田晓航 毕 丹 王晓倩 刘怀珍

围绝经期是女性由中年过渡到老年的特殊时期，此时期卵巢功能的衰退，性激素水平的波动会引发一系列不适症状，如月经失调、烘热汗多、烦躁易怒、情绪异常、失眠头晕等，其中失眠更是困扰这一时期女性的最常见症状，长期处于失眠状态会增加焦虑、抑郁、心血管疾病、阿尔兹海默症等的患病率。根据调查显示，40～50岁女性失眠的发生率为47.52%，50～60岁女性则高达67.46%[1]。现代医学认为此病的发生与体内雌激素水平的波动、免疫功能异常、神经递质失衡、围绝经期血管舒缩变化有关[2]，治疗上最常用的是激素替代、镇静催眠药物等，大多数在治疗前期症状改善较明显，但治疗周期到一定阶段后，药物依赖、耐药、戒断后反应等局限性甚至会加重患者的失眠焦虑表现，长期服药还会增加乳腺癌、子宫内膜癌、中风等疾病的发生率[3]；中医治疗不拘泥于表证，标本兼治，弥补西药治疗的缺点，药效相对温和，不良作用较少，近年来越来越被大众所接受和认可。

导师刘怀珍教授从事临床、教学、科研工作逾30年，师从国医大师徐经世，功底深厚、灵活变通，对内科、妇科相关常见病、疑难病都有着独到的见解及深刻的认识。

1 病因

围绝经期失眠症归属于中医学中“绝经前后诸证”“不寐”“脏燥”“百合病”范围，此病发生于特定的生理阶段，与内科失眠症相比较，既有相似之处又有独特之处。

1.1 肾为先天之本肾为先天之本，能化生天癸。“女子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，此时正处于“年四十而阴气自半”的阶段，随着肾精肾气逐渐衰少，天癸亦随之衰减至竭绝，肾阴肾阳得不到濡养，阴阳失衡，进而导致脏腑功能失调。“心气之降，由于肾气之升；肾气之升，又因心气之降”。心火下降于肾使肾水不寒，肾阴上济于心使心火不亢。步入围绝经期之后，肾阴阳失衡，致水不济火，心肾不交，肾阴不足以制约偏亢的心火，从而出现失眠、烦躁、健忘等症状。

1.2 女子以肝为先天精血同源，肾精与肝血一荣俱荣、一损俱损。围绝经期之后肾精渐竭，肝血渐亏，不足以濡养全身经络脏腑，且“肝藏血，血舍魂”，肝血不足则魂不守舍。肝肾阴阳之间保持着动态平衡，七七之年肾阴不足，水不涵木，致肝失所养，肝阴亏虚。“大抵妇人，情多执勘，偏僻愤怒妒忌，多伤肝气”。七情不畅致肝气不舒，肝气郁结日久则化火热扰心神，长此以往，灼烁肝肾之阴，则会进一步加重肝肾阴虚[4]。虚火上扰心神，则失眠、焦虑等症日渐加重。

2 立足肝肾 探寻治法

围绝经期失眠症病机为本虚标实、虚实夹杂，患者临床表现多见入睡困难或多梦易醒、醒后难以复眠、心悸健忘、烘热汗多、烦躁易怒、头晕耳鸣，并伴有不同程度的月经紊乱、焦虑抑郁、两胁胀痛、口苦吞酸、小便短涩或频数、大便干结，舌红苔少，脉细数或细缓。肝肾阴虚为此病之本，肝郁化火为此病之标，“肝木之所以不柔，由乎肾水不充，水不涵木，则燥而化风生火”，故“滋水涵木”为此病的主要治则，治疗当以补肾疏肝，宁心安神。

3 治疗用药特点

3.1 以经方为基础辨证施治张仲景认为肝阴不足，失于柔和，疏泄不及而虚热内生，上扰神明，因此心烦不寐，提出“虚劳虚烦不得眠”的观点，又因“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”，创制了经方酸枣仁汤。方中重用酸枣仁以补肝、宁心安神，是中医临床最常用的治疗失眠的单味药，也是最早被列为药食同源的中药之一[5]。现代药理学研究发现酸枣仁汤能调节5-HT、GABA等神经递质的释放，有镇静催眠、抗抑郁的作用[6]。

六味地黄丸沿用千年，其滋养肝肾之效备受推崇，既能肝脾肾三阴并治，又能利湿降火，用于治疗围绝经期综合征历史悠久，“六味地黄丸，肾虚火动药也”，不仅针对此期女性肝肾阴虚的生理特点，还可用于治疗肾阴亏虚引起的相火妄动之证[7]。现代研究证实了其在增强免疫力、改善肾功能、改善血流动力学、抗疲劳、降血脂、降血压、降血糖、抗肿瘤方面均有一定疗效[8]。

“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”。其中“脏”即心脏，心静则神安；心不静则神不宁，发为脏躁。本着“肝若苦急，急食甘以缓之”“心病者，宜食麦”的原则，甘麦大枣汤虽只有甘草、小麦、大枣3味最常见的药物，组合起来却有养心安神、补脾和中、柔肝缓急的特点，被广泛运用于治疗围绝经期妇女情绪、精神异常等。

