岳艳芳 陈 易 张 亮 焦恩虎

偏头痛是一类临床上较为多见的周期性发作、具有家族发病倾向的神经系统疾患，多呈现为单侧或双侧搏动样疼痛，甚者可持续72 h以上[1]，疼痛反复，痛感剧烈，经久不愈。偏头痛发病率高，可见于任何年龄，国外数据显示，偏头痛的全球患病率为11.6%[2]，国内流行病学研究显示，中国偏头痛年患病率为8.9%，其中女性年患病率达12.2%[3]，显著高于男性。世界卫生组织已将偏头痛归为具有严重致残性疾病[4]。偏头痛的发病机制较复杂[5]，目前主要有神经学说、血管学说、CSD学说、炎症介质学说、基因遗传学说，以及最新提出的肠道菌群-肠-脑轴调节机制学说[6]等。西医治疗偏头痛以药物干预为主，指南推荐药物长期应用有较大的不良反应、耐药性，甚至出现慢性或药物过度使用性头痛，加重患者的痛苦[7]。

1 刺络放血疗法

《灵枢·小针解》中有道：“虚则实之，实则虚之，菀陈则除之”“菀陈则除之者，去血脉也”。《针灸大成》中云：“人之气血凝滞不通，犹水之凝滞而不通也，水之不通，决使其流于湖海。气血不通，针宜，使之同于经脉”。刺络放血疗法是中医辨证论治指导下的一种传统的治疗手段之一，主要是使用三棱针等针具刺破人体浅表小静脉、浮络、腧穴或病灶阳性反应点，放出适量血液的一种外治法。具有消肿止痛、醒脑开窍、镇静安神、调和气血、泻热解毒、活血通络等功效[8]，早在《黄帝内经》中就记载了放血疗法及其理论体系，经言：“坏血不去，新血不生”，《灵枢·调经论》云：“血有余，则泻其盛经出其血……视其血络，刺出其血，无令恶血得入于经，以成其疾”。《素问·血气形志》曰：“凡治病必先去其血，乃去其所苦”。《灵枢·阴阳二十五人》记载：“其结络者，脉结血不和，决之乃行”。中医认为刺络放血疗法主要是通过活血祛瘀、疏通经络、调整阴阳、调和气血的方式来发挥治疗作用。从西医角度出发，放血疗法对血液指标有良性调整作用，包括血细胞变化、凝血系统、血流动力学改变等；对血管壁及血管供血功能有明显改善作用；同时对神经内分泌免疫及微循环动态平衡均有明显的调控作用[9]。刺络放血疗法在现代临床中应用极为广泛[10]，放血疗法可有效减少炎症因子的表达,改善局部微循环,促进机体恢复，提高机体免疫力[11]。现代医学研究发现，放血疗法可祛瘀通络、加速血液循环、改善脑部供血[12]，尤其对于偏头痛急性发作期患者，可显著缓解症状，降低发作频率，其操作简单、安全有效，在偏头痛等神经系统疾病的防治中有其独特的优势[13]，尤其适用于肝阳上亢及瘀阻脑络型偏头痛患者[14]。

