冷,反发热者,不死。脉不至者,灸少阴七壮。”陈修园谓：“宜灸太溪二穴。”张拱端谓：“亦可灸复溜二穴。”而张锡纯则认为,若先灸太溪二穴,脉仍不应,可再灸复溜二穴,灸时宜两腿一时同灸,此二穴同为少阴生脉之源。不仅将前人的经验应用并有所发挥,同时对于穴位穴性的认识亦非常深刻。《伤寒论》:“少阴病得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之。”陈修园:“此宜灸鬲关二穴以救太阳之寒,再灸关元一穴以助元阳之气。”王和安认为:“鬲关二穴,在脊七椎下各旁开三寸,为足太阳脉气所发,灸七壮,由太阳外部引天阳循脊下胞室矣。关元一穴,在脐下三寸,足三阴任脉之会,可灸百壮,从任脉引心阳以下胞室也。”张锡纯对此深为认同,并加以发挥下焦之元阳存于气海之处,能温暖下焦由此可说明灸法的重要性。《伤寒论》:“少阴病,下利,脉微涩,呕而汗出,必数更衣,反少者,当温其上,灸之。”针对其中灸法的意义,张锡纯认为,仲师以下利反少,为阳复于下,取灸之百会穴,引生气上行以结全篇之义,此理放之则弥六合,卷之则退藏于密,非常人所易窥测也。道出了灸百会穴为引气上行,符合少阴资始资生,由下而上之生理特性的点睛之处。

3 详述坎离砂制法并分析其发热机理,对后世的发热贴研制有借鉴意义

在张锡纯的时代已有应用类似发热贴的外用成药,这便是坎离砂。坎离砂[1],配合醋淋洒自能发热,以熨受寒腿疼及臂疼,颇有效验,张锡纯详述了其发热机理以补医者犹多不知其所以热之故。究其实际,不外物质化合之理。按,此砂纯系用铁屑制成。其制法将铁屑煅红,即以醋喷灭之,晾干收贮。用时复以醋拌湿,即能生热。张锡纯认为铁屑煅红之时,铁屑中原具有氧气,经醋喷灭,其氧气永留铁中。况氧气为权素,醋味至酸,其含氧气颇多,以之喷灭煅红之铁,醋中之氧气亦尽归铁中。用时再沃之以醋,其从前所蕴之氧气,遂感通发热而生热。以熨因寒痹疼之处,不惟可以外驱逐凝寒,更可流通血脉,以人之血脉得氧气则赤,而血脉之瘀者可化也。

诚然因时代限制,张锡纯对其发热原因之解释不尽正确,但其已接近铁屑氧化发热之化学反应。现代的自发热贴制作亦是以铁粉为主,辅以活性碳、无机盐等成分与空气中的氧气发生化学反应而发热以治疗寒性疾病。现代中成药坎离砂[5],在原有发热的基础上增加了当归、川芎、防风、透骨草药物用于风寒湿痹,具有远红外线理疗、热疗及药疗三重功效。

4 习古而扬西,推广引溺管缓解癃闭,使用注肠法治疗便秘与痢疾

导尿术与灌肠法现已为临床常用于解除尿潴留、便秘的外治方法。而在中国古时便有孙思邈通过葱管导尿,在伤寒论中予猪胆汁灌肠。张锡纯在熟谙古法的基础上,结合当时西医方法,灵活地将其运用于癃闭、便秘、痢疾治疗中。

《灵枢·本输》:“实则闭癃……闭癃则泻之。”张锡纯虽是予虚实为纳进行分证论治,但对于小便难者[1],初不甚剧,渐至仅通滴沥,屡次服药无效,亦不因循守旧,提倡使用引溺管法。治法用引溺银管,自阳茎透入膀胱,将溺引出,立觉轻松。并详细介绍了引溺管因人而宜,即引溺银管,以银为之,外而须极光滑,有大小、长短、曲直,或大曲、略曲,须各种俱备。临床常用微弯者,约长七八寸,略以鹅毛管,弯端左右,有细眼五六,溺自眼入,即可此出。张锡纯虽为中医大家,但并不排斥西法,针对内治不足反而力倡,为中西医结合之典范。