导师刘怀珍教授治疗本证的自拟经验方以酸枣仁汤合六味地黄丸加减化裁，常配伍龙骨、牡蛎、生地黄、女贞子、墨旱莲、柴胡、黄芩等药。除此之外，在遣方用药时常多方考量：若见虚火内扰较重、情绪急躁者，去川芎，加大白芍用量，增强敛阴平肝之效；若见动辄汗出、盗汗明显者，加浮小麦或糯稻根敛阴固表止汗；若见肾阴阳两虚者加淫羊藿温补肾阳；若肝郁较重，情绪不宁、善太息者，酌加枳壳、郁金，行气疏肝；若腰痛、关节痛者，加杜仲、续断补益肝肾、强筋骨；若见头痛、头晕者，加夏枯草清肝泄火；若见目干口干、烦渴多饮者，加麦冬滋阴清热生津。

3.2 用药特点

3.2.1 常用药对中药的最大特点是多成分、多味配伍组成的复方，其化学成分、生物活性、相互作用更加复杂。而药对通过合理的配伍，能够调和药物之间的偏性、制约毒性，是中医用药常用的配伍形式[9]。药对大多源自经方，有些也出自时方，均是辨证施治的明确体现，也是中医用药的特色优势所在。①煅龙骨-煅牡蛎。“龙骨能安魂，牡蛎能强魄”。龙骨、牡蛎均重镇安神、平肝潜阳，且二者味涩收敛、富含钙质，对围绝经期多汗、骨质疏松亦有一定疗效。牡蛎与龙骨相须为用时可增强镇静作用，常用于治疗阴虚阳亢、头晕目眩、失眠、心悸、健忘等[10]。刘教授在组方时常用量为20～30 g，因二药质重碍消化，体虚者不可久用，常在方中配伍一两味消食药或补气药，以增其力、防其弊。②首乌藤-合欢皮。首乌藤“治夜少安寐”，养心安神；合欢皮“主安五脏，利心志，令人欢乐无忧”。两药合用，解郁安神、疏肝养血之力增强，尤其适合于失眠合并焦虑抑郁的患者。常用剂量首乌藤15～20 g，合欢皮 9～12 g。③黄连-肉桂。黄连主要成分小檗碱在大量应用时有抑制中枢神经的作用，肉桂主要成分肉桂醛和肉桂酸有明显镇静催眠作用[11]。两药也是交泰丸的主药，一寒一热、一阴一阳，黄连清心火下交肾水，肉桂温肾元上济心火。刘教授常将两药用于虚火上浮引起的失眠焦虑，常用剂量黄连6～9 g，肉桂 3～5 g，交通心肾、清心除烦安眠。④柴胡-黄芩。此期肾气渐衰，天癸将竭，冲任亏虚，肾中阴阳失调、枢机不利，导致月经紊乱甚至闭止，机体的生理规律遭到破坏，易引发其他脏腑气血阴阳不和之证[12]。将二药用于此病的治疗中，取其调和阴阳、和解枢机的作用，对于失眠、口干口苦、烦躁、便干等症状都有较好的效果。常用剂量柴胡10～15 g，黄芩9～12 g。

3.2.2 联合中成药黄豆苷元[13]的分子结构与17β-雌二醇非常相似，与雌激素受体亲和力强，可产生类雌激素样作用，且植物激素不良作用小，成分较安全。有研究发现，使用黄豆苷元片治疗半年后骨密度上升，推测可能是黄豆苷元片的雌激素样作用抑制了破骨细胞的破骨活动，对预防及治疗围绝经期骨质疏松也有一定的作用[14]。刘教授常根据患者的性激素水平适当地加用黄豆苷元片，作为中药的辅助治疗，其降低FSH、LH，升高E2效果明显。贞芪扶正胶囊是免疫增强剂，被广泛应用于各种恶性肿瘤的治疗，相关研究观察到使用本药物治疗后CD3+、CD4+、CD8+、NK细胞水平较治疗前有明显升高[15]。其主要成分中黄芪、女贞子具有益气扶正、补肾的功效，根据辨证施治适用于中医之虚证，如气血不足、肝肾亏虚、脾胃虚弱等。围绝经期女性全身代谢功能下降，气血生成及运行缓慢，贞芪扶正胶囊虽不直接针对失眠这一症状，但能有效改善此期女性易头晕目眩、疲乏无力、纳差等症状。

3.2.3 心理疏导围绝经期女性大多同时肩负着女儿、妻子、母亲、社会职业等不同责任，若这些人际关系处理不当，则会诱发各种家庭与社会矛盾[16]。因家庭、生活、工作等多方面的压力而造成的生理不适和负面情绪，除了与激素水平的波动有关外，还与一系列社会因素密不可分，如受教育程度、个人精神状态、经济情况等。导师刘怀珍教授在接诊时都予以耐心的心理疏导，指导患者通过运动、休闲合理地释放压力，缓解紧张、焦虑、抑郁等心理症状，失眠则会随之得到改善。