2 偏头痛从肝论治理论浅探

《石室秘录》提出“诸痛治肝”原则，对临床治疗偏头痛有实质性的指导意义。1项基于数据挖掘的对现代期刊文献研究结果显示，肝阳上亢证及瘀阻脑络证为紧张性头痛最常见的证型[15]。笔者认为肝郁为偏头痛之根本，从发病部位来讲，《黄帝内经·灵枢》中指出：“肝足厥阴之脉……属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅”“胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈，行手少阳之前，至肩上，却交出手少阳之后，入缺盆。其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后”。《针灸甲乙经》中载：“……目眩无所见，偏头痛引目外眦而急，颔厌主之……”。一侧或双侧额颞部为偏头痛频发部位，与肝胆经循行区域一致，肝胆经络相互络属，互为表里，故认为偏头痛发病与肝关系密切。《杂病源流犀烛》言：“肝……其体柔而刚，直而升，以应乎春，其用条达而不可郁，其气偏急而激暴易怒，故其为病也，多逆”。肝藏血，实体属阴，为风木之脏，易动风化火，功能属阳，即肝“体阴而用阳”。《脉经·头痛》认为“足厥阴与少阳气逆，则头目痛”。《类证治裁》云：“凡上升之气，皆从肝出”。肝性喜升散条达，主调畅气机，故而情志不舒最易伤肝，随着现代社会竞争日益激烈，人们生活中各方面都面临巨大的心理压力，遇事情志调节不畅，易躁易怒，易焦虑、抑郁，《问斋医案·卷六》云：“郁则生发之气不振，脏腑皆失冲和……每不可解，皆缘肝木不能条达”。情志失调，肝疏泄功能失常，肝气亢奋，升发太过，化风化火，风阳循肝胆经脉上窜至头部，则气机阻滞，气血郁结，致使髓海气乱，则发为偏头痛。《素问·生气通天论》曰：“大怒则形气绝，而血菀于上”，《证治准绳》曰：“病头痛者，凡此皆脏腑经脉之气逆上，乱于头之清道，致其不得运行，壅遏精髓而痛者也”。《血证论》中亦指出：“抑思瘀血不行，则新血断无生理”。情绪失调，气机郁滞，肝郁化火燔灼肝经，内侵于血分，气血壅滞，不得宣通，缠绵难愈，久则入络致瘀，脑络瘀滞不通，不通则痛，发为偏头痛。故在治疗偏头痛时着眼于肝、瘀，以疏肝解郁、平肝息风、活血化瘀为切入点，同时注重调神，达到治疗偏头痛的目的。

2.1 肝阳上亢 化风动血《素问·脏气法时论》言：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。虚则目无所见，耳无所闻，善恐，如人将捕之。取其经厥阴与少阳，气逆则头痛”。由此可见，偏头痛的发生与情志因素密切相关。肝为刚脏，主疏泄，喜条达而恶抑郁，如若肝疏泄失常，气机上逆，肝阳亢于上，化火生风，上扰清窍则发为头痛。《医学心悟》记载：“偏头痛，其痛暴发，痛势甚剧，或左或右，或连及眼、齿，痛止则如常人，多系肝经风火所致”。肝阳升而无制，亢逆变动化风，风阳上扰，聚于脑府，可致脑络经脉瘀滞痉挛而发为头痛，肝风内动、肝阳上扰皆为此病之重要病机。又《证治准绳·杂病》曰：“怒气伤肝及肝气不顺上冲于脑，令人头痛”。《脉经头痛》云：“足厥阴与少阳气逆则头目痛”。描述偏头痛病位在脑，与肝、胆关系密切，肝主情志，紧张、抑郁、暴怒均可引起肝气郁结，气机升降失调，肝阳上亢，上犯于脑，导致经络不通，不通则痛，诱发为偏头痛。

王爱丽[16]认为不通则通是偏头痛发病的重要机制，通过在太阳、阿是、风池、百会、率谷、阳陵泉的静脉充盈处进行点刺放血，配合天麻钩藤饮治疗肝阳上亢型偏头痛可起到平肝、清热、通络之功效，试验发现其总有效率达94.4%，显著优于对照组的81.5%(P<0.05)。研究者认为其作用机制可能与刺络放血改善微循环、降低血液黏稠度、提高血管内壁痛阈有关。张永福[17]认为偏头痛急性发作是以实邪为主，当治其标实。研究通过太阳放血结合天麻钩藤饮治疗肝阳上亢型偏头痛，发现放血疗法有即时止痛效果，相对于单纯服用中药，放血疗法在改善偏头痛患者头痛发作频率、疼痛程度、持续时间及伴随症状方面有优势。研究者认为刺络放血疗法可以通过影响血液流变学、神经肌肉、免疫功能状态等来达到治疗目的。《灵枢·厥病》记载位于耳轮顶端的耳尖为治疗偏头痛的主要穴位，在全息理论中耳尖对应头部位置，耳尖放血可镇静清脑、行气解郁、疏肝通络，达到气血调和、气机运转顺畅的目的，故止痛效果明显。王红星等[18]认为肝阳上亢、阴阳失调为紧张型头痛的主要病机，通过耳穴刺络放血可直接排出经络中血瘀邪热，调节气机恢复平衡状态，进而达到止痛效果。吕金丹[19]通过试验发现耳尖放血疗法治疗肝阳上亢型偏头痛近期效果及远期效果，均显著于口服氟桂利嗪胶囊治疗(均P<0.05)，研究者认为耳尖具有镇痛、醒脑的功效，耳尖出血可对其周围微循环起到促进作用，缓解局部血管痉挛现象，使患者头痛症状得到缓解。王珍珍[20]根据“实则泻之”“菀陈则除之”的治疗原则，认为“久病入络”为实证偏头痛致病特点，基于全息理论，采用耳尖放血疗法以“泻实”。研究者认为耳尖放血的强刺激手法，可改变局部血管神经末梢微环境，排出致痛物质等代谢产物，提高血管壁痛阈，产生良好的止痛效果。吕金丹[21]另一项研究认为耳尖放血疗法通过对神经—血管—体液系统的调整，进而阻断疼痛的产生，恢复机体对疼痛的自我调控能力。同时耳尖放血治疗可改善偏头痛患者血流动力学指标(Vm)。马昕宇等[22]研究发现百会、三阴交、风池放血联合镇肝熄风汤可平肝潜阳、引血下行，通过观察血清降钙素基因相关肽(CGRP)及前列腺素E2(PGE2)水平，发现该研究可降低CGRP、PGE2，有效抑制疼痛因子的表达，缓解脑部血管平滑肌痉挛，改善动脉血流速度，达到通则不痛的效果。亦有研究[23，24]发现点刺病变局部静脉或血管分叉处，可快速缓解偏头痛患者头痛程度，研究者认为局部刺络放血可有效改善脑电活动，消炎止痛，改善局部微环境，使偏头痛症状得以改善。