变通猪胆汁导法,开灌肠法先河。猪胆汁导法,乃《伤寒论》下燥结之法。原用猪胆汁和醋少许,以灌谷道中。张锡纯变通其法[1],用醋灌猪胆中,手捻令醋与胆汁融和。再用以通气长竹管,一端装猪胆中,用细绳扎住,一端纳谷道中。由于受注肠器具影响,此法可能有损伤肠道的风险,故张锡纯补充若有灌肠注射器,则用之更便。值得注意的是,针对便下脓血,张锡纯认为宜用鸡纳霜为注肠剂[1],惟不可自始即用浓厚之液,最初当用五千倍之溶液,继乃可用千倍水者。

5 中药外用创新或动物实验药物后在人体局部病症中的应用

5.1 外用药物配合以治疗顽疾

走马疳为今之口颊坏疽,又称坏疽性牙龈口炎,是梭状杆菌和奋森氏螺旋体的混合感染,与营养不良与免疫缺陷有关。张锡纯治疗此病证予内治配合外敷之法,符合现代以全身抗感染治疗为主,局部治疗为辅的法则。其创敷牙疳散药方[1]为煅甘石、镜面朱砂、牛黄、珍珠共研细,日敷3次。引牙疳敷藤黄法,纠当时医学界因畏藤黄之毒而畏用,总结性寒味酸,具有止血、止疼、收口、除虫之功并为外科中绝妙良药。

张锡纯针对目翳(白内障)创有磨翳水,即生炉甘石、硼砂、胆矾、薄荷叶、蝉蜕,上药五味,前三药臼捣细,再将薄荷、蝉蜕煎水一大盅,用其水和所捣药末、入药钵内研至极细,将浮水者随水飞出,连水别贮一器,待片时,将浮头清水,仍入钵中,和所余药渣研细,仍随水飞出,如此不计次数,以飞净为度。同时创立有磨翳散、明目硼硝水等点眼药物以治疗眼疾暴发红肿疼痛或眦多胬肉等证。但笔者认为由于受制药工艺的影响,针对眼部脆弱而敏感的器官的自制眼药水可能疗效差强人意,故作者未在下列病例以佐证之。随着现代制作工艺的提升,针对此类中医外治药物的研究有待进一步深入。

癣证[1]古今皆为顽疾,易反复发作,张锡纯外治法皆以毒药攻之,分为剧方与和平方及煎熏洗方。剧方为,大枫子去皮,将仁捣如泥,加白砒细末少许(少少的),和猪脂调膏敷之。和平方为,鲜曼陀罗熬膏,加鸦胆子细末(去皮研细),调和作膏药贴之。煎熏洗方主要针对足底痒可用蛇蜕3条,甘草2钱,煎水饮之,再将渣重煎熏洗。

5.2 开创动物中药外用实验先河

古时中医未细分专科,故皆为全科,如张锡纯对接骨之方亦有研究。其认为接骨之方甚多,然求其效而速者,独有一方,其门人曾用于治疗马骨折甚效[1],由此推人可试验之。方为甜瓜子、生菜子各1两,小榆树的鲜嫩白皮1两,再加真脂麻油1两,同捣如泥,敷患处,以布缠之。张锡纯认识到骨刚而易折,但筋以韧而难断,故临床接骨之方甚众而接筋之方较少,诸家本草多言旋覆花能续筋,其试之以治牛马筋断,外用所制之药(旋覆花细末五六钱,白蔗糖两许,和水半茶怀同熬成膏,候冷加麝香少许),经两旬而愈。后张锡纯方用之于临床而效佳。由此可见张锡纯之试验精神,虽量少但已具科研之雏形,对后世中医具有一定的指导意义。