4 验案举隅

聂某，女，48岁，已婚。2021年2月18日初诊。主诉：月经失调1年余，入睡困难2个月余。患者既往月经尚规律，5～7/28～32 d，量中等，近1年来月经周期或长或短，经期、经量较前明显减少，色暗，无血块，无痛经，末次月经：2021年1月6日，量少，3 d即净。患者近2个月来无明显诱因下出现入睡困难，且睡后易醒、醒后难复眠，夜间多梦，伴潮热汗出、心烦，偶有头晕耳鸣，纳可，小便频数，大便较干结，舌质红苔白，脉细。2021年1月10日于安徽中医药大学第一附属医院查性激素六项示：孕酮(P)1.36 nmol/L，促卵泡生成素(FSH)128.26 IU/L，促黄体生成素(LH)60.45 IU/L，雌二醇(E2)89.47 pmol/L，泌乳素(PRL)85.36 μIU/ml，睾酮(T)0.83 nmol/L。中医诊断：不寐，围绝经期综合征，证属肝肾阴虚证，治法拟滋肾疏肝，宁心安神。处方：生地黄12 g，熟地黄12 g，肉桂9 g，赤芍12 g，怀山药20 g，茯苓15 g，茯神15 g，炒山萸肉12 g，丹参25 g，浮小麦20 g，柴胡6 g，炒黄芩12 g，法半夏9 g，酸枣仁30 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，糯稻根15 g，炒当归12 g，益母草20 g，生白术30 g，枳实12 g，炙甘草8 g。中药颗粒剂，14剂，每日1剂，早晚分服。黄豆苷元片每日3次，每次3片。

2021年3月4日二诊：自诉服药后入睡较易，夜间清醒次数较前减少，但醒后仍不易复眠，夜梦减少，头晕耳鸣、心烦症状好转，仍有潮热汗出，大便2 d一次，舌质红苔白，脉细。患者症状较前好转，处方守前方，生白术减为15 g，加麦冬12 g，菟丝子15 g，黄芪12 g。中药颗粒剂，21剂，每日1剂，早晚分服。黄豆苷元片每日3次，每次2片。嘱服药期间若月经来潮，经期第2～5天可复查性激素六项。

3月25日三诊：面露喜色，诉近1个月来入睡时间在半小时内，出汗量较前减少，每晚睡眠时长可达6～8 h，夜梦较少，偶潮热、心烦，大便正常，舌质红苔白，脉弦细。末次月经3月8日，2021年3月10日查性激素六项示：P：1.29 nmol/L，FSH：94.47 IU/L，LH：49.06 IU/L，E2：101.23 pmol/L，PRL：89.40 μIU/ml，T：0.61 nmol/L。治疗原则同前，处方以二诊方去黄芩、益母草、枳实，加党参12 g，天花粉20 g。中药颗粒剂，21剂，每日1剂，早晚分服。黄豆苷元片每日2次，每次2片。服药后患者入睡时间在20 min内，夜间不易醒，潮热汗出、心烦症状较前明显改善，月经正常来潮。

按：患者正处于七七之年，出现失眠、月经失调、潮热汗出等症状，考虑围绝经期综合征，以围绝经期失眠症为主。此时肾气渐亏，天癸将竭，则月经失调；肾精不足，肾水空虚，不足以制约偏亢的心火，从而出现失眠烦躁；肾阴不足，水不涵木，肝失所养，则虚烦不安，加重失眠症状。辨证属肝肾阴虚，治疗以滋肾疏肝，宁心安神为主，用药时选择了大量镇静安神之品，如煅龙骨、煅牡蛎，配合药效较缓和的酸枣仁、茯苓、茯神，增强安神之力。生地黄、熟地黄滋补肝肾；山药、山萸肉平补肝肾；生白术可健脾益气、止汗；赤芍、丹参、当归、益母草活血调经；法半夏主降，能引阳入阴、交通阴阳；柴胡疏肝解郁，合黄芩调和阴阳、和解枢机；浮小麦、糯稻根固表止汗；枳实行气通便；少许肉桂温通经脉，引虚火下行；甘草调和诸药，与酸枣仁配伍还能酸甘化阴。二诊时减小白术用量，加用麦冬滋阴、菟丝子平补肝肾、黄芪补气。三诊性激素水平提示患者处于围绝经期水平，但较治疗前有明显改善，月经也正常来潮，去黄芩、益母草、枳实，加用党参增强补气之力、天花粉滋阴生津。在服用中药期间，刘教授都佐以黄豆苷元片作为补充激素治疗，有明显疗效。

5 小结

近年来生活水平的提高，人们的生活习惯、饮食、心态等的改变都是此病发生的重要因素。导师刘怀珍教授强调，围绝经期综合征具有普遍性、严重性和长期性的特点，治疗需要医患双方的共同努力。刘教授在治疗上以补肾疏肝、宁心安神为主，同时也需要患者调整生活方式、放松心态，配合治疗，另外在诊疗时充分配合情志疏导、药膳调养、指导运动疗法等，增强患者信心，全方位帮助围绝经期女性改善生活品质。