2.2 瘀血内阻 脑窍不通《验回忆录·瘀血头痛案》云：“头为诸阳之会，贼风久客，瘀塞经隧，与气相搏，遏而为痛”。头为全身阳气集中的地方，五脏六腑之精气皆上注于此，各病邪侵入人体，久而不愈则伤血分，均可导致气血运行不畅而成瘀，气血瘀滞，痹阻经络，不通则通。正如中医理论认为：“久病必瘀”“难病必瘀”“痛病必瘀”。各种类型的偏头痛，凡久治不愈者，必有瘀血，同样，若瘀血久积不去，亦可致血脉瘀滞不通，渐使偏头痛演变为复杂难愈之势。另外，《灵枢·厥病》中提及：“头痛不可取于腧者，有所击堕，恶血在于内，若肉伤，痛未已，可则刺，不可远取也”。《医宗金鉴》中：“凡跌打堕坠之证，恶血留于内，则不分何经，皆以肝为主”“盖肝主血也，故败血凝滞，从其所属，必归于肝”。认为气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，跌仆损伤，可致血络破损，瘀血内停于局部，阻碍气机运行，气血运行失调，不通则痛，最终导致头痛，唯有肝气调畅，瘀血才得以散。《医林改错·头痛》提出：“查患头痛者，无表证，无里证，无气虚、痰饮等证，忽犯忽好,百方不效，用此方一剂而愈”。论述了活血化瘀的治疗原则，认为瘀血祛除，经络通调，气血和合，则头痛止。《针灸大成》中云:“人之气血凝滞不通，犹水之凝滞而不通也，水之不通，决之使流于湖海，气血不通，针之使周于经脉”。认为瘀血不去，则新血不生，放血疗法可使阻滞经脉的瘀血等病理产物得以祛除，达到疏通经络，调和气血的目的。《素问·阴阳应象大论》曰：“血实者决之”。《素问·针解》云：“菀陈则除之者，出恶血也”。同时注释“宛陈则除之”为：“宛，积也；陈，久也；除，去也”“言络脉之中血积而久者，针刺而除去之也”。提出刺血疗法以其独特的作用机制，直达病所，祛除恶血，通调血脉，调和气血，平衡阴阳。