6 探寻中西医外治方法,体现了不同医学的外治特点

张锡纯崇尚中西医外治之法,其详述了当时的西药于瘰疬、疮疡、外伤中的应用,同时亦指出其优势与不足之处,并始终以中医思维予发挥,值得当代中医学习。如针对瘰疬已溃烂者,除用化腐生肌散[1](炉甘石、乳香、没药、明雄黄、硼砂、硇砂、冰片)研细,日擦患处外,亦推荐使用西药沃度仿谟,以之和于十倍或二十倍之脂肪油中,日涂疮上二三次,或作药棉塞疮孔,其防腐生肌之力甚优。如治皮肤疮疡毒痤火毒,恒用海碘酒涂之,两三次可消。海碘酒者,用海碘、沃剥等分,而溶以二十五倍之烧酒也。如针对硫酸亚铅,此药内服者少,外用之处极多,奏效易显著。对于顽性及出血之溃疡,各黏膜之糜烂性及肉芽性黏液漏等,用为涂敷剂及绷带药,可吸鼻可滴耳可注射于尿道等。那布他林其性最能消除各种毒菌,饶防腐之力。外用和脂油能除疥癣。于创伤溃疡,为干燥绷带药,能除恶臭,促肉芽之发生。针对蛇咬的外治法,西药予满俺酸加里0.01 g,蒸馏水100 g，以此水洗涤患处,亦能解毒。

对于西药外用药物,张锡纯详述其用法,同时亦指出其不足之处并据中医学之理分析其原因,如针对哥罗芳吸其蒸汽为最佳之全身麻醉药,间有性命危险,凡有危险多在气分虚弱之人。而胸中大气虚弱,大抵类于此人,欲施蒙药者,尚其有鉴于此,张锡纯认为需先通过中医辨证其胸中大气之虚实证候。张锡纯中医外治法尚收集了许多法简有效的便方,如以曼陀罗煎浓汤外洗治疗脱肛,详述西瓜霜点咽喉治疗红肿喉症,胡苍耳细末托疮拔漏管,鸦胆子捣烂治梅毒疔疮,生地榆末香油调外涂治疗汤火伤等。诸多法简效宏的方法,至今仍有较高的临床实用价值。

7 受时代认知所限,尚有错误的外治法需以鉴别

受时代局限性及科学认知影响,有一些外治法亦是错误的。如张锡纯认为触电后人无气(休克)是因为电气未能排出,仍留待体内所致。故解触电气法,将平地掘二尺深,长宽可卧一人,用水泼湿,将人置其中,手足皆绑上铁条,一手靠手足之心,一埋地中,所受之电气可由四根铁条引入地中。其人虽至无气,但视其全体无破处,即可救活。张锡纯虽认识到铁和水湿可导电,但错误地认为人休克是因电气未导出所致,故此法对休克患者实则无用。

8 小结

古之中医,基无细分之科,故对于各种内外之疾皆有所涉猎。张锡纯为中西医结合大家,其所掌握的多种外治方法涉及了包括针灸推拿在内的众多学科,体现了中医法简、效捷、理明的特点,至今仍可为临床发扬或应用,对于中医外治法的发展具有重要的推动作用。张锡纯的外治法是其在熟谙《黄帝内经》《伤寒论》《神农本草经》的基础上,对众多经典外治法(如脐部外治、铍针放血、针治霍乱等)的发挥或创造,这体现了衷中的特点,而其结合近代医学的成果(如解剖、药理、医疗器械等)以弥补中医内治的不足,体现其参西之处。张锡纯始终予中医的思维与理论看待西医,诚如其言“采西人之说与方中义理相发明”存在一定的时代局限性。但其崇中而引西,借西而扬中,体现了当时中医兼容并包、与时俱进的特点,张锡纯众多外治方法皆来自临床并亲身试验的精神值得我们学习与发扬。