有研究以《灵枢·厥病》理论为基础：“厥头痛，头痛甚，耳前后脉涌有热，泻出其血，后取足少阳”，认为耳穴与五脏六腑、十二经脉通过多种途径紧密联系，耳尖放血即源自于此，研究者采用耳尖放血结合针刺疗法，达到去除菀陈的治疗目的[25]。同时认为，大脑代偿反应产生的颅内神经源性炎症参与偏头痛的发生，通过耳尖放血，可以加速此类炎症物质排出体外，避免炎症物质在病变局部堆积，从而达到治病目的。仙晋等[26]认为，血瘀型偏头痛患者血小板聚集率上升、血液黏度增加、血管收缩障碍，从而出现血液流变指标改变，研究者发现通过耳背放血、自血穴位注射风池、阳陵泉以及耳穴点刺颞(枕)、胰胆、神门、交感、皮质下、内分泌，可促进瘀血排出，加速新血生成，降低血小板凝集率，达到通则不痛的治疗效果。路瑶等[27]选取手足少阳经井穴关冲、足窍阴刺络放血，同时配合推拿头面部足少阳、足太阳经循行处，研究发现干预结束后，可启动和激发腧穴局部的抗凝系统，有效降低血液黏稠度、增加血氧含量、改善血流量，进而缓解头痛程度。高畅[28]认为偏头痛常发生于头部两侧手、少阳胆经循行位置，研究者选择少阳经穴(双侧角孙、中渚、足临泣、丝竹空、外关、丘墟)等穴交替放血，可起到平肝息风、活血通络、祛瘀止痛的效果。同时提出对于瘀血型偏头痛患者，刺血疗法可有效调节血液中Ca2+浓度，促进脑部动脉的血流速度，降低血管阻力，改善脑部供血，提高临床疗效。黄超豪[29]认为偏头痛多发生于手足少阳经筋结聚之地，气滞血瘀之所亦为筋结之处，正如《灵枢·刺节真邪》言：“坚紧者，破而散之，气下乃止，此所谓以解结者也”，提出“松筋解结，使结解而通”的治疗原则。研究者依据上病下取的原则，选取足少阳经远端的筋会穴(阳陵泉)点刺放血，发现此穴放血可调节血管收缩，改善机体组织代谢，通行经气，加快病变局部损伤经筋组织的修复，提高血管壁内痛阈，甚至消除疼痛。于姗姗[30]通过太阳刺血治疗瘀血型偏头痛，研究发现太阳位于颞部头骨浅薄处，此穴放血可刺激局部大脑皮层及上颌神经，疏通脑部络脉，调和经络、清利头目，可迅速解除血管痉挛状态，进而缓解头痛症状。

3 总结

偏头痛属中医学“头痛”“首风”“脑风”等范畴，此病病位在脑，多责之于肝，肝阳上逆，化风致瘀，以实证居多，治疗多从肝、瘀论治，重在疏肝解郁、平肝息风、活血化瘀，重视疾病病机、证候的转化，“肝藏血”“神化于血”，故不能忽视情志因素在偏头痛发展过程中的重要作用，当调其神、解其郁、通其经，使气机调畅、血脉调和。其发病机制尚不明确，目前三叉神经血管学说占主导地位，该学说认为偏头痛发作时三叉神经传入纤维受刺激可释放CGRP、SP等神经肽，促使脑膜产生非特异性神经源性炎症，引起血管收缩，产生头痛[31]。笔者查阅相关文献资料后发现中医治疗偏头痛可起到即刻止痛效果，且不良反应少，其中刺血疗法疗效较佳，是最为常用的方法之一。

中医认为“急则治其标，缓则治其本”，偏头痛发作期与缓解期治疗方案有差异性，发作期多采用放血等较强刺激手法以行气活血，进而起到快捷、显著的即时镇痛效果，且放血部位多选择头部，即以疏通调和脑络气血为主；缓解期以综合疗法为主，操作手法较急性期轻盈，体现三因制宜的治疗原则[32]。笔者在临床中发现，对于发作期的偏头痛患者头痛剧烈难忍时，寻找局部筋结等阳性反应点，采用点刺放血等重刺激手法，往往能血出痛减，起到立竿见影的效果，刺血疗法对于痛证疗效显著，具有安全有效、操作简单的优势，有较高的临床应用推广价值。然而刺血疗法仍存在一些问题及不足，如放血部位选择、操作方法、刺激强度、出血量、客观性指标缺少统一的量化标准。刺血疗法的镇痛机制、理论体系、实验研究需要深入探讨，有必要运用循证医学方法和现代医学技术手段进行更规范的科学研究，设计更加严格的临床试验证实放血疗法的具体临床疗效，以进一步指导中医药治疗偏头痛的临床实践，为刺络放血疗法治疗偏头痛提供有利证据，充分发挥中医学治疗此病的优势。